11/14/23, 4:56 PM Pengajuan Usul Survei

drg. Ariesty Devi

Surveior

 Surveior

Narahubung Kesiapan Survei Hasil Kesiapan Survei Kesepakatan Survei Elemen Penilaian Surveior Persentase Capaian Pengiriman Laporan Survei

Kode Fasyankes : 1011386

Nama Fasyankes DUMAI KOTA

Jenis Fasyankes Pusat Kesehatan Masyarakat

BAB 3 - Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan, Laboratorium Dan Kefarmasian

Cari

SKOR Persentase
Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior

Tersedia kebijakan dan

prosedur yang
mengatur identifikasi Sudah terdapat SK Kepala Puskesmas
dan pemenuhan tentang Kebijakan Identifikasi dan
1 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a 10 10 100
kebutuhan pasien pemenuhan kebutuhan pasien dengan
dengan risiko, kendala, risiko, kendala dan kebutuhan khusus,
dan kebutuhan khusus S d h d SOP Id ifik i d
(R).

Pendaftaran dilakukan
sesuai dengan
kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan,
Sudah tersedia bukti telusur tentang Lengkapi tersedia bukti telusur tentang
dan prosedur yang
Pelayanan Klinis mulai dari pendaftaran pelayanan klinis mulai pendaftaran
2 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b ditetapkan dengan 5 10 50
sampai dengan pemulangan dan rujukan,
menginformasikan hak
sudah tersedia SK tentang kewajiban
dan kewajiban serta
i f ik h k d k jib
memperhatikan
keselamatan pasien (R,
O, W, S).

103.74.143.45/sinaf/surveior/epsurveior/1165 1/4
11/14/23, 4:56 PM Pengajuan Usul Survei

SKOR Persentase
Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior

Puskesmas
menyediakan informasi
yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif,
Puskesmas telah menyediakan informasi Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi
jenis pelayanan,
yang jelas, mudah dipahami dan mudah kepatuhan petugas terkait kejelasan akses
3 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c proses dan alur 5 10 50
diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
pendaftaran, proses
proses dan alur pendaftaran, rujukan
dan alur pelayanan,
b i f i b d
rujukan, dan
ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum
diminta saat pertama general conset sebelom pasien masuk rawat pertahankan mengisi general conset untuk
kali pasien masuk jalan sudah diisi di RM setiap pasien rawat jalan
4 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d 10 10 100
rawat jalan dan setiap
kali masuk rawat inap
(D, W).

Dilakukan skrining dan

pengkajian awal
secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten
untuk mengidentifikasi telah adaSK pelayanan klinis tentang laksanakan pengisian pasien rawat jalan
kebutuhan pelayanan pengkajian, rencana asuhan, pemberian terisi dengan lengkap dan jelas
5 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a 5 10 50
sesuai dengan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
panduan praktik klinis, ada SOP pengkajian awal klinis
termasuk penangan ( i ) li i k ji di
nyeri dan dicatat
dalam rekam medis (R,
D, O, W).

6 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b Dalam keadaan 10 10 100 sudah SK pelimpahan wewenang dan dilaksanakan dan dipertahankan
tertentu jika tidak SOP pelimpahan wewenang.ada wewenangnya
tersedia tenaga medis, kualifikasi petugas yang dilimpahkan
dapat dilakukan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
pelimpahan S K K l P k d
wewenang tertulis
kepada perawat
dan/atau bidan yang
telah mengikuti
pelatihan, untuk
melakukan kajian awal
medis dan pemberian

103.74.143.45/sinaf/surveior/epsurveior/1165 2/4
11/14/23, 4:56 PM Pengajuan Usul Survei

SKOR Persentase
Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior

asuhan medis sesuai

dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan (R, D).

Rencana asuhan
dibuat berdasarkan
hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan ada Bukti dilakukan asuhan pasien diharapkan ditulis secara lengkap oleh
dipantau, serta direvisi sesuai rencana, PPK, dan SOP.(S-O-A-P petugas jelas dan tergambar jelas dalam
7 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c 5 10 50
berdasarkan hasil dan. Tdk ada pengulangan yang tidak rekam medis
kajian lanjut sesuai perlu tercatat dirm
dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,
W).

Dilakukan asuhan
pasien, termasuk jika
diperlukan asuhan
secara kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan kolaboratif sudah ada ditulis di rm
asuhan dan panduan
8 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d 10 10 100
praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis
agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan
telah ada Bukti dilakukan pemberian diharapkan selalu dimonitoring pelaksaanya
evaluasi serta tindak
penyuluhan/pendidikan kesehatan
9 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e lanjut bagi pasien dan 10 10 100
kepada pasien/keluarga, Evaluasi
keluarga dengan
pemahaman pasien dan keluarga serta
metode yang dapat
Ti d kl j i h il l i
dipahami oleh pasien
dan keluarga (D, O).

10 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f Pasien atau keluarga 10 10 100 sudah ada form inform consent tindakan dilaksanakan dan ditulis secara lengkap
pasien memperoleh
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan

103.74.143.45/sinaf/surveior/epsurveior/1165 3/4
11/14/23, 4:56 PM Pengajuan Usul Survei

SKOR Persentase
Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior

persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D).

Showing 1 to 10 of 42 entries Previous 1 2 3 4 5 Next

Submit
2022 © Kemenkes

103.74.143.45/sinaf/surveior/epsurveior/1165 4/4