SURGICAL SAFETY CHECKLIST

NO. DOKUMEN : __________________

NO. REVISI : 0
SOP TGL TERBIT : 21 November 2022
HALAMAN :

dr. Singgih Widi

KLINIK PANGLIMA
Pratomo ,S.H. M.H.
SUDIRMAN GRESIK NIP. 03200804

1. Pengertian Pelaksanaan Surgical Safety Checklist adalah suatu proses kegiatan

pengisian formulir yang berisikan terkait kepastian keamanan dan
keselamatan pasien untuk dilakukan tindakan medis yang akan
dilakukan dokter.

2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan Surgical Safety Checklist

3. Kebijakan Berdasarkan SK Penanggung Jawab Klinik Panglima Sudirman Gresik

Nomor ___________ Tentang Pelaksanaan Surgycal safety checklist.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2017 Tentang Keselamatan Pasien.

5. Prosedur/ 1. Lakukan Identifikasi Pasien

Langkah-
2. Pastikan pengisian Informed Consent telah terisi lengkap.
Langkah
3. Ambil Form Surgical Safety Checklist, lakukan pengisian yang
terdiri dari :
a. Sebelum anastesi : isi dengan tanda contreng pada jawaban ya
atau tidak sesuai kondisi pasien
b. Sebelum mulai insisi : isi dengan tanda contreng pada jawaban
ya atau tidak sesuai kondisi pasien. Khusus untuk Langkah
antisipasi , isi lama prosedur atau pasien perlu perhatian
khusus.
c. Sebelum meninggalkan ruangan contreng ya atau tidak, dan
tulis sesuatu yang memang ada penjelasan lain yang perlu
perhatian khusus.
d. Tulis nama dan lakukan tanda tangan dokter pelaksana
 tindakan.
4. Dokumentasikan Form Surgical Safety Checklist yang dilakukan
dalam rekam medis.

6. Diagram alir

Lakukan Identifikasi Pasien

Pastikan Form Informed Consent telah

terisi lengkap

Ambil Form Surgical Safety Checklist,

lakukan pengisisan pd kolom-2

SEBELUM SEBELUM MULAI SEBELUM

ANASTESI INSISI MENINGGALKAN
RUANGAN

Beri nama dan tanda

tangan dokter pelaksana

Masukkan Form Surgical Safety Checklist ke rekam medis

7. Unit terkait 8. 1. Unit pelayanan Umum

2. Unit pelayanan gigi
8. Dokumen a. a. Form Informed Consent
Terkait b. Form Surgical Safety Checklist
9. Rekaman NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan