POLIKLINIK KEJAKSAAN NEGERI BONE BOLANGO

Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 1 Suwawa Kab. Bone Bolango Prov Gorontalo Telp. (0435) 8703580

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. RAHAYU TULEN, Dokter pada Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango, menerangkan :

Nama : Rahmad Aryadi Putra Thayeb

Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kelurahan Biawao Kecamatan Kota Selatan Kota Gorontalo

Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan kesehatannya di Poliklinik Kejaksaan Negeri

Bone Bolango tanggal Oktober 2021 yang bersangkutan dalam keadaan _______.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi kelengkapan administratif
pelaksanaan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

Suwawa, ___ Oktober 2021.

Dokter Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango

Dr. RAHAYU TULEN

NIP.19810418 201101 2 003

Keterangan :
1. Keadaan Umum :
2. Tekanan Darah : ____ / ___ mm/Hg.
3. Nadi : ___ / menit.
4. Suhu :
 POLIKLINIK KEJAKSAAN NEGERI BONE BOLANGO
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 1 Suwawa Kab. Bone Bolango Prov Gorontalo Telp. (0435) 8703580

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. RAHAYU TULEN, Dokter pada Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango, menerangkan :

Nama : Roy Ibrahim

Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kelurahan Bugis Kecamatan Dumbo Raya Kota Gorontalo

Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan kesehatannya di Poliklinik Kejaksaan Negeri

Bone Bolango tanggal Oktober 2021 yang bersangkutan dalam keadaan _______.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi kelengkapan administratif
pelaksanaan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

Suwawa, ___ Oktober 2021.

Dokter Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango

Dr. RAHAYU TULEN

NIP.19810418 201101 2 003

Keterangan :
1. Keadaan Umum :
2. Tekanan Darah : ____ / ___ mm/Hg.
3. Nadi : ___ / menit.
4. Suhu :
 POLIKLINIK KEJAKSAAN NEGERI BONE BOLANGO
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 1 Suwawa Kab. Bone Bolango Prov Gorontalo Telp. (0435) 8703580

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. RAHAYU TULEN, Dokter pada Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango, menerangkan :

Nama : Chakram I.M Doda

Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Buntulia Tengah Kecamatan Buntulia Kabupaten Pohuwato

Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan kesehatannya di Poliklinik Kejaksaan Negeri

Bone Bolango tanggal Oktober 2021 yang bersangkutan dalam keadaan _______.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi kelengkapan administratif.

Suwawa, ___ Oktober 2021.

Dokter Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango

Dr. RAHAYU TULEN

NIP.19810418 201101 2 003

Keterangan :
1. Keadaan Umum :
2. Tekanan Darah : ____ / ___ mm/Hg.
3. Nadi : ___ / menit.
4. Suhu :
 POLIKLINIK KEJAKSAAN NEGERI BONE BOLANGO
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 1 Suwawa Kab. Bone Bolango Prov Gorontalo Telp. (0435) 8703580

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. RAHAYU TULEN, Dokter pada Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango, menerangkan :

Nama : SIMON B. KOMONA

Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Mongiilo Kecamatan Bulango Ulu Kabupaten Bone Bolango

Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan kesehatannya di Poliklinik Kejaksaan Negeri

Bone Bolango tanggal Oktober 2021 yang bersangkutan dalam keadaan _______.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi kelengkapan administratif.

Suwawa, ___ Oktober 2021.

Dokter Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango

Dr. RAHAYU TULEN

NIP.19810418 201101 2 003

Keterangan :
1. Keadaan Umum :
2. Tekanan Darah : ____ / ___ mm/Hg.
3. Nadi : ___ / menit.
4. Suhu :
 POLIKLINIK KEJAKSAAN NEGERI BONE BOLANGO
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 1 Suwawa Kab. Bone Bolango Prov Gorontalo Telp. (0435) 8703580

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. RAHAYU TULEN, Dokter pada Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango, menerangkan :

Nama : DENY Y. IKI

Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang
Alamat : Kelurahan Pauwo Kecamatan Kabila Kabupaten Bone Bolango

Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan kesehatannya di Poliklinik Kejaksaan Negeri

Bone Bolango tanggal Oktober 2021 yang bersangkutan dalam keadaan _______.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi kelengkapan administratif.

Suwawa, ___ Oktober 2021.

Dokter Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango

Dr. RAHAYU TULEN

NIP.19810418 201101 2 003

Keterangan :
1. Keadaan Umum :
2. Tekanan Darah : ____ / ___ mm/Hg.
3. Nadi : ___ / menit.
4. Suhu :
 POLIKLINIK KEJAKSAAN NEGERI BONE BOLANGO
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 1 Suwawa Kab. Bone Bolango Prov Gorontalo Telp. (0435) 8703580

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. RAHAYU TULEN, Dokter pada Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango, menerangkan :

Nama : Lukman Laki

Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Penambang
Alamat : Desa Sogitia Kecamatan Bone Kabupaten Bone Bolango.

Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan kesehatannya di Poliklinik Kejaksaan Negeri

Bone Bolango tanggal Oktober 2021 yang bersangkutan dalam keadaan _______.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi kelengkapan administratif.

Suwawa, ___ Oktober 2021.

Dokter Poliklinik
Kejaksaan Negeri Bone Bolango

Dr. RAHAYU TULEN

NIP.19810418 201101 2 003

Keterangan :
1. Keadaan Umum :
2. Tekanan Darah : ____ / ___ mm/Hg.
3. Nadi : ___ / menit.
4. Suhu :