Lampiran 5: Pertanyaan Triase RCA

1. Apakah masalah yang berkaitan dengan pengkajian merupakan faktor dalam

situasi ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
2. Apakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan kompetensi staf
merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
3. Apakah peralatan terlibat dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan dan faktor manusia, pertanyaan
pelatihan.
4. Apakah kekurangan informasi atau salah interpretasi merupakan faktor dalam
kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
5. Apakah komunikasi merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
6. Apakah prosedur/kebijakan/aturan yang memadai - atau kekurangannya -
merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan faktor prosedur/kebijakan/aturan.
7. Apakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien, staf,
peralatan, atau lingkungan merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat Penghalang dan tanggapan terhadap hal itu.
8. Apakah personal dan masalah personal merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi, pelatihan, dan
kelelahan/penjadwalan.

Terus datang kembali ke pertanyaan-pertanyaan ini hingga anda puas bahwa

anda telah menjawab semua pertanyaan anda.

Faktor Manusia – Komunikasi

1. Apakah pasien diidentifikasi dengan benar?

2. Apakah informasi dari berbagai pengkajian pasien disampaikan dan dipakai oleh
anggota tim penatalaksanaan dengan tepat waktu?
3. Apakah dokumen yang tersedia memberikan gambaran yang jelas tentang
pekerjaan, rencana penatalaksanaan, dan respon pasien terhadap
penatalaksanaan? (hal ini dapat mencakup: pengkajian, konsultasi, pemesanan,
catatan tim penatalaksanaan, catatan perkembangan, daftar obat, hasil rontgen,
hasil lab, dll).
4. Apakah komunikasi antara manajemen/supervisor dan pelaksana memadai?
(Apakah akurat, lengkap, menggunakan kosa kata standar dan bukan jargon,
dan tidak membingungkan?)
5. Apakah komunikasi antar anggota tim memadai?
6. Apakah kebijakan dan prosedur dikomunikasikan secara memadai?
7. Apakah informasi teknis yang benar dikomunikasikan secara memadai kepada
tim yang membutuhkannya 24 jam sehari?
 8. Apakah ada metode untuk memantau kecukupan komunikasi staf? (contoh:
“read back”, pesan konfirmasi, tanya jawab)
9. Apakah komunikasi faktor risiko potensial bebas dari hambatan?
10. Apakah ada penarikan kembali /bulletin/peringatan bahaya dari produsen yang
tersimpan di file untuk peralatan, obat-obatan, atau elemen transfusi pada saat
kejadian? Apakah anggota staf yang terkait sadar terhadap penarikan
kembali/peringatan bahaya/bulletin?
11. Jika sesuai, apakah pasien dan keluarga mereka/orang lainnya dilibatkan secara
aktif dalam pengkajian dan perencanaan penetalaksanaan?
12. Apakah manajemen menetapkan metode yang memadai untuk memberikan
informasi kepada karyawan yang membutuhkannya dengan cara yang mudah
diakses, mudah digunakan, dan tepat waktu?
13. Apakah keseluruhan budaya dari fasilitas mendorong atau menyambut baik
pengamatan, saran, atau peringatan dini dari staf perihal situasi yang berisiko
dan pengurangan risiko? (Juga, apakah hal ini pernah terjadi sebelumnya dan
apakah semua hal sudah dilakukan untuk mencegahnya dari terjadi lagi?)
14. Apakah komunikasi yang memadai di seluruh lingkungan organisasi terjadi?

Faktor Manusia – Pelatihan

1. Apakah ada suatu program untuk mengidentifikasi apa yang benar-benar

dibutuhkan untuk pelatihan staf?
2. Apakah pelatihan diberikan sebelum memulai proses kerja?
3. Apakah hasil pelatihan dipantau dari waktu ke waktu?
4. Apakah pelatihan memadai? Jika tidak, pertimbangkan faktor-faktor berikut:
tanggung jawab pengawasan, kelalaian prosedur, cacat pelatihan, dan cacat
peraturan/kebijakan/prosedur.
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan/kebijakan/prosedur
5. Apakah program pelatihan untuk staf dirancang sejak awal dengan maksud
untuk membantu staf melaksanakan tugasnya tanpa kesalahan?
6. Apakah prosedur dan peralatan telah ditinjau untuk memastikan bahwa ada
kesesuaian yang baik antara orang dengan tugas yang mereka lakukan; atau
orang dengan peralatan yang mereka pakai (sebagai contoh, rekayasa faktor
manusia)?
*Jika prosedur tidak diikuti sebagaimana dimaksud, lihat pertanyaan peraturan /
kebijakan / prosedur.
7. Apakah seluruh staf dilatih dalam menggunakan penghalang dan pengendalian
yang sesuai?
*Jika Ya, lihat pertanyaan penghalang.
8. Jika peralatan terlibat, apakah hal itu memenuhi:
a. Kebutuhan staf dan pengalaman
b. Prosedur yang ada, persyaratan dan beban kerja
c. Ruangan fisik dan lokasi
*Jika peralatan terlibat, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan

Faktor Manusia – Kelelahan / Penjadwalan

 1. Apakah tingkat getaran, kebisingan, atau kondisi lingkungan lain sesuai?
2. Jika dapat diterapkan, apakah stressor lingkungan diantisipasi dengan benar?
*Jika stressor diantisipasi, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
*Jika stressor tidak diantisipasi, mengapa?
3. Apakah personal mempunyai tidur yang memadai?
4. Apakah penjadwalan memungkinkan personal tidur memadai?
5. Apakah kelelahan diantisipasi?
6. Apakah lingkungan bebas dari pengalih perhatian?
7. Apakah staf memadai untuk menangani beban kerja pada saat itu? (contoh:
beban kerja terlalu tinggi, terlalu rendah, atau salah kombinasi staf)
8. Apakah tingkat otomasi memadai (terlalu banyak atau tidak cukup)?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan.

Lingkungan / Peralatan

1. Apakah area kerja / lingkungan dirancang untuk mendukung fungsi

penggunaannya?
2. Apakah telah ada pengkajian risiko lingkungan (contoh: audit keselamatan) pada
area tersebut?
*Jika Tidak, pertimbangkan meninjau pertanyaan peraturan / kebijakan /
prosedur / penghalang.
3. Apakah tingkat stress lingkungan (fisik dan psikologis) masih wajar?
*Jika Ya, lihat faktor manusia – pertanyaan kelelahan / penjadwalan.
4. Apakah telah dilakukan evaluasi keselamatan dan latihan bencana?
5. Apakah area kerja / lingkungan memenuhi ketentuan undang-undang,
spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?
6. Apakah peralatan dirancang dengan baik sesuai maksud penggunaannya?
7. Apakah peralatan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan
peraturan yang berlaku?
8. Apakah dilakukan tinjauan keselamatan terdokumentasi pada peralatan yang
terlibat?
*Jika sesuai, apakah rekomendasi untuk perbaikan / penarikan / pemeliharaan,
dll dilakukan sesuai jadwal?
9. Apakah terdapat program pemeliharaan untuk memelihara peralatan yang
terlibat?
*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
10. Jika ada program pemeliharaan, apakah inspeksi terakhir menunjukkan bahwa
peralatan berfungsi dengan baik?
11. Jika inspeksi sebelumnya menunjukkan ada masalah pada peralatan, tindakan
perbaikan apa yang dilaksanakan dan apakah hal itu efektif?
12. Apakah waktu dan sumber daya yang memadai diberikan untuk peningkatan /
perbaikan, jika masalah teridentifikasi?
13. Apakah terdapat peralatan yang memadai untuk melaksanakan proses
pekerjaan?
 14. Apakah terdapat persiapan kedaruratan dan sistim cadangan jika terjadi
kegagalan peralatan?
15. Apakah jenis peralatan ini berfungsi dengan benar dan telah digunakan dengan
benar sebelumnya?
16. Apakah peralatan dirancang dengan mempertimbangkan keselamatan dimana
penggunaan yang salah tidak akan terjadi?
17. Apakah spesifikasi disain tertempel pada alat?
*Jika tidak, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
18. Apakah peralatan dibuat sesuai spesifikasi dan dioperasikan dengan cara
sesuai rancangannya?
19. Apakah personal dilatih dengan benar untuk mengoperasikan peralatan yang
terlibat dalam insiden?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
20. Apakah rancangan peralatan memungkinkan deteksi masalah dan diketahui
dengan jelas oleh operator pada saat yang tepat?
21. Apakah peralatan dirancang sedemikian rupa sehingga memungkinkan tindakan
perbaikan dapat diselesaikan?
22. Apakah layar dan kendali peralatan berfungsi dengan baik dan menginterpretasi
dengan benar?
23. Apakah peralatan medis dipakai ulang (contoh: bukan alat medis sekali pakai)?

Peraturan / Kebijakan / Prosedur

1. Apakah ada perencanaan manajemen secara keseluruhan untuk menangani

risiko dan menetapkan pertanggung jawaban risiko?
2. Apakah manajemen mempunyai sistim audit atau kendali mutu untuk memberi
informasi bagaimana proses terkait insiden difungsikan?
3. Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian yang sama, dimana
penyebab di identifikasi, intervensi yang efektif disusun dan dilaksanakan tepat
waktu?
4. Apakah problem ini akan menjadi tidak teridentifikasi atau tidak diperbaiki setelah
audit / tinjauan?
5. Apakah perawatan yang dibutuhkan pasien berada dalam lingkup kesanggupan
pelayanan, termasuk keahlian dan ketersediaan staf, sumber daya pelayanan
teknis dan pendukung?
6. Apakah staf yang terlibat dalam insiden, dikualifikasi dengan benar dan dilatih
untuk melaksanakan fungsinya?
7. Apakah seluruh staf yang terlibat diberi orientasi pekerjaan, fasilitas, kebijakan
unit terkait: keselamatan, keamanan, manajemen bahan berbahaya,
kesiapsiagaan bencana, pelindung diri, peralatan medis, dan manajemen
utilitas?
8. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis terkini yang membahas proses kerja
terkait insiden yang terjadi?
9. Apakah kebijakan / prosedur tersebut sesuai dengan kebijakan, standard, dan
peraturan pemerintah?
 10. Apakah kebijakan / prosedur tersebut jelas, dapat dimengerti, tersedia dan siap
digunakan oleh seluruh staf?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia – faktor komunikasi.
11. Apakah kebijakan dan prosedur benar-benar diikuti dalam pekerjaan sehari-hari?
12. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, manfaat apa yang didapat oleh staf?
13. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, insentif positif dan negative apa yang
tidak ada?

Penghalang

1. Penghalang dan kendali apa yang terlibat dalam insiden ini?

2. Apakah penghalang tersebut dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan,
atau lingkungan?
3. Apakah risiko pasien dipertimbangkan ketika merancang penghalang dan kendali
ini?
4. Apakah penghalang dan kendali ada sebelum peristiwa terjadi?
5. Apakah penghalang dan kendali telah dievaluasi ketahanannya?
6. Apakah terdapat penghalang dan kendali lain untuk proses kerja?
7. Apakah konsep “toleransi kesalahan” diberlakukan pada rancangan sistim?
8. Apakah penghalang dan kendali yang sesuai dipelihara dan diperiksa secara
rutin oleh staf yang ditugaskan?
*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
9. Apakah insiden dapat dicegah jika penghalang dan kendali yang ada berfungsi
dengan benar?
10. Apakah sistim atau proses diuji sebelum dilaksanakan?
11. Apakah audit / tinjauan mengenai penghalang meliputi evaluasi perencanaan,
rancangan, pemasangan, pemeliharaan, dan perubahan proses?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
12. Apakah manajemen mempunyai suatu metoda untuk mengidentifikasi hasil
perubahan sistim akan menjadi seperti apa sebelum penerapan?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.