Laporan Kematian

RSUP dr. Sardjito

Nama ` : By. Ny. Eny Fitrianingsih

RM : 00749781
Umur : 0 hari
Alamat ` : Sanggrahan Kidul RT.016 RW.007, Bendungan Wates Kab. Kulonprogo,
DIY
Tanggal masuk : 04/10/2023 pukul 14:40 WIB
Tanggal meninggal : 04/10/2023 pukul 14:40 WIB
Diagnosis Masuk RS : BBLR, KB, SMK, spontan, janin dengan omphalocele dan hypoplasia par
u.
Diagnosis Akhir : BBLR, KB, SMK, spontan, janin dengan omphalocele dan hypoplasia par
u.
Penyebab Kematian : Hipoplasia paru
Tim jaga :
Kronologi kasus :

Hasil Pemeriksaan Pen

unjang (USG/Laborator
Tanggal/Vital Sign Kronologi
ium/CT Scan dan lain-l
ain)
IMP GBST Mohon izin mengirimkan data bayi Ny. Eny Fitrianingsih
04/10/23 / RM 00749781
15:20 WIB Pada tanggal 4/10/2023 pukul 14.40 WIB telah lahir bayi
JKN NPBI pervaginam di IMP GBST, berjenis kelamin perempuan
DPJP dr. AAT
BBL 1870 gram
PB 41 cm
TD (-) LK 31 cm
N 32 kpm LD 23 cm
R 2 kpm AS 1/1/1
S 32,6 C
SpO2 tidak terdeteksi Pukul 15.10 WIB plasenta lahir kesan tidak lengkap, ukur
an 17x 16x 2 cm, berat 400 gram, PTP 45 cm, insersi para
BBL 1870 gram centralis, kalsifikasi (-)
PB 41 cm
LK 31 cm
LD 23 cm
AS 1/1/1
Dokumentasi
NICU Bayi perempuan lahir pada tanggal 04/10/23 pukul 14.40
22/04/23 Lahir dari ibu usia 38 tahun P2A0 UK 32+4 minggu,
08:30 WIB secara Spontan janin dengan omphalocele dan hypoplasia
Umum paru. Bayi lahir tidak langsung menangis, tonus otot
DPJP dr. Sp.A lemah, air ketuban jernih. Pasien sudah DNR sejak
sebelum dilahirkan oleh karena hipoplasia paru.
N 50 kpm Diberikan nasal kanul 1 lpm. Evaluasi: menit 1 HR
R 5 kpm <60x/mnt, SpO2 belum terdeteksi, tampak gasping menit
S 35.9 C 5 HR <60 x/mnt, usaha napas tidak ada menit 10 HR <40
SpO2 tdk terdeteksi x/mnt, usaha napas tidak ada Apgar score 1/1/1 IMD (-),
Meco (-), Miksi (-) Ibu baru mengetahui bahwa hamil di
BBL 1870 gram usia kandungan 26 minggu, saat di USG di RSS
PB 41 cm dikatakan bah
LK 31 cm Riw obs:
LD 23 cm 1. 2009, UK aterm, spontan per vaginam di bidan
AS 1/1/1 2. Hamil ini
Faktor risiko ibu:
Anemia (-) Hb 11.9
Leukositosis (+) AL 14000
HT (-) KPD (-) Perdarahan (-) DM (-) ISK Tidak ada
Keputihan (-)
BBL 1870 gram PB 41 cm LK 31 cm LD 23 cm LP 19
cm LLA 8.5cm CR 24 cm

O:
Temp: 35.7 C
Kepala: mikrosefal labiognatopalaoschisis astresia choana
Thorax: simetris, tidak mengembang S1 S2 tunggal
murmur (-)
Abdomen: tampak omphalocele dengan sisi lateral dextra
terbuka dan hepar keluar
Ext: akral hangat, CRT < 2dtk
Anogenital: JK Perempuan, anus (+)

A: BBLR, KB, SMK, spontan, janin dengan omphalocele

dan hypoplasia paru.

P: Pemberian nasal
kanul 1 lpm
NICU S: Sesuai hasil assesment awal
04/10/23
15:00 WIB pukul 15.30 Tidak ada usaha napas, HR <20 x/menit,
Umum SaO2 tidak terdeteksi pukul 15.55 tidak ada usaha napas,
DPJP dr. Sp.A HR tidak terdeteksi, SaO2 tidak terdeteksi, EKG flat.
pasien dinyatakan meninggal dunia pukul 15.58 di depan
N 50 kpm kedua orang tua
R 5 kpm
S 35.9 C O: Sesuai hasil assesment awal
SpO2 tdk terdeteksi
A: BBLR, KB, SMK, spontan, janin dengan omphalocele
BBL 1870 gram dan hypoplasia paru
PB 41 cm
LK 31 cm P: Pemberian nasal
LD 23 cm kanul 1 lpm
AS 1/1/1
Laporan Kematian Bayi perempuan lahir pada tanggal 04/10/23 pukul 14.40
Lahir dari ibu usia 38 tahun P2A0 UK 32+4 minggu,
secara Spontan janin dengan omphalocele dan hypoplasia
paru.

Bayi lahir tidak langsung menangis, tonus otot lemah, air

ketuban jernih. Pasien sudah DNR sejak sebelum
dilahirkan oleh karena hipoplasia paru. Diberikan nasal
kanul 1 lpm.

Evaluasi:
- menit 1 HR <60x/mnt, SpO2 belum terdeteksi,
tampak gasping
- menit 5 HR <60 x/mnt, usaha napas tidak ada
- menit 10 HR <40 x/mnt, usaha napas tidak ada

Apgar score 1/1/1

IMD (-), Meco (-), Miksi (-)
Ibu baru mengetahui bahwa hamil di usia kandungan 26
minggu, saat di USG di RSS dikatakan bahwa terdapat
hipoplasia paru

pukul 15.30 Tidak ada usaha napas, HR <20 x/menit,

SaO2 tidak terdeteksi
 pukul 15.55 tidak ada usaha napas, HR tidak terdeteksi,
SaO2 tidak terdeteksi, EKG flat. pasien dinyatakan
meninggal dunia pukul 15.58 di depan kedua orang tua

Sebab Kematian : Hipoplasia paru

EKG Asistol

DAFTAR TILIK ANALISIS PENYIMPANGAN MORTALITAS

Diperiksa oleh dokter: Tgl : 04/10/23 CM: 00749781
Nama: By. Ny. Eny
Fitrianingsih
Diagnosis/tindakan uta BBLR, KB, SMK,
ma : spontan, janin dengan
omphalocele dan
hypoplasia paru

Penyebab kematian : Hipoplasia paru

Petunjuk: Periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tand
a ( √ ) pada kolom jawaban YA atau TIDAK yang sesuai sampai keputusan B (beralasan) dibuat
atau ? (tidak beralasan) dibuat. Tuliskan alasannya untuk setiap jawaban. Tentukan area akar mas
alah yang sesuai dan uraikan secara singkat.
“TIDAK DIPERKENANKAN MENCANTUMKAN DAFTAR INI DALAM DOKUMEN REK
AM MEDIK PASIEN. DISERAHKAN KE PANITIA AUDIT MEDIK UNTUK DOKUMENT
ASI.

Pertanyaan Jawaban Keterangan

No. YA TIDAK
Pergi ke Pergi ke

Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam seja

1.
k masuk rumah sakit ?
 Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kem
2.
bali baik ?

Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bu

3.
kti-bukti yang ada ?

Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu k

4.
omplikasi) diagnosis yang tepat ?

Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosi

5.
s yang tepat sesuai sebelumnya ?

Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian pe

6.
nyebab (penyulit) terduga ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal t

7.
ersedia ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia

8.
diambil ?

9. Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil denga

n cara yang memadai dan tepat pada waktunya ?

10. Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggu

ng jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegaha
n diambil ? Anggaplah YA kecuali bila memang apa y
ang tertulis menyatakan sebaliknya.

11. Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diat

asi kalau tanda-tanda permulaan kejadian penyebab d
apat diamati atau dapat ditetapkan dan harus dikenal ?

12. Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu

di dalam catatan medik ?

13. Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasika

n sebagai bukti dan mulainya kejadian penyebab ?

14. Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kal

au diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemu
kan sesuai dengan bukti yang ada ?

15. Apakah adanya kejadian penyebab dikenal ?

16. Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ?

17. Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang mem

 adai dan tepat pada waktunya ?

KODE AREA KEJADIAN DEFISIENSI Penjelasan sin

(lingkari yang sesuai, bisa lebih dari satu) gkat :

1. Administrasi/manajemen RS (fasilitas, peralatan, kebijakan)

2. Staf/Unit pelayanan medik Pengawasan p

asien risiko tin
ggi

3. Anggota SMF/individual

4. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anesthesia, dsb)

5. Unit/Pelayanan Keperawatan

6. Perawat/individual

7. Pelayanan terapi bukan oleh dokter (fisioterapis, nutrisionist, dsb)

8. Kondisi atau ketidaktaatan pasien.

9. Faktor Masyarakat (penolakan kepercayaan, dsb)

10. Perlu penyelidikan lebih lanjut.

Mengetahui, Pengelola Utama Kasus / Pasien

Pimpinan Audit Kematian

(………………………………………) (…..…………………………………..)
 Analisis Kematian

I. Penyakit-penyakit yang perjalanan penyakitnya berhubungan langsung dengan sebab k

ematiannya
I.a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara langsung menyebabkan kemati
an) Hipoplasia paru
I.b. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.a)
I.c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.b)
I.d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalana
n penyakit menuju kematian) Hipoplasia paru

II. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan u
rutan peristiwa penyakit pada bagian I
 Omphalocele
 BBLR, KB, SMK, Spontan

Penyebab kematian sege : Hipoplasia paru

ra

Penyakit yang mendasar :

i

Kesimpulan Penyebab Kematian: Hipoplasia paru

RAHASIA
Hanya untuk kepentingan evaluasi mutu pelayanan