SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK

Sesuai dengan Undang-undang RI No. 13 Tahun 2016 tentang Paten, pada Bab II, Pasal 1, Pasal 13
serta Peraturan LIPI No. 1 Tahun 2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia yang memberikan kewenangan kepada Pusat Pemanfaatan dan Inovasi Iptek (PPII) LIPI
untuk mengelola Kekayaan Intelektual di LIPI, maka dengan ini:

Kami yang bernama di bawah ini:

1. Inventor
2. Inventor
3. Inventor
4. Inventor
5. Inventor
6. Inventor

dengan alamat dan unit kerja yang bersangkutan pada:

Alamat : Jl. Pasir Putih 1, Ancol Timur, Jakarta Utara
Unit Kerja : Pusat Penelitian Oseanografi LIPI

menyatakan untuk mengalihkan seluruh hak serta kepentingan yang berkaitan dengan invensi kami,
sebagaimana yang diungkapkan dan diklaim dalam Permohonan Paten yang kini sedang diajukan,
dengan judul:

”Judul Invensi”

Kepada : Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI)

Alamat : Jl. Jend. Gatot Subroto 10, Jakarta 12710, Indonesia

1
Demikian pernyataan Pengalihan Hak ini kami buat dengan sebenarnya dan ditandatangani di bawah
ini.

Tanggal :…

Untuk dan Atas Nama LIPI, Inventor,

Kepala Pusat Pemanfataan dan Inovasi
IPTEK LIPI Materai 6000

1. Nama Inventor
Dr. Yan Rianto M.Eng.
NIP. 196801181987011001
2. Nama Inventor

3. Nama Inventor

4. Nama Inventor

5. Nama Inventor

6. Nama Inventor