KOP KLUB

Sekretariat:
Telp: E-mail:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________

Tempat, tanggal lahir : __________________________________

Asal Klub : __________________________________

Alamat : __________________________________

__________________________________

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya merupakan anggota/atlet dari Klub
Bola Basket ______________ yang berada di bawah naungan PERBASI Gunungkidul.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia untuk
ditindaklanjuti apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, Gunungkidul, __________________

Ketua Klub ______________ Yang membuat pernyataan,

Cap Klub

________________________ __________________________