C.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)
D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
 YAYASAN PENDIDIKAN HERMINA
INSTITUT KESEHATAN HERMINA
Hermina Tower lt.18 Jln. HBR Motik Blok B-10 Kav.04 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 29827825, Email : yayasanpendidikanhermina@herminahospitals.com

ABSENSI KONTRAK PROGRAM

PRAKTEK KEPERAWATAN JIWA DI RSJ SOEHARTO HERDJAN
JAKARTA, DESEMBER 2023
----------------------------------------------------------------

NO NAMA JABATAN TTD KET

 YAYASAN PENDIDIKAN HERMINA
INSTITUT KESEHATAN HERMINA
Hermina Tower lt.18 Jln. HBR Motik Blok B-10 Kav.04 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 29827825, Email : yayasanpendidikanhermina@herminahospitals.com

NO NAMA JABATAN TTD KET

 YAYASAN PENDIDIKAN HERMINA
INSTITUT KESEHATAN HERMINA
Hermina Tower lt.18 Jln. HBR Motik Blok B-10 Kav.04 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 29827825, Email : yayasanpendidikanhermina@herminahospitals.com

NO NAMA JABATAN TTD KET

 YAYASAN PENDIDIKAN HERMINA
INSTITUT KESEHATAN HERMINA
Hermina Tower lt.18 Jln. HBR Motik Blok B-10 Kav.04 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 29827825, Email : yayasanpendidikanhermina@herminahospitals.com

NO NAMA JABATAN TTD KET

 ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
RUANGAN/TEMPAT :

NO WAKTU KEGIATAN PARAF

Jakarta, 2023
Pembimbing RS

(…………………… )

5
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Tanggal Tanggal Paraf dan
No. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi Nama jelas
(diisi berdasarkan prioritas masalah)

16
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Paraf dan
Keperawatan Hasil nama jelas
(PES)
(Diisi berdasarkan
prioritas)

17
D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Hari, No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Tanggal Dx. Nama jelas
Waktu

18
E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama jelas

19