ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN SINDROMA GERIATRI:

INFECTION DAN IMUNNODEFICIENSY

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Fasilitator : Rista Fauziningtyas, S.Kep., Ns., M.Kep. Ph.D

Disusun oleh:
Kelompok 3 Kelas AJ1 B26
1. Phila Ady Chandra (132235001)
2. Riska Anindya Novianti (132235060)
3. Desiana Alita Ria (132235074)
4. Maria Carmelinda O.A Effi (132235077)
5. Muhammad Irfan Pratama (132235082)
6. Anggreni Ribka Kamuri (132235088)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA
2023/2024
 KATA PENGANTAR
Pertama-tama kami mengucapkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang
Maha Esa, atas berkat dan rahmat-NYA makalah ini dapat dibuat dan
disampaikan tepat pada waktunya.
Adapun penulisan ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas
Keperawatan Komplementer tentang ”Asuhan Keperawatan Lansia Dengan
Sindroma Geriatri; Infection dan Imunnodeficiensy”. Kami juga mengucapkan
terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan
makalah ini. Kami juga berharap dengan adanya makalah ini dapat menjadi salah
satu sumber literature atau sumber informasi pengetahuan bagi pembaca.
Dalam menyusun makalah ini, kami mengumpulkan bantuan dari berbagai
sumber di antaranya buku dan jurnal dari layanan internet. Oleh karena itu, kami
menyadari bahwa dalam menyusun makalah ini masih jauh dari kata sempurna.
Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun
guna menyempurnakan makalah ini.

Surabaya, 02 November 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL..............................................................................................i
KATA PENGANTAR..........................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................2
1.3 Tujuan............................................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum.....................................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus....................................................................................3
1.4 Manfaat..........................................................................................................3
1.4.1 Manfaat Teoritis...................................................................................3
1.4.2 Manfaat Praktis....................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................4
2.1 Konsep Dasar Infeksi (Infection)...................................................................4
2.1.1 Definisi................................................................................................4
2.1.2 Etiologi................................................................................................4
2.1.3 Manifestasi Klinis Infeksi Pada Lansia...............................................4
2.1.4 Pencegahan Infeksi Pada Lansia..........................................................5
2.1.5 Penatalaksanaan Infeksi Pada Lansia..................................................5
2.1.6 WOC Infeksi Dan Imunne Deficiensy.................................................6
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis (Infeksi Pada Lansia).......................6
2.2.1 Pengkajian.............................................................................................6
2.2.2 Diagnosa Keperawatan.........................................................................8
2.2.3 Intervensi Keperawatan........................................................................8
2.3 Konsep Dasar Penurunan Sistem Kekebalan Tubuh (Imunno Deficiensy). . .9
2.3.1 Definisi.................................................................................................9
2.3.2 Klasifikasi...........................................................................................10
2.3.2 Etiologi...............................................................................................10
2.3.3 Tanda dan Gejala................................................................................11
2.3.4 Penatalaksanaan Imundefisiensi Pada Lansia.....................................11
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis (Imuune Deficiensy Pada Lansia) .13

iii
 2.4.1 Pengkajian...........................................................................................13
2.4.2 Diagnosa Keperawatan.......................................................................15
2.4.3 Intervensi Keperawatan......................................................................15
BAB 3 TINJAUAN KASUS...............................................................................17
3.1 Pengkajian....................................................................................................17
3.2 Analisa Data................................................................................................38
3.3 Skoring Prioritas Masalah...........................................................................40
3.4 Diagnosa Keperawatan...............................................................................43
3.5 Intervensi Keperawatan...............................................................................43
3.6 Implementasi Keperawatan.........................................................................46
3.7 Evaluasi Keperawatan.................................................................................50
BAB 4 PENUTUP.................................................................................................5
4.1 Kesimpulan..................................................................................................54
4.2 Saran............................................................................................................54
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................55

iv
1.1 Latar Belakang BAB 1
PENDAHULUAN

Infeksi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortilitas pada lansia.

Beberapa studi penelitian menunjukkan angka prevalensi infeksi pada usia lanjut
bervairasi antara 1,6 % sampai 32,7%. Infeksi yang sering diderita pada lanjut
usia diantaranya pneumonia, dimana angka insidennya terus meningkat setiap
tahun dan angka kematian kasus ini cukup tinggi mencapai 30% dan 3 kali lipat
lebih tinggi dibanding usia muda. Usia pasien secara signifikan mempengaruhi
jenis infeksi dan etiologi mikroba terkait pada mereka yang berusia lebih dari 65
tahun. Dalam analisis data sekunder dari studi prevalensi titik observasional
internasional (EPIC II) mengungkapkan bahwa dari pasien yang terinfeksi
berjumlah 51,4% dari seluruh kelompok, hampir setengahnya berusia (48,7%) 65
tahun ke atas. Usia >85 tahun merupakan memiliki lebih sedikit infeksi aliran
darah dan sistem saraf pusat, namun lebih bnayak infeksi intra abdominal
dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. Angka kematian akibat infeksi
pada lansia 3-10 kali lebih tinggi dibanding usia dewasa muda, kematian bisa
terjadi pada infeksi yang ringan sekalipun (Rahayu dan Bahar, 2014).
Lansia yang mengalami permasalahan ini seringkali dikaitkan dengan
keluhan sindrom kegawatan geriatri yang memberi dampak pada kesehatan
lansia. Sindrom geriatri memiliki sifat multi faktor dengan latar belakang yang
berbeda sesuai dengan permasalahan klinis, psikologi, sosial serta kerentanan
lainnya. Permasalahan sindrom geriatri bersifat multiple dan merupakan
kombinasi penurunan fungsi secara fisiologis serta patologis (Setiati, 2013).
Infeksi sangat erat kaitannya dengan status imun. Sistem imun menurun
pada lansia. Hubungan antara menurunnya sistem imun lansia dengan
meningkatnya angka infeksi , kanker dan penyakit autoimun belum dimengerti
secara jelas. Hal tersebut disebabkan oleh banyak faktor yang ikut berperan
seperti seperti faktor lingkungan, genetika, nutrisi dan penyakit yang berhubungan
dengan usia tua. Infeksi yang sering dijumpai adalah infeksi saluran kemih,
pneumonia, sepsis, dan meningitis. Defesiensi imun pada lansia sering disebut
imunosenesens yaitu efek kumulatif penuaan sistem imun pada fungsi imun,
1
sehingga mempengaruhi sel-sel

2
dan jalur molekular pada semua level respons imun mengakibatkan gangguan
respons imun adaptif dan alamiah yang akut. Secara umum pada lansia, sistem
imun berbasis sel (cell-mediated immunity) lebih menunjukkan penurunan di
bandingkan dengan imunitas humoral. Kapasitas sel limfosit T pada darah perifer
untuk bermultiplikasi setelah ada rangsangan pada lansia lebih rendah
dibandingkan kelompok usia muda. Pada lansia sehat penurunan hanya sekitar 10-
15% dari jumlah limfosit normal. Penuaan juga ditandai dengan penurunan sel
Th1 subset (CD4). Jumlah CD4 ini semakin rendah bila terjadi infeksi pada
lansia.
Makalah ini bertujuan untuk menjelaskan aspek-aspek penting yang
berkaitan dengan asuhan keperawatan pada lansia yang mengalami masalah
infeksi dan berkurangnya daya tahan tubuh. Kami akan menjelaskan dampak fisik
dan psikologis dari kondisi ini, strategi untuk mencegah atau mengatasi masalah
ini, serta peran perawat dalam memberikan perawatan yang sesuai dan berdaya
guna. Dengan pemahaman yang lebih mendalam tentang tantangan yang dihadapi
lansia dalam hal infeksi dan berkurangnya daya tahan tubuh, diharapkan perawat
dan tenaga kesehatan lainnya dapat memberikan perawatan yang lebih baik dan
meningkatkan kualitas hidup lansia yang semakin meningkat dalam masyarakat
kita.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas, maka
dapat diambil rumusan masalah sebagai berikut:
a. Bagaimana konsep infeksi pada lansia? Rista
2023-11-16 12:44:42
b. Bagaimana konsep penurunan sistem kekebalan tubuh pada lansia?
--------------------------------------------
Tambahkan istilah lain imunno defisiensi
c. Bagaimana asuhan keperawatan gerontik dengan kasus infeksi?
di dalam kurung
d. Bagaimana asuhan keperawatan gerontik dengan kasus penurunan
kekebalan tubuh?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui asuhan keperawatan
lansia dengan sindroma geriatri: Infection dan Immonodeficiency.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mengetahui konsep infeksi pada lansia

3
 b. Mengetahui konsep penurunan sistem kekebalan tubuh pada lansia
c. Mengetahui asuhan keperawatan gerontik dengan kasus infeksi
d. Mengetahui asuhan keperawatan gerontik dengan kasus penurunan
kekebalan tubuh
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Hasil penulisan makalah ini diharapkan memberikan sumbangsih untuk
meningkatkan pengetahuan dalam memberikan asuhan keperawatan lansia
dengan sindroma geriatri: infection dan immunodeficiency.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Bagi peneliti
Makalah ini diharapkan memberikan konstribusi dalam peningkatan kualitas
pelayanan asuhan keperawatan lansia dengan sindroma geriatri: infection dan
immunodeficiency.
2. Bagi perkembangan ilmu keperawatan
Makalah ini diharapkan memberikan konstribusi dalam peningkatan ilmu
pengetahuan dalam bidang keperawatan khususnya asuhan keperawatan
lansia dengan sindroma geriatri: infection dan immunodeficiency.
3. Bagi klien dan keluarga
Makalah ini diharapkan memberikan konstribusi dalam peningkatan status
kesehatan melalui upaya promotif dan preventif pada lansia dengan sindroma
geriatri; infection dan immunodeficiency.

4
 BAB 2
TINJAUAN
PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Infeksi (Infection)
2.1.1 Definisi
Infeksi pada usia lanjut merupakan penyebab kesakitan dan kematian
no.2 setelah penyakit kardiovaskular di dunia. Hal ini terjadi akibat beberapa hal
antara lain: adanya penyakit komorbid kronik yang cukup banyak, menurunnya
daya tahan/imunitas terhadap infeksi, menurunnya daya komunikasi usia
sehingga sulit/jarang mengeluh, sulitnya mengenal tanda infeksi secara dini.
Keluhan dan gejala infeksi semakin tidak khas antara lain berupa
konfusi/delirium sampai koma, adanya penurunan nafsu makan tiba-tiba, badan
menjadi lemas, dan adanya perubahan tingkah laku sering terjadi pada pasien
lansia (Kane et al., 2008).
2.1.2 Etiologi

Proses infeksi pada usia lanjut sering terjadi akibat beberapa hal antara lain:
a. Adanya penyakit penyakit yang cukup banyak
b. Menurunnya daya tahan/imunitas terhadap infeksi
c. Menurunnya daya komunikasi sehingga sulit/jarang mengeluh
d. Sulitnya mengenal tanda infeksi secara dini
Ciri utama pada semua penyakit infeksi biasanya ditandai dengan
peningkatan temperatur badan, sering dijumpai pada usia lanjut (Dini, A.A.,
2013).
2.1.3 Manifestasi Klinis Infeksi Pada Lansia
Seperti juga berbagai penyakit pada usia lanjut yang lain, manifestasi
infeksi pada usia lanjut sering tidak khas, beberapa hal perlu diperhatikan seperti
berikut ini : Demam, Seringkali tidak mencolok. Glickman dan Hilbert (1982),
seperti dikutip oleh Yoshikawa, mendapatkan bahwa banyak penderita lansia
yang jelas menderita infeksi tidak menunjukkan gejala demam. Walaupun
demikian untuk diagnosis infeksi tanda adanya demam masih penting, sehingga
Yoshikawa tetap menganjurkan batasan sebagai berikut :
1. Terdapat peningkatan suhu menetap > 2°F
2. Terdapat peningkatan suhu oral > 37,2°C atau rektal > 37,5°C
5
3. Gejala tidak khas

6
4. Gejala nyeri yang khas pada apendisitis akut, kolesistitis akut meningitis,
dll sering tidak dijumpai. Batuk pada pneumonia sering tidak dikeluhkan,
mungkin oleh penderita dianggap batuk “biasa” (Fox, 1988; Hadi
Martono1992, 1993).
5. Gejala akibat penyakit penyerta (ko-morbid) Sering menutupi, mengacaukan
ahkan menghilangkan gejala khas akibat penyakit utamanya (Hadi
Martono,1993;Yoshikawa,1986;Smith,1980).
2.1.4 Pencegahan Infeksi Pada Lansia
Penyakit infeksi yang dialami oleh lansia dapat dicegah atau diturunkan
melalui upaya perbaikan gizi karena sistem imun akan meningkat. Jika fungsi
imun lansia dapat ditingkatkan, maka kualitas hidup individu meningkat
(Fatmah, 2006).
Menurut Dini, A.A (2013), Infeksi pada lansia dapat dicegah dengan cara:
1. Memeriksakan kesehatan secara berkala
2. Peningkatan intake nutrisi pada lansia (diit Tinggi Kalori Tinggi Protein)
3. Perawatan diri yang baik ( mandi 2 x sehari, cuci tangan, ganti pakaian
apabila basah)
4. Aktifitas fisik yang teratur seperti jalan kaki, jogging, senam, yoga
5. Pemberian antibiotic
2.1.5 Penatalaksanaan Infeksi Pada Lansia
Pengobatan infeksi pada lansia juga merupakan masalah karena
meningkatkan bahaya toksisitas obat antimikroba pada lansia. Terapi antibiotik
tergantung pada kuman patogen yang didapati. Pasien harus dibantu dalam
mengembangkan kesadaran terhadap isyarat - isyarat lingkungan dan bagaimana
isyarat-isyarat tersebut dapat membantu kekurangan informasi dengarnya. Perlu
diperagakan bagaimana struktur bahasa menimbulkan hambatan-hambatan
tertentu pada pembicara. Petunjuk lingkungan, ekspresi wajah, gerakan tubuh
dan sikap alami cenderung melengkapi pesan yang diucapkan. Bila informasi
dengar yang diperlukan untuk memahami masih belum mencukupi, maka
petunjuk- petunjuk lingkungan dapat mengisi kekurangan ini. Seluruh aspek
rehabilitasi pendengaran harus membantu pasien untuk dapat berinteraksi lebih
efektif dengan lingkungannya (Dini, A.A., 2013).

7
 Rista
WOC INFEKSI DAN
Usia lanjut,syndrom geriatri,penyakit kronis 2023-11-16 12:52:36
IMMUNODEFISIENSI
--------------------------------------------
Untuk yang pataofisiologi dari infeksi
Gangguan mekanisme pertahanan tubuh silahkan baca dari artikel di link ini
https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jgs.14731

System imunitas menurun (imunodefisiensi)

Imunodefisiensi primer,(bawaan lahir/kelainan Imunodefisiensi sekunder,(danya Riwayat

sistem limfosit dan hemoglobin penyakit atau konsumsi obat-obatan

Kadar limfosit darah

Tubuh terinfeksi virus,bakteri,jamur dan parasiit

Multiple syndrome TBC Pneumonia kandidiasis Multiple myeloma Hepatitis virus

Immunoglobin sebagai respon

pertahanan tubuh

Proses peradangan MK: Hipertermi

pernafasan Integumen Tulang Pencernaan Perkemihan

MK : MK: MK: MK: MK:

Bersihan jalan Gangguan Nyeri akut/kronis Defisit nutrisi Nyeri akut/kronis
nafas tidak efektif integritas kulit Gangguan Gangguan eliminasi
pola nafas tidak Gangguan citra mobilitas fisik urine
efektif tubuh keletihan Inkontinensia urine

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis (Infeksi Pada Lansia)

2.2.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, agama,status perkawinan,
pendidikan,pekerjaan,suku bangsa, alamat,diagnose medis. Kasus infeksi
pada lansia bisa terjadi baik laki-laki maupun perempuan. Pekerjaan

8
 tertentu yang bisa menyebabkan terpapar langsung oleh bahan-bahan
patogen juga berpengaruh terhadap kejadian infeksi.
2. Keluhan Utama
Biasanya klien memiliki keluhan utama berupa infeksi (kemerahan,
produksi secret berlebih) nyeri, dan hipertermi.
3. Riwayat Penyakit sekarang
Biasanya klien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan karena terdapat
tanda gejala di keluhan utama.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit yang berhubungan dengan infeksi ( isk,types,diare dll)
yang berulang, penyakit kronis yang di derita.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya kasus infeksi tidak berhubungan dengan faktor genetik atau
keturunan.
6. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (breathing). Riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea,
pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal. Sputum
berwana merah muda, berkarat atau purulen. Perkusi : pekak di atas
area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural. Bunyi nafas : menurun
atau tidak ada di atas area yang terlibat atau nafas bronchial.
b. B2 (blood). Dapat dilihat melalui hasil pemeriksaan darah (peningkatan
wbc, LED). Riwayat gagal jantung kronis, takikardia, penampilan
terlihat pucat
c. B3 (brain). Kesadaran. Biasanya compos mentis, sakit kepala , nyeri
dada meningkat dan batuk myalgia.
d. B4 (bladder). Inspeksi: periksa warna, bau, banyaknya urin,urin
biasanya bau mnyengat karena adanya aktifitas
mickroorganisme(bakteri).dalam kandung kemih serta di
sertaikeluarnya darah apabila ada lesi pada bladder,nyeri saat
berkemih,rasa seperti terbakar di uretra luar manandakan disuria akibat
infeksi.apakah ada terpasang kateter. Palpitasi : rasa nyeri di dapat pada
daerah supra pubik/ pelvis

9
 e. B5 (bowel). Apakah ada peningkatan atau penurunan bising
usus,adanya nyeri tekan abdomen, pembesaran hati atau ginjal.
Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat DM, distensi abdomen,
hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan
malnutrisi
f. B6 (bone). Pemeriksaan kekuatan otot dan membandingkannya dengan
ekstremitas yang lain, adakah nyeri pada persendian. Kelemahan,
kelelahan, insomnia, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
7. Sistem integument: apakah ada lesi atau luka, perubahan warna kulit.
8. Riwayat gangguan sistem imun, demam. Berkeringat, menggigil
berulang, gemetar, kemerahan mungkin pada kasus rubella/varisela.
9. Riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
b. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
c. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
d. Hipertermi (D.0130)
e. Risiko infeksi (D.0142)
f. Nyeri akut (D.0077)
g. Defisit nutrisi (D.0019)
2.2.3 Intervensi Keperawatan
No. Dx keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana intervensi
1. Bersihan jalan Bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas
nafas tidak (L.01001) (I.01011)
efektif (D.0001)

2. Gangguan Pertukaran gas (L.01003) Pemantauan respirasi

pertukaran gas (I.01014)
(D.0003)

3. Hipertermi Termoregulasi (L.14134) Manajemen

(D.0130) hiperetermis
(I.15506)

10
 4. Risiko infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
(D.0142) (L.14137) (I.14539)

5. Pola nafas tidak Bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas

efektif (D.0005) (L.01001) (I.01011)

6. Nyeri akut Kontrol nyeri (L.08063) Manajemen nyeri

(D.0077) (I.08238)

7. Defisit nutrisi Status nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi

(D.0019) (I.03119)

2.3 Konsep Dasar Penurunan Sistem Kekebalan Tubuh (Immune Deficiency)

Rista
2.3.1 Definisi 2023-11-16 13:02:21
--------------------------------------------
Imunodefisiensi adalah keadaan dimana terjadi penurunan atau ketiadaan
Tambahkan woc tentang imuno defisiensi.
Pelajari yang
respon imun normal. Keadaan ini dapat terjadi secara primer, artikel di link ini, sebagi bahan
pada
membuat WOC.
umumnya disebabkan oleh kelainan genetic yang diturunkan, serta secara
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3582124/

sekunder akibat penyakit utama lain seperti infeksi, pengobatan kemoterapi,

2. https://www.scielo.br/j/aabc/a/n4DBWStTCpyTd6hNPjHRwSz/?lang=en
sitostatika, obat- obatan imunosupresan (menekan system kekebalan tubuh) atau
pada usia lanjut dan malnutrisi (kekurangan gizi).Sistem imunitas tubuh
memiliki fungsi yaitu membantu perbaikan DNA manusia; mencegah infeksi
yang disebabkan oleh jamur, bakteri, virus, dan organisme lain; serta
menghasilkan antibodi (sejenis protein yang disebut imunoglobulin) untuk
memerangi serangan bakteri dan virus asing ke dalam tubuh.Tugas sistem imun
adalah mencari dan merusak invader (penyerbu) yang membahayakan tubuh
manusia. Rista
2023-11-16 12:54:33
Fungsi sistem imunitas tubuh menurun sesuai umur. Kemampuan
--------------------------------------------
Darirespons
paragraphimun
ini ke bawah ini asuk
imunitas tubuh melawan infeksi menurun termasuk kecepatan
patofisiologi
dengan peningkatan usia. Hal ini bukan berarti manusia lebih sering terserang
penyakit, tetapi saat menginjak usia tua maka resiko kesakitan meningkat seperti
penyakit infeksi, kanker, kelainan autoimun, atau penyakit kronik. Hal ini
disebabkan oleh perjalanan alamiah penyakit yang berkembang secara lambat
dan gejala-gejalanya tidak terlihat sampai beberapa tahun kemudian.

11
Selain itu, produksi

12
 imunoglobulin yang dihasilkan oleh tubuh orang tua juga berkurang jumlahnya
sehingga vaksinasi yang diberikan pada kelompok lansia kurang efektif melawan
penyakit. Masalah lain yang muncul adalah tubuh orang tua kehilangan
kemampuan untuk membedakan benda asing yang masuk ke dalam tubuh atau
memang benda itu bagian dari dalam tubuhnya sendiri (Fatmah, 2006).
Pada lansia terjadi penurunan sensitivitas pada sistem imun. Hal tersebut
terjadi karena adanya penurunan kemampuan kelenjar-kelenjar imun seperti
kelenjar timus, kelenjar limfe dan kelenjar limpa. Pada kelenjar timus terjadi
penurunan ukuran organ seiring dengan bertambahnya usia seseorang, sehingga
kemampuan dalam mendiferensiasikan sel limfosit T menurun (Fatmah, 2010).
Daya tahan tubuh yang menurun pada lansia merupakan fungsi tubuh yang
terganggu dengan bertambahnya umur seseorang. walaupun tidak selamanya hal
ini disebabkan oleh proses menua, tapi dapat pula karena berbagai keadaan seperti
penyakit menahun maupun penyakit akut yang dapat menyebabkan penurunan
daya tahan tubuh seseorang. Demikian juga penggunaaan berbagai obat, gizi yang
kurang, penurunan fungsi organ tubuh dan lain-lain (Dini, A.A., 2013).
2.3.2 Klasifikasi
Immunodefisiensi terbagi menjadi dua, yaitu immunodefisiensi primer
yang hampir selalu ditemukan faktor genetic. Sementara immunodefisiensi
sekunder bisa muncul sebagai komplikasi penyakit seperti infeksi, kanker, atau
efek samping penggunaan obat-obatan dan terapi.
a. Immunodefisiensi Primer
Para peneliti telah mengidentifikasi lebih dari 150 jenis immunodefisiensi
primer. Immunodefisiensi dapat mempengaruhi limfosit B, limfosit T, atau
fagosit.
b. Immunodefisiensi Sekunder
Penyakit ini berkembang umumnya setelah seseorang mengalami penyakit.
Penyebab yang lain termasuk akibat luka, kurang gizi atau masalah medis
lain. Sejumlah obat- obatan juga menyebabkan gangguan pada fungsi
2.3.3 Etiologi
Beberapa penyebab dari defisiensi imun yaitu :
1. Penyakit keturunan dan kelainan metabolism

13
2. Bahan kimia dan pengobatan yang menekan system kekebalan
3. Infeksi
4. Penyakit darah dan kanker
5. Pembedahan dan trauma
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan defisiensi imun pada lansia,
Yaitu:
1. Keterbatasan fisologik & kemampuan menghadapi stress
2. Gangguan mekanisme pertahanan tubuh
3. Adanya penyakit kronik
4. Meningkatnya paparan patogen nosocomial
5. Keterlambatan Diagnosis dan tindakan
6. Meningkatnya frekuensi komplikasi tindakan diagnosis dan tindakan
7. Lambat memberi respon thd kemoterapi
8. Meningkatnya Efek samping thd kemoterapi
9. Serta lain lain (nutrisi, psikologis, sosial, ekonomi, spiritual)
2.3.4 Tanda dan Gejala
Gejala klinis yang menonjol pada immunodefisiensi adalah infeksi
berulang atau berkepanjangan atau oportunistik atau infeksi yang tidak umum
yang tidak memberikan respon yang adekuat terhadap terapi antimikroba. Telah
diketahui bahwa reaksi imunologi pada infeksi merupakan interaksi antar
berbagai komponen dalan system imun yang sangat komplek. Kelainan pada
system fagosit, limfosit T dan limfosit B maupun dalam system komplemen
dapat menampilkan gejala klinis yang sama sehingga sulit dipastikan komponen
mana dari system imun yang mengalami gangguan. Penderita dengan defisiensi
limfosit T biasanya menunjukkan kepekaan terhadap infeksi virus, protozoa, dan
jamur yang biasanya dapat diatasi dengan respon imun seluler. Gejala penyakit
imunodefisiensi berbeda beda tergantung pada jenisnya dan individunya.
2.3.5 Penatalaksanaan Immundefisiensi Pada Lansia
Sistem imunitas lansia ditingkatkan melalui upaya imunisasi dan nutrisi.
Tujuan imunisasi untuk memelihara sistem imunitas melawan agen infeksi.
Imunisasi/vaksinasi mengandung substansi antigen yang sama dengan patogen
asing agar sistem imun kenal dengan patogen asing dengan menghasilkan sel T

14
dan sel B. Nutrisi berperan penting dalam peningkatan respons imun. Nutrisi dan
mineral-mineral yang dapat meningkatkan sistem imun lansia seperti beta-
glucan, hormon DHEA, protein (argirin dan glutamin), lemak (linoleta), yogurt
yang mengandung lactobacilus acidopilus, zinc, asam folat dan vit E A C.
(Kuswardhani dkk, 2017).
a. Imunisasi dan vaksinasi
Sistem imunitas tubuh orang tua ditingkatkan melalui upaya imunisasi dan
nutrisi. Tujuan imunisasi untuk memelihara sistem imunitas melawan agen
infeksi. Imunisasi/vaksin mengandung substansi antigen yang sama dengan
patogen asing agar sistem imun kenal patogen asing dengan menghasilkan
sel T dan sel B. Influenza dan pneumonia adalah dua penyakit yang paling
sering diderita oleh orang tua sehingga perlu diberikan vaksinasi influenza
bagi mereka. Tetapi respons antibodi tubuh dan response sel T orang tua
erhadap vaksin lebih rendah daripada orang muda mempengaruhi efek
pemberian vaksin tersebut.
b. Nutrisi dan Mineral
1) Beta-glucan adalah sejenis gula kompleks (polisakarida) yang diperoleh
dari dinding sel ragi roti, gandum, jamur (maitake). Hasil beberapa studi
menunjukkan bahwa beta glucan dapat mengaktifkan sel darah putih
(makrofag dan neutrofil).
2) Hormon DHEA. Studi menggambarkan hubungan signifikan antara DHEA
dengan aktivasi fungsi imun pada kelompok orang tua yang diberikan
DHEA level tinggi dan rendah. Juga wanita menopause mengalami
peningkatan fungsi imun dalam waktu 3 minggu setelah diberikan DHEA.
3) Protein: arginin dan glutamin. Lebih efektif dalam memelihara fungsi
imun tubuh dan penurunan infeksi pasca-pembedahan. Arginin
mempengaruhi fungsi sel T, penyembuhan luka, pertumbuhan tumor, dans
ekresi hormon prolaktin, insulin, growth hormon. Glutamin, asam amino
semi esensial berfungsi sebagai bahan bakar dalam merangsang limfosit
dan makrofag, meningkatkan fungsi sel T dan neutrofil.
4) Lemak. Defisiensi asam linoleat (asam lemak omega 6) menekan respons
antibodi, dan kelebihan intake asam linoleat menghilangkan fungsi sel T.

15
 Konsumsi tinggi asam lemak omega 3 dapat menurunkan sel T helper,
produksi cytokine.
5) Yoghurt yang mengandung Lactobacillus acidophilus dan probiotik lain.
Meningkatkan aktivitas sel darah putih sehingga menurunkan penyakit
kanker, infeksi usus dan lambung, dan beberapa reaksi alergi
6) Mikronutrien (vitamin dan mineral). Vitamin yang berperan penting dalam
memelihara system imun tubuh orang tua adalah vitamin A, C, D, E, B6,
dan B12. Mineral yang mempengaruhi kekebalan tubuh adalah Zn, Fe, Cu,
asam folat, dan Se.
7) Zinc. Menurunkan gejala dan lama penyakit influenza. Secara tidak
langsung mempengaruhi fungsi imun melalui peran sebagai kofaktor
dalam pembentukan DNA, RNA, dan protein sehingga meningkatkan
pembelahan sellular. Defisiensi Zn secara langsung menurunkan produksi
limfosit T, respons limfosit T untuk stimulasi/rangsangan, dan produksi
IL-2.
8) Lycopene. Meningkatkan konsentrasi sel Natural Killer (NK)
9) Asam Folat. Meningkatkan sistem imun pada kelompok lansia. Studi di
Canada pada sekelompok hewan tikus melalui pemberian asam folate
dapat meningkatkan distribusi sel T dan respons mitogen (pembelahan sel
untuk meningkatkan respons imun). Studi terbaru menunjukkan intake
asam folat yang tinggi mungkin meningkatkan memori populasi lansia.
10) Fe (Iron). Mempengaruhi imunitas humoral dan sellular dan menurunkan
produksi IL-1.
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis (Immune Deficiency)
2.4.1 Pengkajian
Data dasar pengkajian tergantung keparahan dan keterlibatan organ–organ
lainnya (misalnya mata, jantung, paru- paru dan ginjal).
1. Keluhan Utama
Biasanya klien dating ke pelayanan kesehatan dengan keadaan lemas, urtikaria
(gatal-gatal), demam tinggi, batuk pilek, nyeri kepala dan sakit tenggorokan.
2. Riwayat Penyakit sekarang
Biasanya klien pergi ke pelayanan kesehatan karena terdapat tanda dan gejala
yang tertera di keluhan utama.

16
3. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien mengalami infeksi sebelumnya (influenza yang berkepanjangan),
memiliki riwayat sakit kanker, alergi terhadap hal-hal tertentu, mengonsumsi
obat-obatan tertentu dan memiliki kelainan autoimun seperti rheumatoid
arthritis.
4. Riwayat Keluarga
Mungkin saja klien memiliki faktor genetic atau keturunan dari orangtua yang
juga mengalami immunodefisiensi.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan yang terpapar oleh alergen sepertilingkungan tempat tinggal yang
kotor seperti diperkotaan yang dipenuhi dengan debu dan asap. selain itu
lingkungan yang sanitasinya kurang sehatdan tempat tinggal yang tidak
mempunyai ventilasi atau pertukaran udara yang baik merupakan awal dari
timbulnya gangguan pada sistem imunitas. Cuaca dan suhu dingin di tempat
tinggal tertentu juga merupakan penyakit rhinitis alergi
6. Pola fungsi dan pemeriksaan Fisik
a. Aktifitas/istirahat
Gejala : mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya,
progresi kelelahan/ malaise.
b. Perubahan pola tidur
Tanda : kelelmahan otot, menurunnya massa otot, respons fisiologis terhadap
aktivitas, seperti perubahan dalam TD, frekuensi jantung,pernafasan
c. Sirkulasi
Gejala : proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia), perdarahan lama
pada cidera (jarang terjadi)
Tanda : takikardia, perubahan TD postural, menurunnya volume nadi perifer,
pucat atau sianosis
d. Eliminasi
Gejala : diare yang intermiten, terus menerus
e. Nyeri panggul
Tanda : feces encer dengan atau tanpa disertai mukus atau darah
f. Diare pekat yang
sering Nyeri tekan

17
abdomen

18
 g. Lesi atau abses rektal
Perubahan dalam jumlah, warna, dan karakteristik urine.
h. Makanan/cairan
Gejala : tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali
makanan, mual atau muntah.
i. Disfagia
Tanda : penurunan BB yang cepat
Dapat menunjukan adanya bising usus hiperaktif.
Penurunan BB ; perawakan kurus, menurunnya lemak subkutan /
masa otot.
j. Turgor kulit buruk
Lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan perubahan warna.
k. Kesehatan gigi atau gusi yang buruk.
2.4.2 Diagnosa Keperawatan
a. Defisit Nutrisi (D.0019)
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
c. Risiko infeksi (D.0142)
d. Intoleransi aktivitas (D.0056)
e. Kerusakan integritas kulit (D.0129)
2.4.3 Intervensi Keperawatan

No Dx keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana intervensi

1 Defisit nutrisi Status nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi
(D.0019) (I.03119)

2 Bersihan jalan Bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas

nafas tidak (L.01001) (I.01011)
efektif (D.0001)

3 Risiko infeksi Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi

(D.0142) (I.14539)

19
4 Intoleransi Toleransi aktivitas Manajemen energi
aktivitas(D.0056) (L.05047) (I.05178)

5 Kerusakan Integritas kulit dan jaringan Perawatan integritas

integritas kulit (L.07056) kulit (I.11353)
(D.0129)

20
 BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 Studi Kasus
Pada tanggal 08 November 2023 pukul 12.40, Tn.A dengan usia 64 tahun
tinggal di Krembangan, Surabaya. Masuk rumah sakit diantar keluarganya.
Keluarga Tn. A mengatakan kesadaran klien menurun (tidur terus), 1 minggu
sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun, batuk keluar
dahak terutama malam hari. Di Surabaya klien tidur terus, maka oleh anak klien di
bawah ke RSCM. Klien didiagnosa medis yaitu Pnemumonia, Setelah dilakukan
pengkajian didapatkan klien mengatakan dada terasa sakit terasa sesak saat
bernafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak, suara ronchi +/+
pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (+), sputum (+), tekanan
darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 37°C, pernapasan 25X/menit, nadi 110X/menit,
regular, kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3, reguler. Hb: 10,5 saat dikaji klien
mengatakan merupakan perokok aktif namun semenjak sering sesak klien
mengurangi aktifitas merokok.
RS : RSCM Tanggal Pengkajian : 08
November 2023
1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Krembangan, Surabaya
Tanggal datang : 08 November 2023
2. DATA :
KELUARGA
Nama : Ny. A
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krembangan, Surabaya.

21
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: 1 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan
menurun, batuk keluar dahak pada setiap malam hari. 2 hari kemudian oleh
anaknya dibawa ke RSCM karena klien sering tidur terus ketimbang berakfitas
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Anak dari klien mengatakan kalua menggangap penyakit ini biasa karena faktor
usia, anak klien mengatakan takut salah jika memberikan obat jadi hanya di
berikan terapi air hangat saja
Obat-obatan: -
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES
MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum Ya Tidak
Kelelahan : ✓
Perubahan BB : ✓
Perubahan nafsu : ✓
makan
Masalah tidur : ✓
Kemampuan ADL : Klien kelelahan akibat menurunnya fungsi fisiologis
tubuhnya, sehingga klien mengurangi aktifitas fisiknya
dan lebih banyak tirah baring
KETERANGAN Klien kelelahan akibat menurunnya fungsi fisiologis
:
tubuhnya, sehingga klien mengurangi aktifitas fisiknya
dan lebih memilih tirah baring.

2. Integumen Ya Tidak
Lesi / luka : ✓
Pruritus : ✓
Perubahan pigmen : ✓
Memar : ✓

22
 Beresiko dekubitus : ✓

KETERANGAN : Klien cukup sering berbaring, berisiko dekubitus ringan

(cek lampiran dengan skor norton 17
penilaian decubitus)

3. Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan abnormal : ✓
Pembengkakan kel limfe : ✓
Anemia : ✓
KETERANGAN :
Tidak ada masalah

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala : ✓
Pusing : ✓
Gatal pada kulit kepala : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan : ✓
Pakai kacamata : ✓
Kekeringan mata : ✓
Nyeri : ✓
Gatal : ✓
Photobobia : ✓
Diplopia : ✓

23
 Riwayat infeksi : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah

6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran : ✓
Discharge : ✓
Tinitus : ✓
Vertigo : ✓
Alat bantu dengar : ✓
Riwayat infeksi : ✓
Kebiasaan membersihkan : ✓
telinga
Dampak pada ADL : Klien biasanya membersihkan telinga secara
mandiri 1 minggu sekali
KETERANGAN : Tidak ada masalah kesehatan

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrhea : ✓
Discharge : ✓
Epistaksis : ✓
Obstruksi : ✓
Snoring : ✓
Alergi : ✓
Riwayat infeksi : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah kesehatan

24
8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak
Nyeri telan : ✓

Kesulitan menelan : ✓
Lesi : ✓
Perdarahan gusi : ✓
Caries : ✓
Perubahan rasa : ✓
Gigi palsu : ✓
Riwayat Infeksi : ✓
Pola sikat gigi : Klien gosok gigi sehari 2 kali pada saat mandi secara
mandiri
KETERANGAN : Tidak ada masalah kesehatan

9 Leher Ya Tidak
. Kekakuan : ✓
Nyeri tekan : ✓
Massa : ✓
KETERANGA : Tidak ada masalah kesehatan
N

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk : ✓
Nafas pendek : ✓

Hemoptisis : ✓
Wheezing : ✓
Asma : ✓

25
 KETERANGAN : Klien mengatakan batuk ketika di malam hari disertai dengan
dahak dan klien mengatakan ketika bernafas dada terasa nyeri

11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain : ✓

Palpitasi : ✓
Dipsnoe : ✓
Paroximal : ✓
nocturnal
Orthopnea : ✓
Murmur : ✓
Edema : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah kesehatan

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia : ✓
Nausea / vomiting : ✓
Hemateemesis : ✓
Perubahan nafsu : ✓
makan
Massa : ✓
Jaundice : ✓
Perubahan pola BAB : ✓
Melena : ✓
Hemorrhoid : ✓
Pola BAB : Klien BAB 2 kali sehari, biasanya saat pagi hari
KETERANGAN : Tidak ada masalah kesehatan

26
13. Perkemihan Ya Tidak
Dysuria : ✓
Hesitancy : ✓
Urgency : ✓
Hematuria : ✓

Poliuria : ✓
Oliguria : ✓
Nocturia : ✓
Inkontinensia : ✓

Frekuensi : 6 kali sehari

Pola BAK : Klien dapat BAK secara mandiri
KETERANGAN : Tidak ada masalah kesehatan

14 Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

. Lesi : ✓
Disharge : ✓
Testiculer pain : ✓
Testiculer massa : ✓
Perubahan gairah sex : ✓
Impotensi : ✓
Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :

27
Prolap :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
Riwayat menstruasi : .....................................................................................
..............
KETERANGAN : Tidak ada masalah kesehatan

28
 15 Muskuloskeletal Ya Tidak
. Nyeri Sendi : ✓
Bengkak : ✓
Kaku sendi : ✓
Deformitas : ✓
Spasme : ✓
Kram : ✓
Kelemahan otot : ✓
Masalah gaya berjalan : ✓
Nyeri punggung : ✓
Pola latihan : Klien berjemur pada pagi hari sambil berjalan kaki
Dampak ADL : Aktifitas terbatas, jalan perlahan sambil berpegangan
dan dibantu
KETERANGAN : Aktifitas sehari hari terbatas

16 Persyarafan Ya Tidak
. Seizures : ✓
Syncope : ✓
Tic/tremor : ✓
Paralysis : ✓
Paresis : ✓
Masalah memori : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah Kesehatan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : ✓
Depresi : ✓
Ketakutan : ✓

29
 6. LINGKUNGAN :
 Kamar
Dalam 1 kamar terdiri atas 1 bed, terdapat 2 jendela. Pada pagi
sampai sore hari pencahayaan bersumber dari sinar matahari
dan pada malam hari menggunakan lampu.
 Kamar mandi : Di dalam kamar terdapat 2 kamar mandi dengan WC
jongkok. Kondisi pencahayaan terang, lantai tidak licin

 Dalam rumah.wisma : -

 Luar rumah : di bagian luar terdapat lapangan yang sering digunakan

olahraga dan taman bermain untuk masyarakat

7. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi
kondisi saat ini : klien terbiasa merokok aktif namun seiring berjalannya waktu
klien bilang sudah mengurangi kebiasaan tersebut.
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES
1. Kemampuan ADL : 14 (ketergantungan ringan)
2. Aspek Kognitif : 5 (baik)
3. Tes Keseimbangan : >30 detik (Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL)
4. GDS : 1 (tidak ada indikasi depresi)
5. Status Nutrisi : 12 (status gizi normal)
6. Fungsi social lansia : 7 (Fungsi baik)
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1 Hemoglobin 12/11/2023 10.5 gr/dl
2 Hematokrit 31 gr/dr

30
 3 Leukosit 8.300/山 L
4 Trombosit 156.000 / pL
MCV 83 fL
MCH 38 pg
MCHC 34 g/dL
Diff Count -/1/1/65/33/-/23
Urien PH 7442
Kreatinin 0,6 mg/d
SGOT 3 U/L

SGPT 20 U/L
Na 44 mmol/1
Kalium 3.1 mmol/1
Cl 0.5 mmol/1
PCO2 38
PO2 136.7
- НСО3 25,5
- 02 Sat 99.2
Radiologi:
Tanggal: 08-11-2023
Hasil/kesan : CTR > 50 % (kardiomegali)
ECG:
Tanggal: 08-11-2023
Hasil/kesan : irama sinus, axis normal, HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (vl)
≤ 1,interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada,
RBBB/LBBB tidak ada.
Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.

Lampiran
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

31
No. Item yang dinilai Skor Skor
Klien
1. Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong lauk,
1
mengoles
mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 1
0 = Membutuhkan bantuan orang lain

1 = Mandiri dalam perawatan muka,

rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
1
1 = Sebagian dibantu (misal
mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
2
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
perlu enema) 2
1 = Kadang Inkontensia (sekali
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)

32
 7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
1
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
2
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1 = Menggunakan kursi roda
2
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang

3 = Mandiri (meskipun menggunakan

alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 1
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi:
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan
Total (Lewis, Carole & Shaw, Keiba,
2006).

2. Mini-Cog
Nama : Tn. A
Tgl/Jam: 08 November 2023

33
Step 1: 3 daftar kata
“Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata yang saya ingin
Anda ulangi kembali kepada saya sekarang dan coba ingat.” Kata-kata adalah
[pilih daftar kata dari versi di bawah]. Tolong katakan itu untukku sekarang.

Versi 1 Versi 2 Versi 3 Versi 4 Versi 5 Versi 6

Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Anak
perempuan
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
terbit
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung
Record:
Versi daftar kata: 3 Jawaban: Desa Dapur Bayi
(MC1) (MC2) (MC3) (MC4)

34
 Step 2: Menggambar jam
a. Katakan: “Selanjutnya, saya ingin Anda menggambar jam untuk saya. Pertama,
masukkan semua angka dalam lingkaran.” Ketika itu selesai,
b. Katakan: “Sekarang, aturlah jam ke 10 ke jam Mencatat kata-kata 3
11.” (MC5)
Menggambar jam 2
(MC6)
Buta huruf/ gangguan: 77
Nilai total 5
(MC7)

Catatan:

Scoring mini-cog
Skor mencatat kata-kata: 1 poin untuk setiap kata yang secara spontan
diingat tanpa isyarat.
(0-3 points)
Skor menggambar jam: Jam normal = 2 poin. Jam normal memiliki semua
(0 or 2 points) nomor yang ditempatkan dalam urutan yang
benar dan posisi yang kira-kira benar (misalnya,
12, 3, 6 dan 9 berada di posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau duplikat.
Panah menunjuk ke 11 dan 2 (11:10). Panjang
panah tidak dihitung. Ketidakmampuan atau
penolakan untuk menggambar jam (abnormal) = 0
poin.
Total skor: Skor total = Skor mencatat kata-kata + Skor
(0-5 points) menggambar jam.
Titik potong <3 pada Mini-Cog™ telah divalidasi
untuk skrining demensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif yang bermakna secara
klinis akan mendapat skor lebih tinggi. Ketika
sensitivitas yang lebih besar diinginkan, titik

35
 potong <4 direkomendasikan karena dapat
mengindikasikan kebutuhan untuk evaluasi status
kognitif lebih lanjut

3. Tes Keseimbangan

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1. 08-11-2023 60 detik
Rata-rata Waktu TUG 60 detik

Interpretasi hasil Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL
Hasil pengamatan Klien berjalan perlahan dengan berpegangan
pada alat bantu
Time Up Go Test

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik dak ada resiko jatu
>13,5 detik siko tinggi jatuh
>24 detik perkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik perkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).
4. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0

36
 4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi hasil: Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor
Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama
adanya penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan
kesulitan menelan makanan
A
0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar 2
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg 3
B
1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg

3 = Tidak mengalami penurunan BB

Mobilitas

37
 0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda 2
1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak
C
dapat berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan
terakhir
D
0 =Ya 2
2 = Tidak
Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat 2
E
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
Indeks massa tubuh (IMT)
0 = IMT < 19 2
F1 1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
Lingkar betis (cm)
F2 0 = jika < 31
3 = jika > 31
Skor maksimal 14
Interpretasi:
12-14 : Status gizi normal
8-11 : Resiko mengalami
malnutrisi 0-7 : Mengalami
malnutrisi
6. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

38
 NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 1

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 1

membicarakan sesuatu dengan saya dan P
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2

meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL 7

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

(Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005).

7. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

39
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah- Tidak 1x 2x ≥ 3 x
masalah dibawah ini pernah seminggu seminggu seminggu
mengganggu tidur anda?

a. Tidak mampu tertidur ✓

selama 30 menit sejak
berbaring
b. Terbangun ditengah malam ✓
atau terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar ✓
mandi
d. Tidak mampu bernafas ✓
dengan leluasa
e. Batuk atau mengorok ✓
f. Kedinginan dimalam hari ✓
g. Kepanasan dimalam hari ✓
h. Mimpi buruk ✓
i. Terasa nyeri ✓
j. Alasan lain ……… ✓
6 Seberapa sering anda ✓
menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda ✓
mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang
hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias ✓
anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi

40
 Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre-intervensi : ✓
Bagaimana kualitas tidur
anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post-intervensi ✓
: Bagaimana kualitas tidur
anda selama seminggu
yang
lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

KOMPONEN KETERANGAN SKOR
Komponen 1 Skor pertanyaan #9 0
Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a 0
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30
menit=1), (31-60 menit=2), ( >60 menit=3) + skor
pertanyaan #5a, jika jumlah skor dari kedua
pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka skornya =
0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 1
)
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam 0
ditempat tidur ( kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, (
>85%=0 ; 75-
84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-
27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3

41
 TOTAL Jumlah skor komponen 1-7 2

SKOR INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas
tidur klien yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan
kualitas tidur klien yang BURUK
8. Skor Norton (Pemeriksaan resiko
decubitus) Nama: Tn.A
RSCM
Kriteria Skor Nilai
Kondisi fisik umum: 3
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2

 Sangat buruk 1
Kesadaran: 4
 Komposmentis 4
 Apatis 3
 Konfus/ soporus 2

 Stupor/ koma 1
Aktifitas: 3
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan 3
 Hanya bisa duduk 2

 Tiduran 1

Mobilitas: 3
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2

 Tak bisa bergerak 1

42
 Inkontines: 4
 Tidak 4

 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
Total skor 17

3.2 Analisa Data

DIAGNOSA
TANGGA
DATA ETIOLOGI KEPERAWATA
L
N

43
08/11/2023 DS : Adanya benda Bersihan jalan
- Klien mengatakan asing dalam jalan nafas tidak efektif
sesak nafas nafas (D.0001)
- Klien mengatakan (fisiologis 4)
tidak mampu
mengeluarkan dahak
- Setiap kali batak di
malam hari dahak
bisa keluar
DO :
- Klien nampak
gelisah
- Klien Nampak tidak
bisa bantuk secara
maksimal
- Terdaoat Suara
ronchi +/+ pada
basal paru
- Wheezing (-),
sianosis (-),
orthopnea (-)
- Vital sign

a. Tekanan darah
120/80 mmHg
b. Suhu tubuh 36,
5°C
c. Pernapasan
24X/menit
d. Nadi
110X/menit,
reguler.
e. SPO 2= 93%

44
08/11/2023 DS: Ketidakseimbanga Intoleransi
- Klien mengataan n antara ssuplai aktivitas (D.0056)
sesak nafas sehingga dan kebutuhan
tidak mampu oksigen (aktivitas
melakukan aktivitas dan
sehari-hari secara istirahat)
tuntas
- Klien mengatakan
merasa lemah saat
beraktifitas
- Klien mengatakan
merasa tidak
nyaman setelah
beraktifitas karena
timbul sesak nafas
pasca aktifitas
DO :
- Kekuatan otot
masing2 ekstrimitas
3
- Vital sign
a. Tekanan darah
120/80mmHg

b. Suhu tubuh 36,5°C

c. Pernapasan 24
X/menit
d. Nadi
110X/menit,regula
r
e. Hb : 10,5
f. SP02= 93%

45
 08/11/2023 DS: Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengatakan fisiologis (proses (D.0077)
ketika bernafas inflamasi
dada terasa nyeri phenomonia)
DO:
- Klien merasa
Gelisah
- Klien meringis
kesakitan
P= Nyeri Ketika
setelah beraktifitas
Q= Hilang timbul
R= Di dada
S= Skala nyeri 5
T= Kurang lebih 10
menit sekali

3.3 Skoring Prioritas Masalah

a. Diagnosis : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat masalah Tn. A mengatakan bahwa
1. Wellness 3 timbulnya masalah
1 3/3 x 1
2. Aktual 3 tersebut karena faktor
3. Resiko Tinggi 2 usia dan kondisi fisiknya

4. Potensial 1 yang mulai melemah

Rista
2023-11-16 13:18:50
--------------------------------------------
Skoring ini untuk askep keluarga bukan
untuk askep keperawatan gerontik,

Prioritas ditentukan berdasarkan apakah

diagnosis tersebut mengancam nyawa dan
paling dirasakan menganggu oleh klien

46
 2. Kemungkinan masalah untuk Tn. A mengatakan
diubah beranggapan bahwa
1. Mudah 2 masalah ini tidak dapat
2. Sebagian 1 sepenuhnya
3. Tidak dapat 0 dikembalikan dalam
2 1/2 x 2 keadaan normal sebab
faktor usia juga
berpengaruh didalamnya,
sehingga beranggapan
bahwa penyakit tersebut
dapat timbul kembali
3. Potensial untuk dicegah Tn. A mengatakan bahwa
1. Tinggi masalah ini beresiko
2. Cukup 3 1 1/3 x 1 tinggi terjadi di fase
3. Rendah 2 lanjut usia
1
4. Menonjolnya masalah Tn. A merasa masalah ini
1. Segera 2 mengganggu dan
2. Tidak perlu 1 1 2/2 x 1 menghambat kegiatannya
3. Tidak dirasakan 0 sehingga ingin segera
mendapatkan perawatan
TOTAL 2,8
b. Diagnosis: Intoleransi aktivitas (D.0056)
No Kriteria Nilai Bobot Scoring embenaran
1. Sifat masalah Tn. A menganggap
1. Wellness 3 dirinya berpotensi jatuh
2. Aktual 3 1 2/3 x 1 karena kondisinya
3. Resiko Tinggi 2 sudah mulai menurun
4. Potensial 1

47
 2. Kemungkinan masalah untuk Tn. A beranggapan
diubah bahwa masalah ini tidak
1. Mudah 2 dapat sepenuhnya
2. Sebagian 1 2 1/2 x 2 dikembalikan dalam
3. Tidak dapat 0 keadaan normal sebab
faktor usia, kebiasaan
merokok sulit dirubah
3. Potensial untuk dicegah Tn. A menyatakan bahwa
1. Tinggi 3 masalah ini dapat teratasi
1 2/3 x 1
2. Cukup 2 dengan istirahat yang
3. Rendah 1 cukup
4. Menonjolnya masalah Tn. A merasa masalah ini
1. Segera 2 mengganggu dan
2. Tidak perlu 1 1 2/2 x 1 menghambat kegiatannya
3. Tidak dirasakan 0 sehingga ingin segera
mendapatkan perawatan
TOTAL 2,7
c. Diagnosis: Nyeri akut (D.0077)
No Kriteria Nilai Bobot Scoring embenaran
1. Sifat masalah Tn. A mengatakan bahwa
1. Wellness 3 masalah ini merupakan
2. Aktual 3 1 3/3 x 1 dampak dari aktivitas
3. Resiko Tinggi 2
4. Potensial 1
2. Kemungkinan masalah untuk Tn. A beranggapan
diubah 2 bahwa masalah ini dapat
1. Mudah 1 2 2/2 x 2 diatasi dengan tidak
2. Sebagian 0 beraktivitas yang berat
3. Tidak dapat

48
 3. Potensial untuk dicegah Tn. A mengatakan bahwa
1. Tinggi 3 masalah dapat dihindari
1 2/3 x 1
2. Cukup 2 dengan tidak kelelahan
3. Rendah 1 saat beraktivitas
4. Menonjolnya masalah Tn. A tidak merasa
1. Segera 2 bahwa ada pembekakan
0/2 x 1
2. Tidak perlu 1 1 di dada
3. Tidak dirasakan 0
TOTAL 2,6
Note: Semakin tinggi total skor maka diagnosis semakin prioritas.
Prioritas Diagnosis Keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
2. Intoleransi aktivitas (D.0056)
3. Nyeri akut (D.0077

3.4 Intervensi Keperawatan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien : Tn. A
Wisma/ Ruang :-
No Diagnosa Tujuan dan Rencana Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Bersihan jalan nafas Bersihan jalan Manajemen jalan nafas (I.01011)
tidak efektif b.d nafas Observasi
Adanya benda asing (L.01001) 1. Monitor sputum
dalam jalan nafas d.d Setelah 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Klien nampak dilakukan Terapeutik
gelisah Klien tindakan 1. Posisikan semi fowler
Nampak tidak bisa keperawatan 2. Lakukan fisioterapis dada,jika perlu
bantuk secara 1x24 3. Lakukan penghisapan lender kurang dari
maksimal Terdapat jam,maka 15 detik
Suara ronchi +/+ Bersihan jalan 4. Berikan Oksigen,jika perlu
pada basal paru nafas

49
No Diagnosa Tujuan dan Rencana Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
(D.0001) meningkat Edukasi
dengan kriteria 1. Ajarkan batuk efektif
hasil: Kolaborasi
1. Batuk 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
efektif ekspektoran mukolitik jika perlu
meningkat
2. Produksi
sputum
menurun
3. Mengi
menurun
4. Ronchi
menurun
2 Intoleransi aktivitas Toleransi Manajemen energi (I.05178)
b.d aktivitas Observasi
Ketidakseimbangan (L.05047) 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
antara ssuplai dan Setelah mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen dilakukan 2. Monitor pola fisik dan emosional
d.d kekuatan otot tindakan 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama
masing-masing keperawatan melakukan aktivitas
ekstrimitas 2x24 Terapeutiek
Vital sign: jam,diharapka 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
TD: n toleransi stimulus
120/80mmHg, suhu aktivitas 2. Berikan aktivitas distraksi yang
tubuh: 36,5°C, meningkat menyenangkan
Pernapasan: dengan kriteria Edukasi
24x/menit, hasil: 1. Anjurkan melakukan aktivitas secara
Nadi:110X/menit,reg 1. Kemudaha bertahap
ular, Hb: 10,5, n dalam 2. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
SP02:93% melakukan gejala kelelahan tidak berkurang
(D.0056)

50
No Diagnosa Tujuan dan Rencana Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
aktivitas Kolaborasi
sehari-hari 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkat meningkatkan asupan makanan
2. Keluhan
Lelah
menurun
3. Dispnea
saat
aktivitas
menurun

3 Nyeri akut b.d Agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri (I.08238)

pencedera fisiologis (L.08066) Observasi
(proses inflamasi Setelah 1. Identifikasi lokasi
phenomoni) d.d dilakukan karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,inten
gelisah, meringis tindakan sitas nyeri
kesakitan ,Nyeri keperawatan 2. Identifikasi skala nyeri
Ketika setelah 1x24 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
beraktifitas,Hilang jam,diharapka memperingngan nyeri
timbul, di dada, n tingkat nyeri 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
skala 5, kurang menurun tentang nyeri
lebih 10 menit dengan kriteria Terapeutik
sekali (D.0077) hasil: 1. Berikan Teknik non farmokologis untuk
1. Frekuensi mengurangi rasa nyeri
nadi 2. Fasilitasi istirahat dan
membaik tidur Edukasi
1. Jelaskan periode dan pemicu nyeri

51
No Diagnosa Tujuan dan Rencana Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
2. Pola nafas 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
membaik Kolaborasi
3. Keluhan 1. Kolaborasi pemberian analgesik
nyeri
menurun
4. Gelisah
menurun
3.5 Implementasi Keperawatan
Nama Klien : Tn. A
No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf
Keperawatan

52
1 Bersihan jalan 08 November 1. Memonitor sputum Kelompok
nafas tidak efektif 2023 (pukul Respon: Tn. A mengatakan jumlah 3
b.d Adanya benda 10.00) sputum berkurang
asing dalam jalan 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
nafas d.d Klien Respon: Tn. A mengatakan suara
nampak gelisah ronchi sudah hilang
Klien Nampak 3. Memposisikan semi fowler
tidak bisa bantuk Respon: Tn. A Merasa lebih nyaman
secara maksimal 4. Melakukan fisioterapis dada,jika
Terdapat Suara perlu
ronchi +/+ pada Respon: Tn. A merasa lebih rileks dan
basal paru gelisah berkurang
(D.0001) 5. Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
Respon: Tn. A merasa lebih enak dan
nyaman saat bernafas
6. Memberikan terapi Oksigen, nasal
kanul
Respon: Tn. A merasa sesak berkurang

No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf

Keperawatan
dan lebih nyaman
7. Mengarkan batuk efektif
Respon: Tn. A mengerti prosedur dan
dapat batuk efektif secara mandiri
8. Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran
mukolitik jika perlu
Respon: Tn. A merasa lebih nyaman dan
keluhan sesak berkurang

53
2 Intoleransi aktivitas 08 November 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi
b.d 2023 (pukul tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Ketidakseimbangan 12.00) Respon: Tn. A mengerti fungsi
antara ssuplai dan gangguan
kebutuhan oksigen tubuh yang mengalami kelelahan
d.d kekuatan otot 2. Moemnitor pola fisik dan emosional
masing-masing Respon: Tn. A mengatakan merupakan
ekstrimitas perokok aktif
Vital sign: 3. Memonitor lokasi ketidaknyamanan
tekanan darah selama melakukan aktivitas
120/80mmHg, Respon: Tn. A merasa tidak nyaman saat
suhu tubuh beraktifitas berat
36,5°C, 4. Menyediakan lingkungan nyaman
Pernapasan 24 dan rendah stimulus
X/menit, Nadi Respon: Tn.A merasa nyaman dengan
110X/menit lingkungan perawatan saat ini
regular, Hb : 5. Memberikan aktivitas distraksi yang
10,5, SP02 : 93 menyenangkan
(D.0056) Respon: Tn. A menerima dan mengerti
prosedur tindakan, anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf

Keperawatan

54
 6. Menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda gejala kelelahan tidak
berkurang
Respon: pasien mengerti cara
menghubungi pasien saaat keluhan
tidak berkurang
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Respon: pasien menerima prosedur dan
melakukan Tindakan tersebut
09 November 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi
2023 (pikul tubuh yang mengakibatkan kelelahan
12.00) Respon: Tn. A mengerti fungsi
gangguan
tubuh yang mengalami kelelahan
2. Moemnitor pola fisik dan emosional
Respon: Tn. A mengatakan mengurangi
merokok dengan aktivitas lebih
bermanfaat
3. Memonitor lokasi ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Respon: Tn. A tidak melakukan aktivitas
secara berat
4. Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
Respon: Tn.A merasa nyaman dengan
lingkungan perawatan saat ini
5. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Respon: Tn. A menerima dan mengerti

55
No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf
Keperawatan
prosedur tindakan, anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
6. Menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda gejala kelelahan tidak
berkurang
Respon: pasien mengerti cara
menghubungi pasien saaat keluhan tidak
berkurang
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Respon: pasien menerima prosedur dan
melakukan Tindakan tersebut
3 Nyeri akut b.d 08 November 1. Mengidentifikasi lokasi
Agen pencedera 2023 (pukul karakteristik,durasi,frekuensi,kualita
fisiologis (proses 14.00) s,intensitas nyeri
inflamasi Respon: Tn. Merasa nyeri dada
phenomoni) d.d berkurang dan nyeri intensitas turun
gelisah, meringis 2. Mengidentifikasi skala nyeri
kesakitan ,Nyeri Respon: Tn. A mengatakan rasa nyeri
Ketika setelah berkurang
beraktifitas,Hilang 3. Mengidentifikasi factor yang
timbul, di dada, memperberat dan memperingngan
skala 5, nyeri
kurang Respon: Tn. A mengatakan nyeri akibat
lebih 10 menit aktifvitas yang berat dan kurang istirahat
sekali 4. Mengidentifikasi pengetahuan dan
(D.0077) keyakinan tentang nyeri
Respon: Tn. A mengatakan nyeri akibat
penyakit yang dideritanya sekarang

56
No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf
Keperawatan
5. Memberikan Teknik non
farmokologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Respon: Tn. A mengerti prosedur
Tindakan meredakan nyeri
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Respon: Tn. A merasa lebih nyaman
tidur dan kualitas tidur membaik
7. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Respon: Tn. A mengerti cara meredakan
nyeri
8. Berolaborasi pemberian analgesic
Respon: Tn. A menerima kolaborasi
dengan tenaga Kesehatan yang lain
3.6 Evaluasi Keperawatan
Nama: Tn. A
No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf
Keperawatan
1 Bersihan jalan 08 November S: Kelompok
nafas tidak efektif 2023 (pukul 1. Klien mengatakan sudah tidak sesak 3
b.d Adanya benda 17.00) nafas
asing dalam jalan 2. Klien mengatakan mampu
nafas d.d Klien mengeluarkan dahak.
nampak gelisah 3. Setiap kali batak di malam hari
Klien Nampak dahak bisa keluar
tidak bisa bantuk O:
secara maksimal 1. Klien Nampak bisa bantuk secara
Terdapat Suara maksimal
ronchi +/+ pada 2. Tidak ada suara tambahan

57
No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf
Keperawatan
basal paru 3. Vital sign
(D.0001) a. Tekanan darah 120/90 mmHg
b. suhu tubuh 36, 5°C
c. pernapasan 20X/menit
d. nadi 90X/menit, reguler.
e. SPO 2= 97%
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

58
2 Intoleransi aktivitas 08 November S:
b.d 2023 1. Klien mengataan sesak nafas
Ketidakseimbangan berkurang
antara ssuplai dan 2. Klien mengatakan merasa lemah saat
kebutuhan oksigen beraktifitas
d.d kekuatan otot 3. Klien mengatakan merasa tidak
masing-masing nyaman setelah beraktifitas karena
ekstrimitas timbul sesak nafas pasca aktifitas
Vital sign: O:
tekanan darah 1. kekuatan otot masing2 ekstrimitas
120/80mmHg, 2. Vital sign
suhu tubuh a. tekanan darah 120/80mmHg
36,5°C, b. suhu tubuh 36,5°C
Pernapasan 24 c. Pernapasan 24 X/menit
X/menit, Nadi d. Nadi 110X/menit,regular
110X/menit e. Hb : 10,5
regular, Hb : SP02 : 97%
10,5, SP02 : 93 A:
(D.0056) Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf

Keperawatan

59
 P:
Masalah teratasi Sebagian

09 November S:
2023 1. Klien mengataan ssudah tidak esak
nafas
2. Klien mengatakan merasa nyaman
setelah beraktifitas
O:
1. kekuatan otot masing2 ekstrimitas
2. Vital sign
a. tekanan darah 120/90mmHg
b. suhu tubuh 36,5°C
c. Pernapasan 20X/menit
d. Nadi 90X/menit,regular
e. Hb : 10,5
f. SP02 : 97%
A:
Intervensi dihentikan
P:
Masalah teratasi
3 Nyeri akut b.d 08 November S:
Agen pencedera 2023 1. Klien mengatakan ketika bernafas
fisiologis (proses sudah tidak nyeri dada
inflamasi O:
phenomoni) d.d 1. Nyeri berkurang
gelisah, meringis P= Nyeri Ketika setelah beraktifitas
kesakitan ,Nyeri berkurang
Ketika setelah Q= kadang-kadang
beraktifitas,Hilang R= di dada

No Diagnosa Tanggal/ jam Implementaasi Paraf

Keperawatan

60
timbul, di dada, S=2
skala 5, T= kurang lebih 2 jsam sekali
kurang A:
lebih 10 menit Intervensi dihentikan
sekali P:
(D.0077) Masalah teratasi

61
 BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Masalah penyakit infeksi menjadi perhatian khusus pada kesehatan lansia,

dimana kemampuan imunitas tubuh lansia untuk melawan infeksi secara alamiah
mengalami penurunan (terjadi imunodefisiensi) seiring bertambahnya usia,
sehingga angka kesakitan pada lansia semakin meningkat. Semakin bertambahnya
usia tubuh manusia akan mengalami sekumpulan masalah kesehatan atau
sindroma geriatri yang disebabkan oleh proses penuaan. Banyak sekali hal yang
mempengaruhi penurunan sistem kekebalan tubuh pada usia lanjut seperti atrofi
pada kelenjar thymus, begitu juga dengan barier infeksi pertama pada tubuh
seperti kulit dan mukosa yang menipis, refleks batuk dan bersin yang berfungsi
untuk mengeluarkan zat asing yang masuk ke saluran nafas yang semakin
melemah. Segala mekanisme yang terjadi tersebut sangat berpengaruh terhadap
rentannya seseorang terhadap agen-agen penyebab infeksi. Pemberian asuhan
keperawatan lansia pada kasus sindroma geriatri Infeksi dan Immunodefisiensi
dilakukan dengan berpusat pada biopsiko sosial spiritual sehingga dapat
meningkatkan kualitas hidup lansia dan lansia dapat hidup dengan bahagia dan
sejahtera.
4.2 Saran
Sebagai perawat kita harus meningkatkan dalam memberikan pelayanan
asuhan keperawatan yang komprehensif dengan menganjurkan pola hidup sehat
pada individu terutama pada lansia, mengajarkan menejemen stress yang baik dan
menjaga pentingnya menjaga kebersihan diri lansia. Support dan motivasi dari
keluarga sangat dibutuhkan untuk menumbuhkan semangat hidup pada lansia.

62
 DAFTAR PUSTAKA
Dini A, A. (2013). Sindrom geriatri (imobilitas, instabilitas, gangguan intelektual,
inkontinensia, infeksi, malnutrisi, gangguan pendengaran). Jurnal Medula.
Indonesia, D. G. (2006). Respons Imunitas Yang Rendah pada Tubuh Manusia Usia
Lanjut. Makara Kesehatan, 47-53.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. (2008). Essentials of clinical
geriatrics. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. (2014). Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

63