NAMA TANGGAL MASUK DPJP

DPJP :
dr. Tengku Addi, Sp.An

Raber:
Amdi Harahap /38th/23-2-1985/01136986
21-Nov-23 dr. Indra Yovi, Sp.P (K)
dr.Merlinda,Sp.PD-KPTI
dr.Sucipto,Sp.S:

DARAH RUTIN

TANGGAL Hb Leukosit

11/20/2023 12.2 9.57

22/11/23
2-Dec-23 10.4 5.53

KIMIA KLINIK
TANGGAL CRP AST
20-Nov-23 166 72.6
22-Nov-23
29-Nov-23
12/2/2023 23 69
12/3/2023
FAAL HEMOSTASIS
TANGGAL PT INR

20-Nov-23

AGD
TANGGAL PH PCO2
20-Nov-23 7.45 33
21-Nov-23 7.45 34
25-Nov-23 7.412 38.9
29-Nov-23 7,438 39.8
1-Dec-23 7 31.7
2-Dec-23 7,550 25.6
3-Dec-23 7.45 34.2
4 Dec 2023 7 40.4
5 Dec 2023 7.48 30.8
7 Dec 2023 7.449 30.6

MIKROBIOLOGI
TANGGAL Kultur sputum Kultur Urin
22/11/23 No Growth
11/30/2023 Candida albicans
12/4/2023
12/7/2023 P. aeruginosa
 Foto Toraks 21/11/23 Foto T

EKG 21/11/23

Kultur sputum 30/11/23 BTA Sp

 Hari Rawatan

RICU hari ke - 28

Ht

35.1

28.3

ALT
34.6

136
 APTT

PO2
82
128
136
163
219
162
76
138
156
128

Kultur Darah
Foto Toraks 22/11/23

BTA Sputum 4/12/23

 ANAMNESIS

Pasien rujukan dari RS Awal bros bagan batu dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 5 hari SMRS, kejang (+) 1 kali 2 hari yang lalu. Awalnya
pasien sering mengeluh sakit kepala sejak 6 bulan yang lalu, sakit kepala
semakin sering dalam 2 bulan terkakhir. Batuk (+) berdahak sejak 2 bulan
SMRS, Sesak (+) sesak dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, demam (+)
hilang timbul, keringat malam (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan
berat badan (+). Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal. Riw. OAT (-),
riw. Asma (-), riw. HT (-), DM (-).

Tromb

196

356

GDS
102

111
 D-Dimer

HCO3
23
24
24.7
26.9
23.4
22.4
23.8
23.6
23.2
21.3

BTA Sputum 4/12/23

Negatif
Kultur sputum 7/12/23
 PEMERIKSAAN FISIS TANGGAL HASIL CT Value

K.U: Tampak sakit berat

Kes.: GCS E2VEttM3
TD: 122/92 mmHg --> 120/92
Nadi: 94 x/I --> 102
RR: 17 x/I --> 21
Temp.: 36,1 C
SpO2 : 100% ( on venti SPONT PSupp 10 PEEP 5
FiO2 39%))
Paru: ves+/+,rh+/+,wh-/-
BB: 45 kg

Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit

0.4 0.3 64.4 30.8

0.2 3.1 76.1 11

Alb Ur Cr Na
2.5 51 0.64

2.7 21 0.56
IMUNOLOGI
Rapid
HIV HbsAg Anti HCV
Test
reaktif NR NR

BE SO2C Na K
0 97 129 4.4
0 99% 129 4.4
0 99 140 4.4
100% 128 3.7
0 100 134 3.60
0 100 133 3.7
0 96% 133 4.20
0 99 132 3.7
0 100 131 3.9
-3 99 133 3.8

URINALISA
Protein Positif 2

ph 6.0
Darah Pos 3
Nitrit Neg
Leukosit Neg
Keton Positif
 DIAGNOSIS

CAP SP 88
- TB paru klinis kasus baru status HIV (+)on OAT TMT
21/11/23
- Susp. PCP
- Penurunan kesadaran e.c suspek ensefalitis toxoplasmosis
dd/ meningitis TB
- General seizure e.c suspek ensefalopati sekunder
- HIV-AIDS
- AKI e.c dehidrasi dd/ acute on CKD

Masalah:
- Penurunan kesadaran
- Peningkatan enzim transaminase
- Hipoalbumin (2,7)
- Hiponatremia (133)

Monosit

4.1

9.6

ELEKTROLIT
K
 HbA1c

Ca
1.12
1.12
1,126
1.07
1.27
1.25
1.25
1.2
1.22
1.23

Balance Cairan
Masuk
Keluar
IWL
Balans
 TERAPI
Midazolam 3mg/jam
Omeprazole 2x40 mg iv
Ceftriaxone 1x2gr(H16) --> Stop
IV Clindamicin 4x600mg (H16)
Dexamethasone 4x5mg IV
Resfar 1x2.5gr
OAT 4 FDC 1x3
Tenovir 1x300mg PO
Cotrimoksazole 2x960mg (H17)
Vitamin B comp 2x1 PO
Asam folat 1x400mg
Asam valproat syr 2x5cc

dr.Merlinda,Sp.PD:
- Tirah baring
- Pasang NGT
- Rawat HCU isolasi
- IVFD Asering 500 cc /8 jam
- Cap vip albumin 3x2 po
- Inj. Ceftriaxone 1x2 gr iv,

NLR ALC

6.92 0.61

ELEKTROLIT SEPSIS MARKER

Cl PCT

0.046
0,624
 IgM Salmonella SARS CoV IgG

Lactat
1.2
1.20

Balance Cairan
1940 ml
1520 ml
300 ml
(+) 50 ml
 RENCANA

- Cek CD4 --> menunggu hasil

CT scan kepala dengan kontras --> jadwal (-)
Cek lab AST/ALT --> masukkan hasil
DNR (+)

Feritin
IL-6 Golda CD4

LDH Total protein Tot Bil Bil Dir Bil Ind

0.22 0.17 0.05
Dengue IgG dan IgM

TROPONIN I CD4
Cholesterol Tot HDL LDL TG
 NAMA TANGGAL MASUK DPJP

DPJP :
dr. Tengku Addi, Sp.An
20/11/2023
Tn. Raber:
pindah RICU-->
SYAHYUDDIN/9-11-1977/46th/01132538 dr Adrianison, Sp.P(K)
06/12/23
dr. Marlina, Sp.PD-KHOM

DARAH RUTIN

TANGGAL Hb Leukosit

11/20/2023 10.3 23.02

29-Nov-23 9,3 14,87
2-Dec-23 8,5 5,6

KIMIA KLINIK
TANGGAL CRP AST
20-Nov-23 12
22-Nov-23
29-Nov-23
11/30/2023 31
12/3/2023
FAAL HEMOSTASIS
TANGGAL PT INR

20-Nov-23 14.4 1,02

AGD
TANGGAL PH PCO2
20-Nov-23 7.47 42
22-Nov-23 7.43 45
23-Nov-23 7,45 47
24-Nov-23 7,41 67
3 Dec 2023 7.52 62
6 Dec 2023 7.49 67
7 Dec 2023 7.592 39.8

MIKROBIOLOGI
TANGGAL Kultur sputum Kultur Urin

Foto toraks 9/11/23 Foto to

 Hari Rawatan

RICU hari ke - 3

Ht

32.1
28.1
28

ALT
4

16
 APTT

28,8

PO2
101
68
66
110
245
49
38.9

Kultur Darah

Foto toraks 20/11/23

kesan :
 ANAMNESIS
resistance not detected dan dimulai pengobatan OAT. setelah 2 bulan
minum obat muncul benjolan di leher kiri kemudian dilakukan eksisi biopsi
27 juni 2023 ; dengan hasil histopatologi : mengandung tuberkel2 yang
terdiri atas nekrosis perkijuan luas tepi mengandung sel limfosit dan
epiteloid, ditemukan sel datia langhans. pasien tidak dilakukan evaluasi
BTA. kemudian muncul benjolan baru di leher kanan, dan kedua
selangkangan. pasien juga didiagnosisi linfadenitis TB berdasarkan hasil
FNAB nodul KGB inguinal dextra dan sinistra tanggal 12/09/2023 dengan
hasil Limfadenitis Kronik Spesifik Tuberculosis disertai bagian Lesi
Limfoproliferatif Atipik. sudah mengkonsumsi OAT selama 1 tahun, pasien
berhenti mengkonsumsi OAT tanggal 19/09/23. dari hasil CT Scan toraks
dengan kontras 22/09/23 dengan kesan Massa inhomogen di lobus inferior
pulmo dextra sangat mungkin malignancy, Effusi pleura bilateral minima,
Lymfadenopati di paratrachea bilateral dan subcarina, kemudian pasien
didiagnosis Kanker Paru Kanan Jenis (?) T2N3M1c (colli, inguinal, Pleura)
Stage IVA PS1 dan telah dilakukan bronkoskopi tanggal 04/10/23 dengan
kesan tampak nodul pada dinding BUKI dan muara LAKI dilakukan
sitopatologi sikatan, bilasan dengan hasil tidak ditemukan sel-sel tumor
ganas dan histopatologi biopsi forsep dengan hasil : Sel atipik curiga reaktif

Tromb

642
242
111

GDS
97

111

132
 D-Dimer

1.42

HCO3
31
30
33
43
51
51
40

CT Scan toraks 22/9/23

kesan :
 PEMERIKSAAN FISIS TANGGAL HASIL CT Value

GCS (E3M5V2)
TD: 130/77 mmHg--> 152/92 mmHg
HR:123 x/m--> 134x/mnt
RR: 30 x/m-->18 x/mnt
SpO2 : 99% (on venti AC PC PI RR 16 PEEP 7
FiO2 70%)

Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit

0.4 0.1 88.3 3.9

0.6 0,0 93,8 2,4
0.2 0 95.9 1.8

Alb Ur Cr Na
56 0.96
2,6 58 0.95

2.5 45 0.75
IMUNOLOGI
Rapid
HIV HbsAg Anti HCV
Test

BE SO2C Na K
7 98 122 3.7
6 94 127 2.4
34 94 131 2,7
18 98% 131 3.1
28 100 143 2.4
28 87 150 3
17 100 151 3.6

URINALISA
Protein

ph
Darah
Nitrit
Leukosit
Keton

CT Scan toraks 23/9/23

Kesan :
 DIAGNOSIS

CAP SP 116
Bekas TB
Abses pretibial dextra

Masalah :
Sepsis
Anemia (8,5)
Hiperkarbia (62)
Hipokalemia (2,9)
Hipoalbumin (2,8)
low intake

Monosit

7.3
3,2
2.1

ELEKTROLIT
K
 HbA1c

Ca
1.4
1.41
1,,52
1.4
1.4
1.43
1.45

Balance Cairan
Masuk
Keluar
IWL
Balans

foto toraks 27/11/2023

 TERAPI

On Venti ( PC-AC RR 16 Peep 7 Pi 14 Fio2 80%)

drip resfar 1 x 2,5 gram dalam nacl 100 cc habis dalam 4 jam
inj. meropenem 3x1 gram (H15), ganti cefoperazone sulbactam
inj. lansoprazole 1x30 mg
nebulizer combivent : pulmicort setiap 4 jam,
curcuma 3x1 tab, Hemafort tab 1x1 mg, KSR 3x600mg, CAps
Nacl 3x500mg
Konsul dr. Marlina Sp.PD-KHOM:
TRansfusi PRC 2x200 cc
inj Methyl Prednisolon 3x125 mg
Caps sandimun 2x100 mg
Advice dr. T.Adi, Sp.An :
IVFD RL 20 cc/jam
Fentanyl 10 mcg/jam
Paracetamol 3x1gr
Head up 30

NLR ALC

22.64 0.9
39,08 0,58
53.28 0.36

ELEKTROLIT SEPSIS MARKER

Cl PCT

1.16
 IgM Salmonella SARS CoV IgG

Lactat
1.1
1.2
0.70
108
0.8
2.1

Balance Cairan
1204 ml
600 ml
291,6 ml
(+) 312,4 ml

Foto toraks 7/12/23

 RENCANA

Kultur Sputum Ulang --> Menunggu hasil

Suction Berkala
Kultur darah --> Sampel (-)
Balance Cairan

Feritin
IL-6 Golda CD4

LDH Total protein Tot Bil Bil Dir Bil Ind

0.67 0.35 0.32

0.53 0.26 0.27

Dengue IgG dan IgM

TROPONIN I CD4
Cholesterol Tot HDL LDL TG
 NAMA TANGGAL MASUK DPJP

DPJP :
dr. Tengku Addi, Sp.An

Ny. Ani Naibaho/40th/19-06- Raber:

7-Dec-23
1983/01137977 dr. Sri Indah Indriani, Sp.P(K)
dr. Dyah, Sp.JP

DARAH RUTIN

TANGGAL Hb Leukosit

12/6/2023 11 17.96

KIMIA KLINIK
TANGGAL CRP AST
6-Dec-23 16.5 13
FAAL HEMOSTASIS
TANGGAL PT INR

6-Dec-23 15.6 1,1

AGD
TANGGAL PH PCO2
6-Dec-23 7.43 54
7-Dec-23 7.38 62.3

MIKROBIOLOGI
TANGGAL Kultur sputum Kultur Urin
7 Dec 2023
Foto Toraks 04/12/23 Foto T

EKG 06/12/23

Torakoskopi 21/09/23 Histologi To

 Hari Rawatan

RICU hari ke - 4

Ht

37.5

ALT
11
 APTT

25,6

PO2
52
37

Kultur Darah
 Foto Toraks 06/12/23

Histologi Torakoskopi 26/09/23

 ANAMNESIS
sejak 1 bulan SMRS. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca,
debu, dan makanan. Pasien tampak mengantuk sejak 1 minggu SMRS,
Batuk (+) tidak berdahak sejak 5 bulan SMRS namun 1 minggu ini batuk
berdahak berwarna kuning. Batuk berdarah (-). Nyeri dada (+) kiri memberat
1 bulan SMRS. Nyeri sudah dirasakan sejak 4 bulan SMRS. Nyeri tidak
menjalar ke punggung, lengan dan bahu. Demam (+) dalam 7 hari naik
turun . Mual (+), muntah (-). keringat malam (-), nyeri bahu kanan sejak 1
bulan, Riwayat penurunan nafsu makan. Riwayat penurunan BB 15 kg
dalam 4 bulan SMRS, BAB dan BAK DBN. Riwayat OAT(+) tapi cuma
menelan OAT 1 hari saja. Riw. asma (-), inhaler (-), HT (+) tidak berobat
teratur, DM (-), Covid19 (-), vaksin covid 19 (+) 2 kali. Pekerjaan :
Pedagang. Riw. rawatan di RS. SIbolga bulan september lebih kurang 3x
rawatan dengan riwayat punksi pleura kanan 3x dengan produksi masing-
masing 1,5, 1,5, dan 1 liter berwarna kuning jernih namun tidak ada bukti
hasil pemeriksaan. Pasien juga memliki rawatan di RS Imelda, Sumatera
Utara pada bulan 10 dengan riwayat pemasangan WSD di dada kiri selama
2 minggu cairan merwarna merah dan diperbolehkan pulang. Pasien
dilakukan tindakan torakoskopi 21-9-2023 di RS. imelda medan dengan
hasil histopatologi nodul soliter difuse (saoge-like appearance) sesuai
gambaran proses inflamasi kronik di pleura dan dilakukan biopsi jaringan

Tromb

558

GDS
141
 D-Dimer

6.26

HCO3
36
38

BTA CP 7/12/23
Negatif
Foto Toraks 06/12/23 Post Punksi

Cairan Pleura
 PEMERIKSAAN FISIS TANGGAL HASIL CT Value

KU/Kes : TSB/ E2M6V5 GCS 13 apatis

TD : 115/76 mmHg --> 110/74
HR : 102 x/menit --> 94 x/menit
RR : 36x menit -> 26 x/menit
SpO2 : 85% udara ruangan--> 99 % SM 8 lpm
Paru : vesikuler +/-, rh +/-, wh -/-
BB 60 kg
TB : 160 cm

Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit

0.1 0.1 92.9 3.2

Alb Ur Cr Na
3.8 45 0.74
IMUNOLOGI
Rapid
HIV HbsAg Anti HCV
Test
NR NR

BE SO2C Na K
12 87 133 4.1
12 100% 134 4.2

URINALISA
Protein Positif 2
/23 Post Punksi

leura BTA CP 7/12/23

 DIAGNOSIS

CAP SP 140
TB paru klinis kasus baru status HIV (-)
Kanker paru kiri jenis ? T4NxM1a (pleura bilateral) stge IV A
PS 3

Masalah
Sepsis
Diagnostik
Gagal napas tipe 2
Hiponatremia ringan (133)
Nyeri kanker vas 3
Synd. Dyspepsia
Hiperkoagulopati (6,62)

Monosit

3.7

ELEKTROLIT
K
 HbA1c

Ca
1.16
1.2

Balance Cairan
Masuk
Keluar
IWL
Balance
BTA CP 7/12/23
 TERAPI

O2 15 lpm NRM
IVFD NaCl 0,9% 500cc/ 8 jam
Drip resfar 1 x 2,5 gram dalam 100 cc NaCL 0,9%
habis dalam 4 jam
Nebu ventolin/ 8 jam
Terpasang NGT dan kateter
Inj. meropenem 3x1 gram (H3)
Inj. lansoprazole 1x30 mg
Inf. Parasetamol 3x1 gr
Kapsul garam 3x1
OAT 4 FDC 1 x 4 tab

dr. Dyah, Sp.JP

Kesan : sinus rhythm
Inj diviti 1 x 2,5 mg (3 hari)
Cek Ulang D-Dimer

NLR ALC

ELEKTROLIT SEPSIS MARKER

Cl PCT
 IgM Salmonella SARS CoV IgG

Lactat
2.6

Balance Cairan
1470cc
600cc
379,1cc
(+) 490,9
 RENCANA

sitologi CP --> Menunggu Hasil

BTA CP --> menunggu hasil
kultur CP --> menunggu Hasil
Cek kultur sputum, mo gram--> Menunggu Hasil
cek sputum BTA dan GE sputum
Cek kultur darah --> Sampel (-)
Bronkoskopi --> Jadwal (-)
CT scan toraks dengan kontras --> Jadwal (11/12/23)
Balance Cairan/Hari
ON OAT 4 FDC 1x4 tab

Feritin
IL-6 Golda CD4

LDH Total protein Tot Bil Bil Dir Bil Ind

0.33 0.18 0.15
Dengue IgG dan IgM

TROPONIN I CD4
Cholesterol Tot HDL LDL TG