INFORM CONSENT

MASTOIDEKTOMI DINDING RUNTUH

Divisi Otologi THT BKL RSMH PALEMBANG

 Jenis operasi dimana bertujuan untuk membersihkan jaringan/daging tumbuh yang inf
eksius di dalam telinga dengan harapan telinga dapat kering/tidak keluar cairan infeks
i dalam kurun waktu 3-6 bulan pasca operasi*
 Operasi ini tidak bertujuan memperbaiki pendengaran namun diupayakan pendengara
n menetap seperti saat ini.
 Operasi ini dilakukan dengan jalan menjadikan/menggabungkan 3 rongga di dalam tel
inga menjadi 1 rongga/ruangan besar dengan tujuan memudahkan pembersihan pasca
operasi. Hal ini lakukan dikarenakan jaringan/daging tumbuh sudah merusak dinding
sekat ketiga rongga tersebut sehingga dinding tersebut sudah tidak dapat dipertahanka
n fungsi dan bentuknya.
 Perawatan pasca operasi memerlukan kontrol rutin sampai 6 bulan pertama ke polikli
nik THT BKL dan dilanjutkan kontrol tiap 3-12 bulan sekali.
 Setiap operasi telinga idealnya dikerjakan 2x operasi dengan jarak 6 bulan antar opera
si.

Risiko Operasi :
1. Kelumpuhan saraf fasial yang mempersyarafi otot - otot wajah (wajah menjadi men
got, mata sulit di tutup, gangguan mengecap area satu sisi lidah)
2. Kebocoran cairan otak/seberospinal
3. Vertigo/pusing berputar
4. Kebas di area daun telinga
5. Telinga berdenging

Komplikasi operasi :
1. Perdarahan liang telinga
2. Vertigo/pusing berputar
3. Nyeri kepala
4. Infeksi luka operasi
5. Kelumpuhan saraf fasial/wajah

*) penyembuhan tergantung individu masing-masing

 INFORM CONSENT
TIMPANOPLASTI
Divisi Otologi THT BKL RSMH PALEMBANG

 Jenis operasi dimana bertujuan untuk membersihkan jaringan/daging tumbuh yang inf
eksius di dalam telinga dengan harapan telinga dapat kering/tidak keluar cairan infeks
i dalam kurun waktu 3-6 bulan pasca operasi*
 Operasi ini tidak bertujuan memperbaiki pendengaran namun diupayakan pendengara
n menetap seperti saat ini.
 Operasi ini dilakukan dengan jalan menjadikan/menggabungkan 3 rongga di dalam tel
inga menjadi 1 rongga/ruangan besar dengan tujuan memudahkan pembersihan pasca
operasi. Hal ini lakukan dikarenakan jaringan/daging tumbuh sudah merusak dinding
sekat ketiga rongga tersebut sehingga dinding tersebut sudah tidak dapat dipertahanka
n fungsi dan bentuknya.
 Perawatan pasca operasi memerlukan kontrol rutin sampai 6 bulan pertama ke polikli
nik THT BKL dan dilanjutkan kontrol tiap 3-12 bulan sekali.
 Setiap operasi telinga idealnya dikerjakan 2x operasi dengan jarak 6 bulan antar opera
si.

Risiko Operasi :
1. Kelumpuhan saraf fasial yang mempersyarafi otot - otot wajah (wajah menjadi men
got, mata sulit di tutup, gangguan mengecap area satu sisi lidah)
2. Kebocoran cairan otak/seberospinal
3. Vertigo/pusing berputar
4. Kebas di area daun telinga
5. Telinga berdenging

Komplikasi operasi :
1. Perdarahan liang telinga
2. Vertigo/pusing berputar
3. Nyeri kepala
4. Infeksi luka operasi
5. Kelumpuhan saraf fasial/wajah

*) penyembuhan tergantung individu masing-masing

 LIST PERSIAPAN OPERASI OTOLOGI
PRE OPERASI
Divisi Otologi THT BKL RSMH PALEMBANG

 Pre Operasi
o Anamnesis
 Keluhan Utama
 Riwayat Perjalanan Penyakit
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Pemeriksaan Fisik
 Tele ADS
 Tele KNDS
 Orofaring
 House Brackmann
 Pemeriksaan Topografi (Sesuai Indikasi)
o Pemeriksaan Penunjang
 Audiometri
 Timpanometri (Sesuai Indikasi)
 CT Scan Mastoid (Potongan Coronal, Sagital dengan Ketebalan 0.2mm d
engan Bone Setting)
 Rontgen Thorax PA
 Cek Lab Lengkap (Darah Rutin, PT, INR, APTT, Ureum, Creatinin, Natri
um, Kalium, GDS, HBsAg)
 Echocardiography (Sesuai Indikasi)
o Konsultasi Poli Rawat Jalan
 PDL untuk evaluasi Cor Pulmo
 Anestesi untuk evaluasi toleransi obat anestesi
 Poli Spesialistik Lain (Sesuai Indikasi)
o Administrasi :
 SIJO (Paling Lambat H-2 Operasi)
 Lembar MRS untuk Pendaftaran Rawat Inap

 Intra Operasi
o Peralatan & Perlengkapan
 Tower Endoskopi
 Head Teleendoskopi
 Light Source
 Telescope 0° Kecil
 Telescope 30° Kecil
 FD 128 Gb untuk storage video
 Mikroskop
  Monitor Mikroskop
 Hard Disk (Untuk Save Video Operasi)
 Surgical Burr dan Drill Unit
 Cautery Unit
 Mastoid Set
 Basic Set
 Suction Unit
o BHP
 Hand Schoen Steril (Berbagai Ukuran)
 Pehacain 4 ampule
 Epinefrine 3 Ampule
 Aquadest 1 liter 1 kolf
 NaCl 500cc 1 kolf
 Kassa Steril 3 pack
 Tampon Roll 1 pack
 Kapas Steril 1 pack
 Spongostan/Gel Foam 1pcs
 Bonewax (Sesuai Indikasi)
 Benang Jahit (Dalam : PGA Rounded 3.0/4.0, Luar : PGA Cutting 4.0/Pro
lene 4.0) masing-masing 1pcs
 NGT No 5 1pcs
 NGT No 16 (Untuk Suction) 1pcs
 Suction Connector 1 pcs
 Mess No 15 1pcs
 Cauter 1pcs
 Massa 1pcs

 Post Operasi
o Laporan Operasi (Di EMR)
o Instruksi Post Operasi
 Puasa hingga sadar penuh
 Pantau TTV dan tanda-tanda perdarahan
 Diet NB
o Farmakologis Post Operasi
 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam IV
 Inj. Ketorolac 30mg/8 jam IV
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam IV
 Obat lain (Sesuai Indikasi)
o Perawatan Luka Post Operasi
 GV setiap hari (GV Set Steril, Killbach 1pcs, Sufratulle 2 pcs, Hypafix 1p
cs, Kassa Steril 1 pack)
 Lepas Elastomol H+1 Operasi
 Lepas Tampon Pada CAE
 H+2-3 untuk CWD
  Evaluasi pada H+7 untuk CWU, jika baik, dilanjutkan hingga H+14 untu
k evaluasi ulang
 Lepas drain untuk CWU pada H+5
o Resume Pulang Post Rawat Inap + Obat Pulang Rawat Jalan
 Ciprofloxacine 500mg/12 jam PO
 Clindamycin 300mg/8 jam PO
 Asam Memfenamat 500mg/8 jam PO
 Omeprazole 20mg/12 jam PO
 Obat Lain (Sesuai Indikasi)
o Surat Kontrol Post Operasi