11/14/23, 4:57 PM Pengajuan Usul Survei

drg. Ariesty Devi

Surveior

 Surveior

Narahubung Kesiapan Survei Hasil Kesiapan Survei Kesepakatan Survei Elemen Penilaian Surveior Persentase Capaian Pengiriman Laporan Survei

Kode Fasyankes : 1011386

Nama Fasyankes DUMAI KOTA

Jenis Fasyankes Pusat Kesehatan Masyarakat

BAB 3 - Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan, Laboratorium Dan Kefarmasian

Cari

SKOR Persentase
Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior

Pasien diprioritaskan
atas dasar
kegawatdaruratan
Sudah ada SK tentang pelayanan klinis,
sebagai tahap triase
SK tentang triase, SK Panduan Tata
11 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a sesuai dengan 10 10 100
laksana Triase, SOP triase, SOP
kebijakan, pedoman
Penanganan gawat darurat
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W, S).

Pasien gawat darurat

yang perlu dirujuk ke
FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih
dahulu sesuai
Sudah ada SK dan SOP pelayanan
dengan kemampuan
rujukan, Pelaksanaan rujukan sudah
12 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b Puskesmas dan 10 10 100
dilaksanakan sesuai SOP, sudah ada bukti
dipastikan dapat
komunikasi dengan RS rujukan , SBAR,
diterima di FKRTL
b i l j k d
sesuai dengan
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).

103.74.143.45/sinaf/surveior/epsurveior/1165 1/3
11/14/23, 4:57 PM Pengajuan Usul Survei

SKOR Persentase
Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior

Pelayanan anestesi
lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan Sudah ada SK dan SOP pelayanan anatesi
yang kompeten
13 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a 10 10 100
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur (R, D, O,
W).

Jenis, dosis, dan

teknik anestesi lokal
dan pemantauan
Pelayanan anastesi sudah dilaksanakan Catat hasil pelayanan anastesi dalam rekam
status fisiologi pasien
sesuai SOP tetapi tidak semua tercatat di medis secara tertib, Lengkapi bukti monitoring
14 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b selama pemberian 5 10 50
rekam medik, Sudah dilakukan monitoring kepatuhan petugas
anestesi lokal oleh
dan evaluasi tapi belum dapat
petugas dicatat
j kk d k i i
dalam rekam medis
pasien (D).

Rencana asuhan gizi

disusun berdasar
kajian kebutuhan gizi Sudah ada SOP Konseling gizi dan Kajian
pada pasien sesuai Kepatuhan Pasien, Sudah ada bukti hasil
15 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a 10 10 100
dengan kondisi konseling gizi kepada pasien dan hasil
kesehatan dan kajian kebutuhan gizi pada pasien
kebutuhan pasien (R,
D, W).

Makanan disiapkan
dan disimpan dengan
Sudah ada SOP Penyiapan dan Buat jadwal monitoring penyimpanan kepada
cara yang baku untuk
Penyimpanan makanan, Form Penyiapan pihak penyedia, Agar format penyiapan dan
16 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b mengurangi risiko 5 10 50
dan Penyimpanan makanan sudah ada penyimpanan makanan didokumentasikan di
kontaminasi dan
namun belum dapat dibuktikan karena puskesmas
pembusukan (R, D, O,
d di M k di i
W).

Distribusi dan
pemberian makanan
dilakukan sesuai Sudah ada SOP Distribusi makanan dan
dengan jadwal dan pemberian makanan
17 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c 10 10 100
pemesanan, serta Ada Bukti dilakukan identifikasi makanan
hasilnya sebelum diberikan ke pasien, Ada bukti
didokumentasikan (R, F di ib i k Ad J d l
D, O, W)

103.74.143.45/sinaf/surveior/epsurveior/1165 2/3
11/14/23, 4:57 PM Pengajuan Usul Survei

SKOR Persentase
Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior

Pasien dan/atau
keluarga pasien
diberi edukasi
tentang pembatasan
Ada Bukti dilakukan edukasi gizi kepada Edukasi gizi masih belum terlaksana
diet pasien dan
pasien dan/ atau keluarga yang menyediakan seluruhnya dan terekam jelas dalam rekam
18 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d keamanan/kebersihan 5 10 50
makanan bagi pasien medis
makanan bila
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).

Proses kolaboratif
digunakan untuk Sudah dilakukan dan ada bukti
merencanakan, pelaksanaan kolaboratif dalam
19 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e 10 10 100
memberikan, dan merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan memantau pelayanan gizi, Sudah ada
gizi (D, W). b k i CTTP d l k di

Respons pasien
Respons pasien pelayanan Gizi sudah
pelayanan Gizi
dipantau dan dicatat dalam rekam medis
20 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f dipantau dan dicatat 10 10 100
dalam rekam
medisnya (D).

Showing 11 to 20 of 42 entries Previous 1 2 3 4 5 Next

Submit
2022 © Kemenkes

103.74.143.45/sinaf/surveior/epsurveior/1165 3/3