SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Orang tua/wali dari :

Nama. : STEVIANA PANJAITAN

Prodi. : Sarjana terapan keperawatan (tingkat 3B)

Menyatakan bersedia mengikuti seluruh kegiatan yang berlaku selama mengikuti Praktik Kerja Lapangan
( PKL) yang akan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Puskesmas yang telah ditentukan, dengan ketentuan
waktu pelaksanaan.

pada tanggal 4 sampai tanggal 10 Desember 2023

Adapun jika didapati saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima
semua konsekuensi yang telah diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan persetujuan orang tua dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan

Orang tua/wali

SISKA TANA