Panduan Sistem Rujukan

PANDUAN RUJUKAN
KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA

KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung Kab.

Cirebon Telp. (0231) 8815599
Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)
8815599 www.hasnamedika.com
PERATURANAN DIREKTUR
KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG NOMOR :

027/PER/DIR-HMKEDAWUNG/II/2023
TENTANG PANDUAN
RUJUKAN
DI KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik Utam Jantung
Hasna Medika Kedawung, maka diperlukan penyelenggaraan Panduan
Rujukan di Klinik Jantung Hasna Medika Kedawung;
b. bahwa agar Panduan Rujukan di Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Kedawung dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya keputusan
Direktur Klinik Utama Jantung Hasna Medika Kedawung tentang Panduan
Rujukan di Klinik Utama Jantung Hasna Medika Kedawung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf (a)
dan (b), perlu ditetapkan dengan Keputusan Klinik Utama Jantung Hasna
Medika Kedawung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 Tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelengaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan & perubahannya
dalam Peraturan Menteri Kesehatan 8 Tahun 2022;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1983/2022 Tentang Standar Akreditasi Klinik;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/105/2023 Tentang Survei Akreditasi Klinik;
7. Keputusan Direktur PT Hasna Medika Bhakti Cirebon Nomor
003/KEP/DIRUT-PT.HMKEDAWUNG/II/2023 Tentang
Pengangkatan dr.Pradith Teguh Wijonarko. Sebagai Plt Direktur
Klinik Utama Jantung Hasna Medika Kedawung.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA

KEDAWUNG TENTANG PANDUAN RUJUKAN DI KLINIK UTAMA
JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG.
PERTAMA : Memberlakukan Panduan Rujukan di Klinik Utama Jantung Hasna
Medika Kedawung adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Klinik Utama Jantung Hasna Medika Kedawung.
KEDUA : Panduan Rujukan ini digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan pasien di Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Kedawung.
KETIGA : Peraturan Direktur Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Kedawung ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cirebon
Pada tanggal : 20 Februari 2023 DIREKTUR

KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA
KEDAWUNG,
dr. Pradith Teguh Wijonarko

BAB I
DEFINISI
A. Definisi Surat Rujukan

Konsultasi adalah upaya meminta bantuan profesional penanganan suatu kasus penyakit
yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnya yang lebih ahli. Rujukan adalah
pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus
penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan
teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan
rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (permenkes 922/2008).
Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal.
Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi:
1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pasien sepenuhnya kepada dokter
konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tersebut tidak ikut
menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan pasiem hanya
untuk satu masalah kedokteran khusus saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan pasien sepenuhnya
kepada dokter lain untuk selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan pasien sepenuhnya
kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.
B. Syarat Rujukan
1. Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan wewenang untuk merujuk,
mengetahui kompetensi sasaran/tujuan rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek
yang dirujuk.
2. Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar rujukan pelayanan medis.
3. Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai, maka suatu rujukan hendaknya memenuhi
syarat-syarat sebagai berikut :

a. Adanya unit yang mempunyai tanggung jawab dalam rujukan, baik yang merujuk atau yang
menerima rujukan.
b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan
melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan.
c. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa :
a) Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai
contoh.
b) Kartu BPJS, ASKES, dan kartu asuransi

lainnya.
c) Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan

penunjang.
d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan.
e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.
4. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip mengirim ke arah fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan lengkap.
5. Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil selama perjalanan
menuju ketempat rujukan, maka:
a. Sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi, cairan infus, oksigen dan
dapat menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat waktu.
b. Pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang mahir tindakan kegawat daruratan.
c. Sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem komunikasi.
6. Rujukan pasien/specimen ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi dan atau lengkap
hanya dapat dilakukan apabila :
a. Dari hasil pemeriksaan medis, sudah terindikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat diatasi.
b. Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis yang tidak tersedia di
fasilitas pelayanan semula.
c. Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia di
fasilitas pelayanan semula.
d. Pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan karena alasan medis.
e. Rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang diketahui mempunyai
tenaga dan sarana yang dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau penunjang medis sesuai
dengan rujukan kewilayahan.
f. Rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu klinik tidak memiliki fasilitas
perawatan rawat inap.

g. Rujukan sebagaimana dimaksud, dirujuk ke rumah sakit yang setara atau sesuai dengan
jaringan pelayanannya.
h. Khusus untuk pasien ASKES, BPJS dan pemegang asuransi kesehatan lainnya, harus ada
kejelasan tentang pembiayaan rujukan dan pembiayaan di fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan.
i. Khusus untuk pasien Jamkesmas hanya dapat dirujuk ke rumah sakit yang setara yaitu ke
PPK 1 atau PPK 2 lainnya yang mengadakan kerjasama dengan Dinas Kesehatan.
j. Fasilitas pelayanan kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk dan menentukan
tujuan rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari fasilitas pelayanan kesehatan.
C. Sistem Informasi Rujukan

Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam
surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: nomor surat,
tanggal dan jam pengiriman, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum,
BPJS, ASKES, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang,
kemajuan pengobatan dan keterangan tambahan yang dipandang perlu.
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasien rujukan dan setelah
selesai merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan rujukan di surat balasan rujukan yang
dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, status
pasien keluarga miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum, BPJS, ASKES, tujuan rujukan
penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari
perawatan dan follow up yang dianjurkan kepada pihak pengirim pasien.
Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi Surat Rujukan
Spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status pasien keluarga miskin (gakin) atau
non gakin termasuk umum, ASKES, BPJS tujuan rujukan penerima, jenis/bahan spesimen dan
nomor spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta,
nama dan identitas pasien asal spesimen dan diagnosis klinis.

Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan/spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium
penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di
laboratorium yang bersangkutan. Informasi permintaan tenaga ahli/dokter spesialis dapat dibuat oleh
Kepala Rumah Sakit Umum Kab/Kota yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota atau
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota yang ditujukan ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan mengisi Surat
Permintaan Tenaga Ahli, yang berisikan antar lain: nomor surat, tanggal, perihal Permintaan Tenaga
Ahli dan menyebutkan jenis spesialisasinya, waktu dan tempat kehadiran jenis spesialisasi yang diminta,
maksud keperluan tenaga ahli diinginkan dan sumber biaya atau besaran biaya yang disanggupi.
Informasi petugas yang mengirim, merawat atau meminta tenaga ahli selalu ditulis nama jelas,
asal institusi dan nomor telepon atau handphone yang bisa dihubungi pihak lain. Keterbukaan antara
pihak pengirim dan penerima untuk bersedia memberikan informasi tambahan yang diperlukan masing-
masing pihak melalui media komunikasi bersifat wajib untuk keselamatan pasien, spesimen dan alih
pengetahuan medis.
Pencatatan dan pelaporan sistem informasi rujukan menggunakan format RL.1 yang baku untuk
rumah sakit. Adapun alur pelaporan rujukan akan mengikuti alur pelaporan yang berlaku.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Kegiatan Yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan
1. Pengiriman pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan pengobatan
lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap. Unit pelayanan kesehatan yang menerima
rujukan harus merujuk kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan
pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.
2. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
a. Pemeriksaan:
Bahan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk, dikirimkan ke laboratorium
atau fasilitas penunjang diagnostik rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau
fasilitas penunjang diagnostik yang tepat.
b. Pemeriksaan Konfirmasi
Sebagian Spesimen yang telah di periksa di laboratorium klinik atau laboratorium lainnya boleh
dikonfirmasi ke laboratorium yang lebih mampu untuk divalidasi hasil pemeriksaan pertama.
c. Pengalihan pengetahuan dan keterampilan
Dokter spesialis dari klinik dapat berkunjung secara berkala. Dokter asisten spesialis/residen
senior dapat ditempatkan di rumah sakit kabupaten/kota yang membutuhkan atau Kabupaten
yang belum mempunyai dokter spesialis. Kegiatan menambah pengetahuan dan ketrampilan
bagi dokter umum.
B. Jenis-jenis Rujukan (menurut lingkup pelayanan)
1. Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan
(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien dengan penyakit kronis (jantung
koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit yang lain.
2. Transfer Of Patient adalah penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan
tindak lanjut.

3. Transfer Of Specimen adalah pengiriman bahan-bahan pemeriksaan bahan laboratorium dari
strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu atau
sebaliknya, untuk tindak lanjut.
4. Transfer Of Knowledge/personel adalah pengiriman dokter/tenaga kesehatan yang lebih ahli
dari pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan
pelatihan.
5. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya
peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, Survey
epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau berjangkitnya penyakit
menular, Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah, Pemberian makanan,
tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi atas terjadinya bencana alam
Menurut tata hubungannya:
1. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi
tersebut.
2. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, baik maupun vertical.
Tingkatan rujukan:
1. Antara Klinik ke rumah sakit
2. Antara Rumah Sakit Kabupaten dan Rumah Sakit Propinsi
3. Antar masyarakat dan Rumah Sakit
4. Antar Rumah Sakit, laboratorium/fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
C. Kriteria Pembagian Wilayah Pelayanan Sistem Rujukan

Karena terbatasnya sumber daya tenaga dan dana kesehatan yang disediakan, maka perlu
diupayakan penggunaan fasilitas pelayanan medis yang tersedia secara efektif dan efisien. Pemerintah
telah menetapkan konsep pembagian wilayah dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Dalam
sistem rujukan ini setiap unit kesehatan mulai Klinik akan memberikan jasa pelayanannya kepada
masyarakat sesuai dengan ketentuan wilayah dan tingkat kemampuan petugas atau sarana. Ketentuan
ini dikecualikan bagi rujukan kasus gawat darurat, sehingga pembagian wilayah pelayanan dalam sistem
rujukan tidak hanya didasarkan pada batas-batas wilayah administrasi pemerintahan saja tetapi juga
dengan kriteria antara lain:
1. Tingkat kemampuan atau kelengkapan fasilitas sarana kesehatan, misalnya fasilitas Rumah Sakit
sesuai dengan tingkat klasifikasinya.
2. Kerjasama Rumah Sakit dengan Fakultas Kedokteran.
3. Keberadaan jaringan transportasi atau fasilitas pengangkutan yang digunakan ke Sarana

Kesehatan atau Rumah Sakit rujukan.
4. Kondisi geografis wilayah sarana kesehatan.
1. Pembiayaan
Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya. Biaya transportasi
rujukan merupakan bagian dari jasa pelayanan yang menjadi tanggung jawab pihak pasien.
Mekanisme/alur rujukan
Jenjang (hierarki) Komponen/ unsur pelayanan

kesehatan
Tingkat rumah tangga Yankes oleh individu/keluarga

sendiri
Tingkat masyarakat Kegiatan. Swadaya masyarakat dalam

menolong mereka sendiri oleh
kelompok paguyupan, PKK, dll
Fasilitas yankes profesional tk.1 Puskesmas, pustu, pusling, praktik

dokter swasta, bidan, poliklinik
swasta
Fasilitas yankes profesional tk.2 RS kabupaten, RS swasta,

lab.swasta
Fasilitas yankes profesionak tk.3 RS kls A & B serta lembaga

specialis swasta, lab. Kshtn
daerah

Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal. Rujukan vertikal merupakan
rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan horizontal rujukan antar
pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan
yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang
sifatnya sementara atau menetap. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke
tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik.
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih
rendah dilakukan apabila:
a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan
yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya.
Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani
pasien tersebut.
b. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka
panjang.
c. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan sarana, prasarana, peralatan atau ketenagaan.
Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:
1. Melakukan pertolongan pertama atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta
sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
2. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat
menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat; dan membuat surat pengantar rujukan
untuk disampaikan kepada penerima rujukan.
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien

2. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan.
3. Diagnosis kerja.
4. Terapi atau tindakan yang telah diberikan.
5. Tujuan rujukan.
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
2. Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan:
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis pasien harus
dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk.
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju
sebelum merujuk.
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis.
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasien
dipertahankan selama dalam perjalanan.
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum pasien dan
mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di tempat rujukan.
g. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan.
h. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (PPK 1) kecuali dalam
keadaan darurat.
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Askes, Jamkesmas, BPJS dan badan penjamin kesehatan lainnya
tetap berlaku.
d. Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menerima Rujukan :
a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta melaksanakan
perawatan.
d. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan
e. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan

f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila kondisi pasien
tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan
pengirim pertama.
g. Membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindak lanjuti perawatan selanjutnya yang
tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien
stabil.

BAB III
TATA LAKSANA
Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan
A. Merujuk dan Menerima Rujukan Pasien

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria pasien yang
dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu pihak yang
merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut:
1. Prosedur standar merujuk pasien
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien
1. Prosedur Standar Merujuk Pasien
a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnose banding.
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional
(SPO).
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4) Pasien diantar dengan ambulans, observasi pasien saat menunggu ambulan datang
menjemput pasien.
b. Prosedur Administratif:
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan
2) Membuat catatan rekam medis pasien.
3) Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip.
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
7) Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi
yang bersangkutan.
2. Prosedur Standar Menerima Rujukan Pasien
a. Prosedur Klinis:
1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar Prosedur
Operasional (SPO).
2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau
meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan di kartu status pasien.
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai aturan
masing-masing sarana.
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis dan
diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang paksa).
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan dilakukan kepada
petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Klinik yang bersangkutan), maka harus
merujuk ke Rumah Sakit yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2
kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti
merujuk pasien.
7) Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

8) Bagi Klinik, mengisi laporan triwulan.
3. Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien
a. Prosedur Klinis:
1) Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien kepada pengirim
rujukan setelah dilakukan proses antara lain:
a) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya perlu
di follow up oleh pengirim rujukan.
b) Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi pengobatan
dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di pengirim rujukan.
2) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah memungkinkan
untuk keluar dari perawatan Klinik tersebut dalam keadaan:
a) Sehat atau Sembuh.
b) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c) Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d) Pasien sudah meninggal.
3) Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan/informasi medis/balasan
rujukan kepada Klinik pengirim pasien mengenai kondisi klinis terakhir pasien apabila pasien
keluar dari Rumah Sakit.
4) Prosedur Administratif:
a) Rumah Sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap
pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Klinik yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
b) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone,
faksimili dan sebagainya.
c) Bagi Klinik, wajib mengisi laporan Triwulan pada
4. Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien

a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Klinik yang terakhir

merawat pasien tersebut.
3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau

(follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
1) Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal/jam telah ditindak lanjuti.
2) Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima.
B. Merujuk dan Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya

Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila pemeriksaannya
memerlukan peralatan medik/tehnik pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih
lengkap. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan. Rumah sakit
atau unit kesehatan yang menerima rujukan specimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil
pemeriksaan spesimen yang telah diperiksanya.
Prosedur Standar Pengiriman Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya
1. Prosedur Klinis:
a. Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
b. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim dengan
memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien dan
orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
c. Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan kondisi yang
diinginkan dan identitas yang jelas.
2. Prosedur Administratif:
a. Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostic lainnya secara cermat dan jelas
termasuk nomor surat dan status ASKES/BPJS, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik
lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas
pengirim.
b. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing- masing
intansinya.
c. Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat tujuan dan lembar kedua
disimpan sebagai arsip.
d. Mencari informasi perkiraan balasan hasil rujukan spesimen/ penunjang diagnostik lainnya
tersebut.
Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya
1. Prosedur Klinis
a. Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostic lainnya sesuai dengan kondisi

pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek: sterilisasi, kontaminasi penularan
penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan.
b. Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa sesuai dengan
permintaan yang diinginkan
c. Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang diagnostik lainnya dengan
mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.
2. Prosedur Administratif
a. Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang diterima secara
cermat dan jelas termasuk nomor surat dan status ASKES/BPJS, informasi pemeriksaan yang
diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
b. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register/arsip yang telah ditentukan masing-
masing instansinya.
c. Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
d. Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar masing-masing
sarana kepada pimpinan institusi pengirim.
Prosedur Standar Mengirim Balasan Rujukan Hasil Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang
Diagnostik Lainnya.
1. Prosedur Klinis:
a. Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera di surat rujukan

specimen/penunjang diagnostik lainnya yang diterima, telah dilakukan sesuai dengan mutu
standar dan lengkap
b. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung jawabkan.

c. Melakukan pengecekan kembali (double check) bahwa tidak ada tertukar dan keraguan
diantara beberapa spesimen.
2. Prosedur Administratif:
a. Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip.
b. Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masing-masing instansi.

c. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga kerahasiaannya dan sampai kepada yang
berhak untuk membacanya.
d. Mengirimkan segera laporan hasil pemeriksaan kepada alamat pengirim, dan memastikan laporan
tersebut diterima pihak pengirim dengan konfirmasi melalui sarana komunikasi yang
memungkinkan.
C. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan ini merupakan bagian penting dalam sistem rujukan pelayanan
kesehatan meliputi:
1. Pencatatan
Pencatatan kasus rujukan menggunakan 1 (satu) Buku Register Rujukan, dimana setiap pasien
rujukan yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat dalam buku register rujukan di 1 (satu) unit
pelayanan. Alur Registrasi Pasien Rujukan di sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:
a) Pasien datang dengan surat rujukan dari Poliklinik tetap dicatat pada buku register rujukan.
b) Apabila pasien telah mendapatkan poliklinik yang diputuskan untuk dirujuk, maka langsung
dicatat pada buku register rujukan pasien,
c) Setelah menerima surat rujukan balasan maka dicatat tanggal rujukan balik diterima pada buku
register rujukan pasien (kolom balasan rujukan).
2. Pelaporan
Secara rutin sarana pelayanan kesehatan melaporkan kasus rujukan menggunakan format.

BAB IV
DOKUMENTASI
Semua formulir rujukan tercatat di rekam medis pasien.
Ditetapkan di : Cirebon
Pada tanggal : 20 Februari 2023
DIREKTUR UTAMA KLINIK JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG,
dr. Pradith Teguh Wijonarko


Panduan Sistem Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Sistem Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN RUJUKAN

KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung Kab.

KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG NOMOR :

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA

Pada tanggal : 20 Februari 2023 DIREKTUR

dr. Pradith Teguh Wijonarko

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

A. Definisi Surat Rujukan

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

b) Kartu BPJS, ASKES, dan kartu asuransi

c) Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan

d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan.

e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

C. Sistem Informasi Rujukan

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

A. Kegiatan Yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan

B. Jenis-jenis Rujukan (menurut lingkup pelayanan)

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

1. Antara Klinik ke rumah sakit

2. Antara Rumah Sakit Kabupaten dan Rumah Sakit Propinsi

3. Antar masyarakat dan Rumah Sakit

4. Antar Rumah Sakit, laboratorium/fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

C. Kriteria Pembagian Wilayah Pelayanan Sistem Rujukan

3. Keberadaan jaringan transportasi atau fasilitas pengangkutan yang digunakan ke Sarana

Jenjang (hierarki) Komponen/ unsur pelayanan

Tingkat rumah tangga Yankes oleh individu/keluarga

Tingkat masyarakat Kegiatan. Swadaya masyarakat dalam

Fasilitas yankes profesional tk.1 Puskesmas, pustu, pusling, praktik

Fasilitas yankes profesional tk.2 RS kabupaten, RS swasta,

Fasilitas yankes profesionak tk.3 RS kls A & B serta lembaga

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

4. Terapi atau tindakan yang telah diberikan.

6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.

2. Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan:

a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien

b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231)

Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan

A. Merujuk dan Menerima Rujukan Pasien

2. Prosedur standar menerima rujukan pasien

3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien

4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien

1. Prosedur Standar Merujuk Pasien

2. Prosedur Standar Menerima Rujukan Pasien

7) Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

3. Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien

b) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.

c) Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d) Pasien sudah meninggal.

4. Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien

1) Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.

2) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Klinik yang terakhir

3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau

B. Merujuk dan Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya

a. Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.

Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya