GANGGUAN CEMAS

:
No. Dokumen
/DT/UKP/CG/2023

DT No. Revisi : 0
TanggalTerbit : 02 Januari 2023
Halaman : 1/1
UPTD
dr .Yuliya Laila
PUSKESMAS
Nip. 197107152006042007
COT GIREK
Dilaksanakan
No Variabel
Ya Tidak
1 Apakah petugas mengucapkan salam
Apakah petugas mengecek kembali identitas pasien dan
2
membina hubungan saling percaya dengan pasien

3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan vital sing dan

mencatat dalam buku status pasien
4 Apakah petugas melakukan anamese terhadap pasien
Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik dan
5
pemeriksaan penunjang, bila diperlukan
6 Apakah petugas menegakkan diagnosis
Apakah petugas memberikan konseling pada pasien dan
7
keluarga
8 Apakah memberikan terapi/resep

TOTAL SKOR YA/TIDAK

SKOR MAKSIMAL

KETERANGAN SKORING :
Ya :
Tidak :0
Compliance Rate = Ya x 100
 Ya +  Tidak

= 10 x 100
 10 +  0

=...100....%
Auditor Auditee

( ) ( )