KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AR - ROCHMAH

NOMOR : K-AR/030/SK/IV/23

TENTANG

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AR - ROCHMAH,

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan terjaminnya

pelayanan kesehatan maka perlu ditetapkan dan diberlakukan
persetujuan atau penolakan tindakan medis Di Klinik Pratama
Rawat Inap Ar - Rochmah ;
b. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
informed consent sangat diperlukan untuk melindungi hak dan
kewajiban petugas ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf A dan B, Perlu
menetapkan keputusan Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rohmah
tentang persetujuan tindakan medis (informed consent)
.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik;
2. Keputusan mentri kesehatan nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
Tentang standar pelayanan medis;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang praktik kedokteran;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP AR – ROCHMAH TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS (INFORMED CONSENT)

Kesatu : Setiap akan melakukan tindakan medis, harus melakukan persetujuan

tindakan medis (informe consent).
Kedua : Pelaksana informed consent mengacu pada peraturan perundang-
undangan yag berlaku.
Ketiga : Petugas medis (perawat,bidan,dokter) diharuskan memberikan
penjelasan dan pasien atau keluarga menandatangani form informed
consent.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 3 April 2023

Penanggungjawab Klinik Ar - Rochmah ,

dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni

NIP. 2020.001.003
 Lampiran : Keputusan Penanggungjawab
Klinik Pratama Rawat Inap Ar -
Rochmah Tentang Informed
Consent
Nomor : K-AR/030/SK/XII/2023
Tanggal : 3 April 2023

INFORMED CONSENT
Nama Tindakan
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan
No Jenis INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Kondisi pasien
4. Tindakan yang
diusulkan

5. Tata cara

6. Manfaat
7. risiko
8. Alternative

9. prognosis

10. kemungkinan hasil yang

tidak di duga
11. Kemungkinan hasil hasil
bila tidak dilakukan
tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hak diatas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
/berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah waliatau keluarga terdekat

PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP AR – ROCHMAH

dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni

NIP. 2020.001.003