PRETEST HARI KE 1

KUESIONER PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEKS (PSQI)

A. Identitas Responden
Tanggal Pengisian : Kamis, 17 Agustus 2023
Nama/Inisial : Ny. A
Umur : 67 Tahun

B. Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI)

Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini berhubungan dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu
seminggu terakhir. Jawablah seluruh pertanyaan dengan akurat sehingga dapat
mengindikasikan mengenai kebiasaan tidur Bapak/Ibu dalam seminggu terakhir.
Dalam seminggu terakhir ini :

1. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya tidur di malam hari? 22.00 WIB
2. Berapa menit Bapak/Ibu membutuhkan waktu untuk untuk dapat tertidur di
malam hari? 90 MENIT
3. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya bangun tidur di pagi hari? 06.00 WIB
4. Berapa jam Bapak/Ibu tidur di malam hari? (Jumlah jam pada tidur malam,
berbeda dengan jumlah jam yang Bapak/Ibu habiskan di tempat tidur) 6,5 JAM

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu.
5. Seberapa sering Bapak/Ibu Tidak ada Sekali Dua kali Tiga kali
terjaga karena....… selama dalam dalam atau lebih
seminggu seminggu seminggu dalam
terakhir (1) (2) seminggu
(0) (3)
a. Tidak dapat tertidur √
dalam waktu 30 menit
b. Terbangun di tengah √
malam atau bangun
pagi terlalu cepat
c. Terbangun karena √
ingin ke kamar mandi
d. Terganggu pernafasan √
e. Batuk/ mendengkur √
terlalu keras
f. Merasa kedinginan √
g. Merasa kepanasan √
h. Mimpi buruk √
i. Merasa nyeri atau ada √
sakit-sakit di badan
(pegal-pegal)
 √
j. Alasan lain:................
2. Seberapa sering Bapak/Ibu √
mengkonsumsi obat untuk
membantu agar Bapak/Ibu
dapat tertidur (resep/
bebas) ?
3. Seberapa sering Bapak/ibu √
tidak dapat menahan
kantuk ketika bekerja,
makan atau aktifitas
lainnya?
4. Seberapa sering Bapak/Ibu √
mengalami kesukaran
berkonsentrasi ke
pekerjaan?
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik Baik Buruk Buruk
(0) (1) (2) (3)
5. Selama seminggu terakhir, √
bagaimana Bapak/Ibu
menilai kualitas tidur
Bapak/Ibu secara
keseluruhan?
Sumber: (Sari, 2018)
 KOMPONEN PSQI
Komponen
Komponen 1 Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)
Komponen 2 Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)
Komponen 3 Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)
Komponen 4 Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3, dan 4)
Komponen 5 Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b-5j)
Komponen 6 Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)
Komponen 7 Disfungsi di siang hari (Pertanyaan nomor 7 dan 8)
yang dialami sehari-
hari
Sumber: (Sari, 2018)

SCORING PSQI

Komponen 1: Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)

Respon terhadap pertanyaan #9 Sub Nilai

Sangat baik 0
Cukup baik 1
Cukup buruk 2
Sangat buruk 3

Nilai komponen 1 .............1.................

Komponen 2: Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)

Respon terhadap pertanyaan #2 Sub Nilai

≤ 15 menit 0
16 – 30 menit 1
31 – 60 menit 2
> 60 menit 3
Respon terhadap pertanyaan #5a Sub Nilai
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #2 dan #5a Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 2 ..............2................

Komponen 3: Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)

Respon terhadap pertanyaan #4 Sub Nilai

> 7 jam 0
6 6 – 7 jam 1
5 jam 2
< 5 jam 3

Nilai komponen 3 ...................1...........

Komponen 4: Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3 dan 4)

Efisiensi tidur = (jumlah jam tidur/ jumlah jam di tempat tidur) X 100%
# Jumlah jam tidur (pertanyaan nomor 4)
# Jumlah jam di tempat tidur (kalkulasi dari responden pertanyaan nomor 1, 3)

Efisiensi tidur Sub Nilai

≥ 85% 0
7 75 – 84% 1
65 – 74% 2
<65% 3

Nilai komponen 4 ..............1................

Komponen 5: Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b – 5j)

Respon terhadap masing-masing Sub Nilai

pertanyaan #5b – 5j
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #5b – 5j Sub Nilai
0 0
1–9 1
10 – 18 2
19 – 27 3

Nilai komponen 5 ................1..............

 Komponen 6: Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)

Respon terhadap pertanyaan Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3

Nilai komponen 6 ...............0...............

Komponen 7: Disfungsi di siang hari yang dialami sehari- hari (Pertanyaan nomor 7
dan 8)

Respon terhadap pertanyaan #7 Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Respon terhadap pertanyaan #8 Sub Nilai
Tidak ada masalah sama sekali 0
Hanya sedikit masalah 1
Cukup banyak masalah 2
Sangat banyak masalah 3
Jumlah nilai #7 dan 8 Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 7 ................2..............

Nilai Global Komponen PSQI : Jumlah dari semua komponen nilai :…8…

Kategori kualitas tidur berdasarkan nilai Global PSQI

Nilai Kategori
0 Tidak ada kualitas tidur
1–7 Kualitas tidur ringan
8 – 13 Kualitas tidur sedang
14 - 21 Kualitas tidur berat
Sumber: (Sari, 2018)
 PRETEST HARI KE 3

KUESIONER PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEKS (PSQI)

A. Identitas Responden
Tanggal Pengisian : Sabtu, 19 Agustus 2023
Nama/Inisial : Ny. A
Umur : 67 Tahun

B. Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI)

Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini berhubungan dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu
seminggu terakhir. Jawablah seluruh pertanyaan dengan akurat sehingga dapat
mengindikasikan mengenai kebiasaan tidur Bapak/Ibu dalam seminggu terakhir.
Dalam seminggu terakhir ini :

1. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya tidur di malam hari? 21.00 WIB
2. Berapa menit Bapak/Ibu membutuhkan waktu untuk untuk dapat tertidur di
malam hari? 30 MENIT
3. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya bangun tidur di pagi hari? 04.30 WIB
4. Berapa jam Bapak/Ibu tidur di malam hari? (Jumlah jam pada tidur malam,
berbeda dengan jumlah jam yang Bapak/Ibu habiskan di tempat tidur) 7 JAM

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu.
5. Seberapa sering Bapak/Ibu Tidak ada Sekali Dua kali Tiga kali
terjaga karena....… selama dalam dalam atau lebih
seminggu seminggu seminggu dalam
terakhir (1) (2) seminggu
(0) (3)
a. Tidak dapat tertidur √
dalam waktu 30 menit
b. Terbangun di tengah √
malam atau bangun
pagi terlalu cepat
c. Terbangun karena √
ingin ke kamar mandi
d. Terganggu pernafasan √
e. Batuk/ mendengkur √
terlalu keras
f. Merasa kedinginan √
g. Merasa kepanasan √
h. Mimpi buruk √
i. Merasa nyeri atau ada √
sakit-sakit di badan
(pegal-pegal)
 √
j. Alasan lain:................
6. Seberapa sering Bapak/Ibu √
mengkonsumsi obat untuk
membantu agar Bapak/Ibu
dapat tertidur (resep/
bebas) ?
7. Seberapa sering Bapak/ibu √
tidak dapat menahan
kantuk ketika bekerja,
makan atau aktifitas
lainnya?
8. Seberapa sering Bapak/Ibu √
mengalami kesukaran
berkonsentrasi ke
pekerjaan?
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik Baik Buruk Buruk
(0) (1) (2) (3)
9. Selama seminggu terakhir, √
bagaimana Bapak/Ibu
menilai kualitas tidur
Bapak/Ibu secara
keseluruhan?
Sumber: (Sari, 2018)
 KOMPONEN PSQI
Komponen
Komponen 1 Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)
Komponen 2 Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)
Komponen 3 Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)
Komponen 4 Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3, dan 4)
Komponen 5 Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b-5j)
Komponen 6 Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)
Komponen 7 Disfungsi di siang hari (Pertanyaan nomor 7 dan 8)
yang dialami sehari-
hari
Sumber: (Sari, 2018)

SCORING PSQI

Komponen 1: Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)

Respon terhadap pertanyaan #9 Sub Nilai

Sangat baik 0
Cukup baik 1
Cukup buruk 2
Sangat buruk 3

Nilai komponen 1 .............1.................

Komponen 2: Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)

Respon terhadap pertanyaan #2 Sub Nilai

≤ 15 menit 0
16 – 30 menit 1
31 – 60 menit 2
> 60 menit 3
Respon terhadap pertanyaan #5a Sub Nilai
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #2 dan #5a Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 2 ..............2............

Komponen 3: Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)

Respon terhadap pertanyaan #4 Sub Nilai

> 7 jam 0
8 6 – 7 jam 1
5 jam 2
< 5 jam 3

Nilai komponen 3 ............1...........

Komponen 4: Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3 dan 4)

Efisiensi tidur = (jumlah jam tidur/ jumlah jam di tempat tidur) X 100%
# Jumlah jam tidur (pertanyaan nomor 4)
# Jumlah jam di tempat tidur (kalkulasi dari responden pertanyaan nomor 1, 3)

Efisiensi tidur Sub Nilai

≥ 85% 0
9 75 – 84% 1
65 – 74% 2
<65% 3

Nilai komponen 4 ..............0................

Komponen 5: Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b – 5j)

Respon terhadap masing-masing Sub Nilai

pertanyaan #5b – 5j
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #5b – 5j Sub Nilai
0 0
1–9 1
10 – 18 2
19 – 27 3

Nilai komponen 5 ................1..............

 Komponen 6: Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)

Respon terhadap pertanyaan Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3

Nilai komponen 6 ...............0...............

Komponen 7: Disfungsi di siang hari yang dialami sehari- hari (Pertanyaan nomor 7
dan 8)

Respon terhadap pertanyaan #7 Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Respon terhadap pertanyaan #8 Sub Nilai
Tidak ada masalah sama sekali 0
Hanya sedikit masalah 1
Cukup banyak masalah 2
Sangat banyak masalah 3
Jumlah nilai #7 dan 8 Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 7 ..............0..............

Nilai Global Komponen PSQI : Jumlah dari semua komponen nilai :…5…

Kategori kualitas tidur berdasarkan nilai Global PSQI

Nilai Kategori
0 Tidak ada kualitas tidur
1–7 Kualitas tidur ringan
8 – 13 Kualitas tidur sedang
14 - 21 Kualitas tidur berat
Sumber: (Sari, 2018)
 PRETEST HARI KE 5

KUESIONER PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEKS (PSQI)

A. Identitas Responden
Tanggal Pengisian : Senin, 23 Agustus 2023
Nama/Inisial : Ny. A
Umur : 67 Tahun

B. Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI)

Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini berhubungan dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu
seminggu terakhir. Jawablah seluruh pertanyaan dengan akurat sehingga dapat
mengindikasikan mengenai kebiasaan tidur Bapak/Ibu dalam seminggu terakhir.
Dalam seminggu terakhir ini :

1. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya tidur di malam hari? 21.00 WIB
2. Berapa menit Bapak/Ibu membutuhkan waktu untuk untuk dapat tertidur di
malam hari? 30 MENIT
3. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya bangun tidur di pagi hari? 05.30 WIB
4. Berapa jam Bapak/Ibu tidur di malam hari? (Jumlah jam pada tidur malam,
berbeda dengan jumlah jam yang Bapak/Ibu habiskan di tempat tidur) 8,5 JAM

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu.
5. Seberapa sering Bapak/Ibu Tidak ada Sekali Dua kali Tiga kali
terjaga karena....… selama dalam dalam atau lebih
seminggu seminggu seminggu dalam
terakhir (1) (2) seminggu
(0) (3)
a. Tidak dapat tertidur √
dalam waktu 30 menit
b. Terbangun di tengah √
malam atau bangun
pagi terlalu cepat
c. Terbangun karena √
ingin ke kamar mandi
d. Terganggu pernafasan √
e. Batuk/ mendengkur √
terlalu keras
f. Merasa kedinginan √
g. Merasa kepanasan √
h. Mimpi buruk √
i. Merasa nyeri atau ada √
sakit-sakit di badan
(pegal-pegal)
 √
j. Alasan lain:................
1. Seberapa sering Bapak/Ibu √
mengkonsumsi obat untuk
membantu agar Bapak/Ibu
dapat tertidur (resep/
bebas) ?
2. Seberapa sering Bapak/ibu √
tidak dapat menahan
kantuk ketika bekerja,
makan atau aktifitas
lainnya?
3. Seberapa sering Bapak/Ibu √
mengalami kesukaran
berkonsentrasi ke
pekerjaan?
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik Baik Buruk Buruk
(0) (1) (2) (3)
4. Selama seminggu terakhir, √
bagaimana Bapak/Ibu
menilai kualitas tidur
Bapak/Ibu secara
keseluruhan?
Sumber: (Sari, 2018)
 KOMPONEN PSQI
Komponen
Komponen 1 Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)
Komponen 2 Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)
Komponen 3 Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)
Komponen 4 Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3, dan 4)
Komponen 5 Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b-5j)
Komponen 6 Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)
Komponen 7 Disfungsi di siang hari (Pertanyaan nomor 7 dan 8)
yang dialami sehari-
hari
Sumber: (Sari, 2018)

SCORING PSQI

Komponen 1: Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)

Respon terhadap pertanyaan #9 Sub Nilai

Sangat baik 0
Cukup baik 1
Cukup buruk 2
Sangat buruk 3

Nilai komponen 1 .............1.................

Komponen 2: Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)

Respon terhadap pertanyaan #2 Sub Nilai

≤ 15 menit 0
16 – 30 menit 1
31 – 60 menit 2
> 60 menit 3
Respon terhadap pertanyaan #5a Sub Nilai
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #2 dan #5a Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 2 ..............1............

Komponen 3: Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)

Respon terhadap pertanyaan #4 Sub Nilai

> 7 jam 0
10 6 – 7 jam 1
5 jam 2
< 5 jam 3

Nilai komponen 3 ............0...........

Komponen 4: Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3 dan 4)

Efisiensi tidur = (jumlah jam tidur/ jumlah jam di tempat tidur) X 100%
# Jumlah jam tidur (pertanyaan nomor 4)
# Jumlah jam di tempat tidur (kalkulasi dari responden pertanyaan nomor 1, 3)

Efisiensi tidur Sub Nilai

≥ 85% 0
11 75 – 84% 1
65 – 74% 2
<65% 3

Nilai komponen 4 ..............0................

Komponen 5: Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b – 5j)

Respon terhadap masing-masing Sub Nilai

pertanyaan #5b – 5j
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #5b – 5j Sub Nilai
0 0
1–9 1
10 – 18 2
19 – 27 3

Nilai komponen 5 ................1..............

 Komponen 6: Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)

Respon terhadap pertanyaan Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3

Nilai komponen 6 ...............0...............

Komponen 7: Disfungsi di siang hari yang dialami sehari- hari (Pertanyaan nomor 7
dan 8)

Respon terhadap pertanyaan #7 Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Respon terhadap pertanyaan #8 Sub Nilai
Tidak ada masalah sama sekali 0
Hanya sedikit masalah 1
Cukup banyak masalah 2
Sangat banyak masalah 3
Jumlah nilai #7 dan 8 Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 7 ..............0..............

Nilai Global Komponen PSQI : Jumlah dari semua komponen nilai :…3…

Kategori kualitas tidur berdasarkan nilai Global PSQI

Nilai Kategori
0 Tidak ada kualitas tidur
1–7 Kualitas tidur ringan
8 – 13 Kualitas tidur sedang
14 - 21 Kualitas tidur berat
Sumber: (Sari, 2018)