PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam
rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien
sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik
mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan
dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh
semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun
rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan
tindakan

2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency, dimana
proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu
adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara,
pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien
Arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala
pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
 baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi
merupakan salah satu factor yang menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan
di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan dalam rangka
usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
 a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang diberikan
kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit,
dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas
pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medic

C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis/ Medical Record
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis
4. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam medis tahun 2006
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator rekam medis D III Rekam Tanpa sertifikat ketrampilan
Medis /setingkat khusus

2 Administrator rekam medis Minimal SLTA/  Masa kerja minimal 2 th

setingkat mengelola rekam medis
 Menjaga rahasia
pelayanan
 Mampu
mengoperasionalkan
komputer

B. Distribusi Ketenagaan

1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya
berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap
kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3 orang
administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang
mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut
unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan
rekam medis ke unit layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator
rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya
tenaganya dapat tercukupi
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai
front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu
ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan Puskesmas,
jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka
rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian
juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M, sedangkam
untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak
berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas

I. Fasilitas & Sarana

1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi, rajin,
ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
 4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm

2. Ruang pelayanan pendaftaran

1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti
komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus
lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua suku
kata dengan demikian nama pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis
akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga (biasanya nama
ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga
atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan

1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas.dengan
menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas
rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed
diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru
yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

A. Nama
1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata

akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian
namanya sendiri

Contoh : Suwito Mangunkusastro

Suwito Dipokusumo

Diindeks : Mangunkusastro,Suwito

Dipokusum,Suwito
b. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
c. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut nama suku
dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata
pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan
wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan
orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya
beragama kristen
f. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada
indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks
lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan
langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita
bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang
memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu
 masallah (tentang dokumen tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung
digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias samara ditujukan kepada nama yang
sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati

Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
H.J. van mook
Diindeks
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Van mook Hj
3. Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali
Diindeks
Diindeks menjadi : albar, akhmad
Gozalli, Muhammad bin
4. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon

5. Nama cina, korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisanya
(keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang

Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
 Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh: santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir

6. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Rafless, sir stnford

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

Dinndeks

Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo

 Rusli datuk tumenggung

b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam
tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc

Diindeks

Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH

Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

c. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar

Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar
diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN

Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya
diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang
pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan
 Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja
1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat
ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan
menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer
2. Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan
kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-
waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan
dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk
memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu Alat
penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan
kerahasiaanya.

1. PROSEDUR REKAM MEDIS

1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas untuk
keperluan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan
berobat
6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan
lain dari Puskesmas
2. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan
cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
pada pasal 9 : “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah
sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas
mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang
berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara
tertentu sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite
yang benar benar mengusasi tentang rekam medis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak
dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas
denagn beranggotakan sekurang kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis,
unit layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan
dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif
 no No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan
jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh
komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna
tertentu
Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi
3. ALUR REKAM MEDIS

Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien
mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai
 BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat
yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan
dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum . bilamana
rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi
pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi personil
rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila
diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi
tidak tepat , sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini
berakibat riset akan mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu
sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini,
personil rekam medis harus berpegang pada pedoman :

- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai
dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang
dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta
telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan
berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim
pemeriksa
c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi

ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis
dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan
coordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang
sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak
pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran
sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB VII
 KESELAMATAN PASIEN
4. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang
coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya
untuk mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas
pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

5. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien
baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan
sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal
di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib
untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab
rekam medis