PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

A. Data pasien
Nama : Anita Riwayat Alergi : -
Jenis Kelamin : Perempuan Riwayat : -
Tanggal Lahir/Usia : 9 bulan Penyakit : Demam disertai kejang
BB/TB : - Hamil/Menyusui : -
Alamat : Jl. Cemara No. 12 Nama Dokter : Dr. Sicilia
Telp/HP : - Hasil Lab : -
Pekerjaan : -

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Sicilia
SIP Dokter : 10/K/2003
Alamat Dokter : Jl. Yos Sudarso No. 12A
No. Telpon : 3214457

C. Administratif Kelengkapan Resep

PADA RESEP
URAIAN
YA TIDAK
NO
Inscriptio
1. Nama dokter : 
2. SIP dokter : 10/K/2003 
3. Alamat dokter : Jl. Yos Sudarso No. 
12A
4. Nomor telpon : 3214457 
5. Tempat dan tanggal penulisan resep : Jakarta, 23 Maret 2021 
Invocatio
6 Tanda resep diawal resep : Recipe 
Praescriptio/ordonatio
7. Nama obat dan komposisinya Acetosal 50 mg 
Luminal 10 mg 
S.L qs. 

D. Kajian Farmasetik
E. Pertimbangan Klinis