PENGKAJIAN DAN CATATAN KEPERAWATAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Beri tanda underline/U pada pilihan sesuai dengan hasil pengkajian, isi pada titik-titik item
penjelasan

PENGKAJIAN
Jam datang : .. WIB; Jam periksa : .. WIB
Jenis Kasus :
Triage : Merah (P1)/Kuning (P2)/Hijau (P3)/DOA(P0)
Cara Datang : Datang sendiri /diantar keluarga /rujukan dari ……
Transportasi : Ambulans /Kendaraan umum /Kendaraan pribadi

Keluhan Utama
Klien datang ke UGD jam dengan keluhan
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat Alergi :

Status Kesadaran
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital : TD: ..mmHg; P: ..x/mnt; RR: ..x/mnt; Suhu: .. oC
Glas Coma Scale : E4 M6 V5 total = 15
Pupil :
Berat Badan : Kg; Tinggi Badan: Cm TDU

Jalan Napas :
Sumbatan jalan napas :
Pernafasan :
Penggunaan alat bantu pernafasan :
Suara napas :
Suara tambahan :

Sirkulasi :
Pulsasi perifer :
Intensitas :
Irama :
Pulsasi karotis :
Intensitas :
Irama :
Warna kulit :
Akral :
Pengisian kapiler :

Nyeri :

Masalah/Diagnosa keperawatan: …
1. …
2. …
3. …

Implementasi :
Pemeriksaan penunjang :
EKG :
Radiology, Jenis : ....
Laboratorium, Jenis : ……

CATATAN KEPERAWATAN
Evaluasi
Subjektif :
1. .....
2. .....

Objektif :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
Analisa
Masalah pasien .....

Perencanaan
1. .....
2. .....
3. .....

Keluar dari UGD

Kesimpulan :
Tindak lanjut :

Kondisi saat keluar : dengan GCS : jam WIB

/ Meninggal* Tanggal ... jam ... WIB

STATUS MEDIS UGD

Jam Pemeriksaan:
KATEGORI TRIAGE : P1P2 P3 Po/DOA
Petugas TRIAGE: Dokter Perawat

TD :
BB : Kg TB: cm

SUBYEKTIF
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Pembedahan:
Riwayat Pengobatan:
OBYEKTIF

Tipe Pernapasan:

Sirkulasi (C):
Nadi Carotis :

Pengisihan Kapiler:

Kulit/Mukosa:

Exposure (E):
Kepala: mata :
THT: Faring T1-T1
Leher:
Thorax:
Pulmo
Abdomen:
Extermitas:

Skala nyeri :Numerik :

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.

TERAPI
1.
2.
3.

RENCANA DIAGNOSTIK
1.
2.
3.

DIAGNOSIS KERJA

RENCANA MONITORING
1.
2.
3.

KONSULTASI

DISPOSISI
DPJP:
STATUS MEDIK:

INSTRUKSI FOLLOW UP