PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Jalan Kuntul RT.02 RW. 14 Donan Telepon (0282) 5395628
E-mail: pkmciltengdua@gmail.com
CILACAP
Kode Pos : 53222

FORM RISK REGISTER RUANG FARMASI

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Tertukar D:1 - Tidak dilakukan crosscheck - Kesalahan - Petugas melakukan - Petugas mengkonfirmasi Koordinator
Identitas terhadap identitas pasien di pemberian obat crosscheck terhadap kejelasan identitas Ruang
P:4
awal penerimaan resep obat - Cidera pada pasien identitas pasien meliputi: pasien ke unit pelayanan Farmasi
Moderat - Kelalaian petugas di poli lain karena salah nama, umur, alamat, dan terkait
pemberian obat unit pelayanan mana
- Petugas memberikan
nomor
antrian tunggu ruang farmasi
2 Resep tidak D:3 - Tulisan dokter tidak dapat dibaca - Kesalahan - Sosialisasi tentang - Petugas Koordinator
dapat dibaca identifikasi resep penulisan resep mengkonfirmasi Ruang
P:4
- Kesalahan - Konfirmasi tulisan yang ketidakjelasan Farmasi
Tinggi pemberian obat tidak jelas kepada penulis penulisan resep kepada
- Cidera pada resep dokter
pasien karena
kesalahan
pemberian obat
3 Kesalahan D :3 - Petugas farmasi tidak/ - Kesalahan - Dilakukan pelabelan - Petugas menghubungi Koordinator
pengambilan kurang teliti pemberian obat untuk obat LASA dan pasien dan mengganti Ruang
P:4
obat - Jumlah pasien yang - Cidera pada High alert obat yang salah Farmasi
Tinggi terlalu banyak pasien karena - Pemisahan obat LASA dengan obat yang
- Nama obat yang hampir kesalahan - Pemisahan obat kadaluarsa benar
mirip dan letak yang pemberian obat
berdekatan
- Tidak adanya label dan
 pemisahan obat LASA
- Tidak/ belum dipisahnya obat
kadaluarsa
4 Kesalahan dosis D:3 - Resep sulit/ tidak dapat dibaca - Kesalahan pemberian - Sosialisasi tentang penulisan - Petugas menghubungi Koordinator
obat saat - Penulisan dosis tidak ada/ tidak dosis obat resep pasien dan mengganti Ruang
P:1
peracikan jelas - Cidera pada pasien - Petugas mengkonfirmasi obat yang salah dengan Farmasi
Moderat - Kelalaian petugas karena kesalahan dosis ketidakjelasan dosis obat obat yang benar
obat kepada dokter
5 Kesalahan D:3 - Petugas tidak/ kurang teliti - Cidera pada pasien karena - Petugas mencocokkan - Petugas menghubungi Koordinator
penulisan etiket/ - Petugas terlalu terburu-buru kesalahan cara atau kesesuaian obat dan etiket pasien Ruang
P:1
label aturan minum obat dengan permintaan pada - Petugas memberikan Farmasi
Moderat resep sebelum diserahkan label/ etiket yang benar
kepada pasien disertai penjelasan lisan
sesuai aturan PIO

6 Kesalahan D:4 - Petugas tidak mengidentifikasi - Kesalahan pemberian - Petugas memberlakukan - Petugas menghubungi Koordinator
pemberian obat ulang identitas pasien sebelum obat nomor antrian tunggu ruang pasien dan mengganti Ruang
P:3
kepada pasien obat diberikan - Cidera pada pasien farmasi dengan disiplin obat yang salah dengan Farmasi
(tertukar pasien) Ekstrim - Pasien yang terlalu banyak karena kesalahan - Petugas melakukan crosscheck obat yang benar
- Petugas tidak/ kurang teliti pemberian obat terhadap identitas pasien
meliputi: nama, umur, alamat,
dan unit pelayanan
mana
 FORM RISK REGISTER RUANG PERAWATAN

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Infeksi D:2 - Kepatuhan hand hygiene Resiko tertular penyakit - Sosialisasi hand hygiene - Kewajiban mencuci Koordinator
nosokomial yang kurang Dan penggunaan APD. tangan baik sebelum ruang
P:4
- Penggunaan APD bagi - Tersedianya APD di unit dan sesudah kontak perawatan.
Moderat petugas yang masih tersebut dengan pasien
kurang. - Membatasi jumlah - Keharusan
- Banyaknya pembesuk pembesuk terutama menggunakan APD
terutama anak beresiko anak-anak.
untuk tertular penyakit
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum - Tidak mengunakan APD hati-hati sesuai SOP ruang
P:3
- Keharusan Penggunaan Penanganan perawatan.
Tinggi APD sebelum melakukan tertusuk jarum.
tindakan medis.

3 Resiko terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti sesuai Koordinator
percikan darah - Tidak mengunakan APD hati-hati SOP penanganan ruang
P:4
atau cairan - Keharusan Penggunaan terkena percikan perawatan
pasien Moderat APD dan tersedianya APD darah atau cairan
di unit tersebut pasien.
- Cuci tangan baik sebelum
atau sesudah kontak
dengan pasien.
4 Kesalahan D:3 - Petugas kurang teliti Kesalahan terapi - Petugas harus lebih teliti - Jika obat yang Koordinator
injeksi obat - Nama obat yang mirip - Crosscheck ulang identitas diberikan Ruang Farmasi
P:1
- Tidak crosscheck ulang dan obat injeksi yang akan menyebabkan
Moderat identitas dan obat injeksi diberi pada status pasien. kondisi yang
yang akan diberikan mengancam,
tangani kondisi
 Kegawatdaruratan terlebih
dahulu
- Mengganti dengan
oabt injeksi yang
benar.
 FORM RISK REGISTER UNIT RUANG TINDAKAN

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Resiko terkena D:2 - Petugas kurang hati-hati Cedera pada petugas - Menggunakan - Ditindaklanjuti Koordinator
pecahan ampul - Tidak menggunakan pelindung seperti sesuai SOP ruang
P:4
pelindung saat kain atau kassa saat penanganan tindakan
Moderat mematahkan ampul memecahkan obat terkena
obat ampul pecahan ampul
obat
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum - Tidak mengunakan APD lebih hati-hati sesuai SOP ruang
P:3
- Keharusan Penanganan tindkaan
Tinggi Penggunaan APD tertusuk jarum.
sebelum melakukan
tindakan medis.
3 Resiko terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus - Ditindaklanjuti Koordinator
percikan darah - Tidak mengunakan APD lebih hati-hati sesuai SOP ruang
P:4
atau cairan - Keharusan penanganan tindakan
pasien Moderat Penggunaan APD dan terkena percikan
tersedianya APD di darah atau
unit tersebut cairan pasien.
- Cuci tangan baik
sebelum atau
sesudah kontak
dengan pasien.
4 Resiko infeksi D:2 - Alat hecting set yang Cedera pada pasien - Sterilisasi alat - Rawat luka Koordinator
luka pasca digunakan tidak (waktu penyembuhan luka secara rutin secara berkala ruang
P:3
hecting steril menjadi lama) - Menginfokan kepada tindakan
Moderat - Minimnya informasi yang pasien tentang apa
didapat pasien tentang yang boleh maupun
apa yang boleh ataupun tidak dilakukan pasca
tidak pasca hecting penjahitan.
5 Keterlambatan D:3 - Keterbatasan jumlah Cedera pada pasien - Pengusulan - Tangani kondisi Koordinator
respon petugas (berpengaruh pada kondisi penambahan tenaga kedaruratan yang ruang
emergency P: 2 pasien) medis (dokter, bidan, mengancam jiwa tindakan
perawat) pasien.
Moderat
 FORM RISK REGISTER UNIT PEMERIKSAAN UMUM

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama dalam diagnose identitas pasien terdapat kesalahan poli umum
P:4
- Petugas kurang teliti minimal 2 identitas identifikasi psasien
Moderat - Tidak adanya - Petugas harus - Memberi nomor
nomor antrian lebih teliti antrian
- Membuat nomor
Antrian
2 Kesalahan D:1 - Tertukar resep Kesalahan - Crosscheck ulang - Mengganti dengan Koordinator
pemberian resep - Kesalahan dalam identitas dan obat resep yang benar poli umum
P:4
identifikasi pasien. pemberian pada resep sebelum
Moderat terapi diberi.

3 Kesalahan terapi D : 3 - Kesalahan Cedera pada pasien - Crosscheck - Mengklarifikasi Koordinator

dan diagnose identifikasi pasien identitas pasien di diagnose dan terapi poli umum
P:2
- Petugas kurang teliti status saat hendak yang salah.
Moderat melakukan
anamnesa dan
pemriksaan.
4 Resiko tertular D:1 - Petugas tidak Tertular penyakit - Sosialisasi - Penggunaan APD Koordinator
penyakit menggunakan penggunaan APD poli umum
P:5 APD - Tersedianya APD di
Moderat unit tersebut
 FORM RISK REGISTER RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama diagnose dan identitas pasien terdapat kesalahan poli gigi
P:3
- Petugas kurang teliti riwayat sakit pasien minimal 2 identitas identifikasi psasien
Rendah - Tidak adanya tersebut. - Petugas harus - Memberi
nomor antrian lebih teliti nomor antrian
- Membuat nomor
antrian
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum - Tidak mengunakan APD lebih hati-hati sesuai SOP poli gigi
P:3
- Keharusan Penanganan
Tinggi Penggunaan APD tertusuk jarum.
sebelum melakukan
tindakan medis.
 FORM RISK REGISTER RUANG PEMERIKSAAN BALITA

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama dalam diagnose identitas pasien terdapat kesalahan poli anak
P:4
- Petugas kurang teliti minimal 2 identitas identifikasi psasien
Moderat - Tidak adanya - Petugas harus - Memberi
nomor antrian lebih teliti nomor antrian
- Membuat nomor
antrian
2 Kesalahan D:1 - Tertukar resep Kesalahan - Crosscheck ulang - Mengganti Koordinator
pemberian resep - Kesalahan dalam identitas dan obat dengan resep poli anak
P:4
identifikasi pasien. pemberian pada resep. yang benar
Moderat terapi
 FORM RISK REGISTER RUANG KIA/KB

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama penulisan identitas pasien terdapat kesalahan poli KIA
P:4
- Petugas kurang teliti assesment minimal 2 identitas identifikasi psasien
Moderat - Tidak adanya - Petugas harus - Memberi
nomor antrian lebih teliti nomor antrian
- Membuat nomor
antrian
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum lebih hati-hati sesuai SOP poli KB
P:3
- Keharusan Penanganan
Tinggi Penggunaan APD tertusuk jarum.
sebelum melakukan
tindakan medis.
3 Resiko terkena D:2 - Kurang hati – hati Cedera ringan - Petugas harus - Ditangani sesuai Koordinator
pecahan ampul dalam mematahkan pada petugas lebih hati-hati SOP poli KB
P:4
obat ampul - Memakai penanganan
Moderat pelindung kain terkena
atau kasa saat pecahan ampul
mematahkan obat
ampulan
 FORM RISK REGISTER RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Tertukar RM D:1 - Nama pasien sama Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengganti Koordinator
- Petugas kurang teliti identifikasi identitas pasien dengan RM yang pendaftaran
P:4
- Pasien lupa pasien minimal 2 identitas benar
Moderat membawa kartu - Petugas harus - Menginfokan
identitas / kartu lebih teliti kepada pasien
berobat - Memberikan kartu untuk membawa
berobat agar kartu berobat jika
pencarian RM pasien datang berobat
lebih mudah kembali.
2 Salah menulis D:1 - Petugas kurang teliti Kesalahan identifikasi - Crosscheck ulang - Memperbaiki Koordinator
identitas pasien - Pasien lupa identitas pasien identitas pasien pendaftaran
P:5
membawa kartu dengan kartu identitas tersebut
Moderat identitas atau dengan bertanya dengan yang
langsung. benar.
- Menghimbau agar
setiap datang
berobat membawa
kartu
identitas/ kartu berobat
2 RM pasien lama D:1 - RM pasien tidak kembali Hilangnya data - Menghimbau kepada - Dibuatkan rekam Koordinator
hilang sehabis pelayanan riwayat penyakit petugas di poli bahwa medic baru pendaftraan/
P:5 (terlalu lama di poli) RM
pasien RM wajib sementara
Moderat - RM lama tercecer/terselip dikembaliakn sehabis petugas rekam
- Pasien lupa pelayanan atau medic mencari
membawa kartu maksimal 1x24 jam RM lama pasien
identitas / kartu - Penataan kembali RM tersebut.
berobat - Menginfokan kepada
pasien untuk
membawa kartu
berobat jika datang
berobat kembali.
3 Pasien lansia dan D:1 - Belum ada jalur antrian Kelelahan dan kejenuhan - Membuat jalur antrian - Memberikan nomor Koordinator
bayi terlalu lama P:4 prioritas pasien lansia dan bayi prioritas antrian priotas pendaftraan/
mengantri saat mengantri RM
Moderat
 FORM RISK REGISTER RUANG LABORATORIUM

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Tertusuk jarum D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus - Ditindaklanjuti Koordinator
- Tidak lebih hati-hati sesuai SOP laboratorium
P:2
menggunakan - Penggunaan APD & penanganan
Tinggi handscon tersedianya APD di tertusuk jarum
unit tersebut

2 Terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus - Ditindaklanjuti Koordinator
percikan darah - Tidak lebih hati-hati sesuai SOP laboratorium
P :4
atau cairan menggunakan - Penggunaan APD & penanganan
pasien Moderat handscon tersedianya APD di terkena percikan
unit tersebut darah atau
cairan pasien

3 Tertukar D:3 - Petugas kurang teliti Kesalahan diagnosa - Petugas harus - Menghubungi Koordinator
penulisan hasil - Banyaknya sampel lebih teliti pasien tersebut laboratorium
P:3
laboratorium yang diperiksa - Crosscheck ulang dan unit terkait
Tinggi - Kesalahan identitas identitas sebelum mengenai hasil lab
menyerahkan yang tertukar.
hasil pemeriksaan - Memberikan
hasil lab yang
benar.
4 Terkena D:2 - Petugas kurang hati-hati Cidera petugas - Petugas harus - Memadamkan api Koordinator
percikan api - Spritus dalam lebih hati-hati dengan kain laboratorium
P:3
Bunsen saat Bunsen terlalu - Tersedianya APAR basah saat APAR
pengecatan Moderat banyak - Pelatihan belum tersedia
- Ukuran Bunsen yang penggunaan APAR - Membasuh bagian
tidak sesuai (terlalu - Jangan mengisi yang terkena api
besar) spritus terlalu banyak dengan air
kedalam mengalir
bunsen
 FORM RISK REGISTER TRANSPORTASI RUJUKAN (AMBULANCE)

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Risiko Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan Jawab
1 Kehabisan bahan D:3 - Kurang kontrolnya Keterlambatan - Pengecekan - Menghubungi Supir & kru
bakar saat petugas terhdap akses ke tempat berkala setiap puskesmas UGD
P:2
merujuk ketersediaan bahan bakar rujukan selesai merujuk agar
Moderat pasien terhadap dilakukan
ketersediaan transfer
bahan bakar. pasien antar
ambulance
2 Kehabisan D:3 - Kurang kontrolnya Cedera pada pasien - Pengecekan - Menghubu Supir & kru
oksigen petugas terhdap berkala setiap ngi faskes UGD
P:2
ketersediaan oksigen selesai merujuk terdekat
Moderat pasien terhadap untuk
ketersediaan bantuan
oksigen. oksigen.
3 Ban mobil pecah D:3 - Kurangnya control Keterlambatan - Pengecekan - Mengganti Supir & kru
petugas terhadap akases menuju berkala dengan ban UGD
P:2
kendaraan tempat rujukan terhadap kondisi cadangan
Moderat fisik ambulance sesegera
- Harus memiliki ban mungkin
cadangan
4 Habisnya Cairan D:3 - Kurang control Cedera pada pasien - Pengecekan berkala - Berusaha Supir & kru
kristaloid dan petugas terhadap tiap minggu mencpaai UGD
P:2
tidak adanya perangkat emergency terhadap cairan tempat rujukan
obat emergency Moderat ( cairan kristaloid & dan obat secepat
obat emergency mungkin.
emergency)