YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN NURUL HUDA

MADRASAH ALIYAH
MA SUNAN AMPEL
KETAH – SUBOH – SITUBONDO
NPSN : 69894864
TERAKREDITASI
Jl. Samudera No. 05 Ketah Suboh Situbondo 68354

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 11/005/MA.SA.SPPD/II/2023

1. Ketua PPDB Yang memberi tugas : Joni Andrianto, S.Pd

2. Nama Pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS
:
b. Jabatan
: Guru/GTY
c. Gaji Pokok
: -
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan
: -
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan sosialisasi PPDB MA
Sunan Ampel ketah -Suboh Tahun
pelajaran 2023/2024

5. Alat/Angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat berjalan : MA Sunan Ampel

b. Tempat Tujuan :

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :

8. Nama Pengikut Pangkat Jabatan

1. - Guru
Guru
Guru

9. Pembebanan anggaran : a. Instansi : MA Sunan Ampel

b. Mata Anggaran : BOS Tahun Anggaran 2023

10. Keterangan lain-lain :

Mengetahui
Kepala MA Sunan Ampel

NURUL QOMARIYAH, S.Pd.I

 Berangkat dari : MA Sunan Ampel
(Tempat / Kedudukan) : Ketah - Suboh
Ke :
Alamat :
Pada tanggal :

Pemberi Tugas
Ketua PPDB

(Joni Andrianto, S.Pd)

I Tiba di : Pulang dari

Pada : MA Sunan Ampel
tanggal : Ke
:
Pada tanggal

Instansi /Lembaga yang di

tuju
Penanggung jawab kegiatan

(………………………………)

II. Tiba kembali : MA Sunan Ampel Telah diperiksa, dengan keterangan

di bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintah dan semata-mata
untuk kepetingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Ketua PPDB

(Joni Andrianto, S.Pd)

III. CATATAN LAIN-LAIN :

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan,
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan
Pemerintah No. .............................................. Tgl. ...................................................