ASUHAN KEPERAWATAN Sdr.

S DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI

PENDENGARAN PADA KASUS SKIZOFRENIA DI RUANG FLAMBOYAN
RSJD.Dr.RM.SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun Oleh :

Aurel Cesa

2101014

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN STIKES BETHESDA

YAKKUM YOGYAKARTA

TAHUN 2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan klien Sdr. S dengan masalah utama gangguan persepsi

sensori : gangguan pendengaran pada kasus skizofrenia di ruang Flamboyan
rumah sakit jiwa daerah dr. Rm. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah.

Telah di periksa dan disetujui oleh,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Erik Adik Putra B.K, S. Kep., Ns. MSN ) ( Purnomo Hadi, S Kep., Ns )

2
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya sehingga kami
dapat menyusun Asuhan Keperawatan Nn. S dengan masalah keperawatan skizofrenia di ruang
helikonia RSJ Dr.Soejarwadi Klaten provinsi jawa tengah.

Saya mengucapkan terimkasih kepada seluruh pihak yang telah memberi dukungan dan
bimbingan dalam penyusunan laporan ini yaitu kepada :

1. dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KL, MARS selaku Direktur RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah.
2. Ibu Nurlia Ikaningtyas, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB, Ph.D., NS, selaku Ketua
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta.
3. Ibu Enik Listyaningsih SKM., MPH, selaku Kaprodi D3 Keperawatan STIKES Bethesda
Yakkum Yogyakarta

4. Bapak Erik Adik Putra B., S.Kep., Ns., MSN, selaku Koordinator Praktek Keperawatan
Jiwa

5. Bapak Erik Adik Putra B.K, S. Kep., Ns. MAN selaku Pembimbing Akademik

6. Bapak Purnomo Hadi, S Kep., Ns selaku Pembimbing Klinik

7. Semua pihak yang telah membantu penyusunan proposal ini, yang tidak dapat kami
sebutkan satu persatu.

Selama proses penyusunan laporan ini penulis menyadari masih banyak kekurangan, maka
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi meningkatkan
kesempurnaan laporan ini. Semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi semua pihak yang
membaca.

Klaten, 20 Juni 2023

Penulis

Aurel Cesa
3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………….1
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………………...2
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………………3
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………..4
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………………..5
a. Latar Belakang………………………………………………………………………….5
b. Tujuan Penelitian……………………………………………………………………….5
c. Metode Pengumpulan data……………………………………………………………...6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………………………………8
A. Teori Medis………………………………………………………………………………8
1. Definisi……………………………………………………………………………………8
2. Etiologi……………………………………………………………………………………8
3. Proses terjadinya skizofrenia……………………………………………………………..8
4. Tanda dan gejala………………………………………………………………………….9
5. Klasifikasi ………………………………………………………………………………..9
6. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………..9
B. TeoriKeperawatan………………………………………………………………………11
1. Definisi………………………………………………………………………………….11
2. Rentang Respon…………………………………………………………………………11
3. Proses terjadinya masalah……………………………………………………………….12
4. Komponen / jenis………………………………………………………………………..13
5. Tanda dan gejala…………………………………………………………………………13
6. Pengkajian ………………………………………………………………………………14
7. Diagnosa ………………………………………………………………………………..18
8. Perencanaan……………………………………………………………………………..19
BAB III TINJAUAN KASUS…………………………………………………………………..20
A. Pengkajian…………………………………………………………………………………..20
B. Daftar Diagnosa Keperawatan………………………………………………………………36
C. Rencana keperawatan……………………………………………………………………….37
D. Tindakan dan Evaluasi Keperawatan………………………………………………………..38
BAB IV PENUTUP…………………………………………………………………………….42
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………………….43

BAB I
4
 PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Skizofrenia adalah penyakit otak neurobiologis yang berat dan terus - menerus.
Akibatnya berupa respon yang dapat mengganggu kehidupan individu, keluarga dan
masyarakat (Stuart, 2016). Hasil analisis terbaru yang dilakukan oleh World Health
Organization (WHO, 2013) menunjukkan terdapat sekitar 450 juta orang menderita
gangguan neuropsikiatri, termasuk skizofrenia.

Hasil dari data Riset Kesehatan Dasar atau (Riskesdas) pada tahun 2013 dan
dikombinasikan dengan data rutin dari Pusat Data dan Informasi (Pusdatin), penduduk
Indonesia secara Nasional mengalami gangguan mental berat (Skizofrenia) sebanyak
0,17% atau secara absolut penduduk Indonesia yang menderita gangguan jiwa sebanyak
400 ribu jiwa, ada 12 Provinsi dengan prevalensi gangguan jiwa berat yang melebihi
angka nasional. Dari jumlah absolut Provinsi Jawa tengah menempati posisi kedua
dengan jumlah penduduk yang mengalami gangguan jiwa yaitu 55.406 jiwa.

Halusinasi merupakan suatu gejala yang sering ditemukan dengan gangguan jiwa,
halusinasi juga sering dikaitkan dengan skizofrenia, dari 70% skizofrenia diantaranya
mengalami halusinasi. Salah satu jenis halusinasi yang sering terjadi adalah halusinasi
pendengaran, bentuk halusinasi pendengaran dapat berupa suara - suara, tetapi paling
sering berupa kata - kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi
tingkah laku klien sehingga klien menghasilkan respon tertentu: berbicara sendiri,
bertengkar atau respon lain.

Perawat merupakan tenaga kesehatan yang memiliki peran dan fungsi serta tanggung
jawab yang penting dan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan jiwa,
memulihkan dan menghilangkan penderita serta melaksanakan program rehabilitasi.

5
B. Tujuan penulis

1. Tujuan Umum

Setelah melakukan praktik mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan Klien

dengan masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi pada kasus Skizofrenia.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada klien

halusinasi
b. Mahasiswa mampu membuat analisa data,daftar masalah,pohon masalah asuhan
keperawatan pada klien dengan halusinasi
c. Mehasiswa mampu Membuat rumusan diagnosa yang sering muncul asuhan
keperawatan pada klien dengan halusinasi
d. Mahasiswa mampu membuat rencana keperawatan asuhan keperawatan pada klien
dengan halusinasi
e. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana keperawatan yang telah dibuat pada
klien dengan halusinasi
f. Mahasiswa mampu membuat evaluasi dari tindakan yang telah diberikan pada
klien dengan halusinasi

C. Metode Pengumpulan Data

Dalam penulisan laporan ini, penulis mencoba menerapkan beberapa metode, antara lain:

a. Wawancara
Berbicara langsung dengan klien secara tatap muka sehingga didapatkan data subjektif
maupun objektif
b. Observasi
Mengumpulkan data dengan cara melihat atau mengobservasi
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik perlu dilakukan karena gangguan jiwa sering sekali disertai dengan
masalah fisik yang sangat berpengaruh bagi kesehatan jiwa. Sebagai kesatuan yang utuh
dan holistik, penulis pun menggunakan metode ini untuk pengumpulan data.
d. Studi dokumentasi
Mengumpulkan data dengan cara melihat atau mempelajari dokumen atau catatan yang
berhubungan dengan status klien guna melengkapi data yang dibutuhkan.
e. Studi kepustakaan

6
Metode pengumpulan data dari sumber buku yang berhubungan dengan kasus yang
dikelola.
f. Preceptor dan Staf Karyawan
Masukan dan bimbingan dari staf yang telah lama mengikuti dan mengamati klien dapat
dijadikan perbanding.

7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Medis
1. Definisi
Skizofrenia merupakan gangguan mental yang parah, ditandai dengan gangguan yang
mendalam dalam berpikir, mempengaruhi bahasa, persepsi, dan rasa diri. Ini
termasuk pengalaman psikotik, seperti mendengar suara atau delusi, sehingga dapat
menyebabkan gangguan dalam proses belajar, bekerja maupun kegiatan sehari - hari
(WHO, 2019).

2. Etiologi
Menurut Iyus Yosep (2016),belum ada penyebab pasti untuk skizofrenia.penyebabnya
antara lain :
a. Faktor genetik
Penelitian menyebutkan gangguan perkembangan otak janin mempunyai peran
timbulnya skizofrenia dikemudian hari. Gangguan muncul karena kekurangan gizi,
infekssi, trauma, toksin, kelainan hormonal
b. Virus
Virus atau infeksi lain selama kehamilan dapat mengganggu perkembangan otak,
menurunnya autoimun karena infekssi selama kehamilan
c. Auto antibody
d. Malnutrisi
Kekurangan gizi yang cukup berat sejak dalam kandungan, memiliki resiko yang
besar terhadap skizofrenia Malnutrisi

3. Proses terjadinya skizofrenia

Di dalam otak terdapat milyaran sambungan sel. Setiap sambungan sel menjadi tempat
untuk menemukan maupun menerima pesan dari sambungan sel yang lain. Sambungan
sel tersebut melepaskan zat kimia yang disebut neurotransmitter yang membawa pesan
dari ujung sambungan sel yang satu ke sambungan sel yang lain. Di dalam otak yang
terserang skizofrenia terdapat kesalahan atau kerusakan pada sistem komunikasi tersebut.
Skizofrenia terbentuk secara bertahap dimana keluarga maupun klien tidak menyadari
ada sesuatu yang tidak beres dalam otaknya dalam kurun waktu yang lama. Kerusakan
yang perlahan-lahan ini bisa saja menjadi skizofrenia acute. Periode skizofrenia akut

8
 adalah gangguan yang singkat dan kuat, yang meliputi halusinasi, penyesatan pikiran
(delusi), dan kegagalan berpikir (Yosep, 2019)

4. Tanda dan Gejala

Menurut Iyus Yosep 2016, tanda dan gejala yang muncul pada penderita skizofrenia :
a. Delusi atau waham, yaitu suatu keyakinan yang tidak rasional (tidak masuk akal).
b. Halusinasi, yaitu pengalaman panca indera tanpa ada rangsangan padahal tidak
ada sumber dari bisikan itu.
c. Kekacauan alam pikir, misalnya bicaranya kacau. (stimulus), misalnya penderita
mendengar bisikan di telinga padahal tidak ada sumber dari bisikan itu.
d. Emosi yang berlebihan.
e. Gaduh, gelisah, tidak dapat diam, mondar-mandir, dan agresif.
f. Pikirannya penuh kecurigaan seakan-akan ada ancaman terhadap dirinya.
g. Menarik diri atau mengasingkan diri, suka melamun.
h. Sulit dalam berpikir positif

5. Klasifikasi
Menurut “Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)”
Skizofrenia di klasifikasikan menjadi beberapa tipe, di bawah ini yang termasuk
dalam klasifikasi skizofrenia (Prabowo, 2014) :
1. Skizofrenia paranoid (F20.0)
Pedoman diagnostik paranoid yaitu :
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis
b. Halusinasi yang menonjol
c. Gangguan afektif, dorongan pembicaraan, dan gejala katatonik relatif tidak
ada

2. Skizofrenia hebefrenik (F20.1)

Pedoman diagnostik pada skizofrenia hebefrenik, yaitu :
a. Diagnostik hanya di tegakkan pertama kali pada usia remaja atau dewasa
muda (15-25 tahun)
b. Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas pemalu dan senang menyendiri
c. Gejala bertahun 2-3 minggu
3. Skizofrenia katatonik (F20.2)
Pedoman diagnostik pada skizofrenia katatonik antara lain :
9
 a. Stupor (reaktifitas rendah dan tidak mau berbicara)
b. Gaduh-gelisah (aktivitas motorik yang tidak bertujuan tanpa stimuli eksternal)
c. Diagnostik katatonik tertunda apabila diagnosis skizofrenia belum tegak di
karenakan klien tidak komunikatif.
4. Skizofrenia tak terinci (F20.3)
Pedoman diagnostik skizofrenia tak terinci yaitu :
a. Tidak ada kriteria yang menunjukkan diagnosa skizofrenia paranoid,
hebefrenik, dan katatonik.
b. Tidak mampu memenuhi diagnosis skizofrenia residual atau depresi pasca-
skizofrenia.
5. Skizofrenia pasca-skizofrenia (F20.4)
Pedoman diagnostik skizofrenia pasca skizofrenia antara lain :
a. Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada tetapi tidak mendominasi
b. Gejala depresif menonjol dan mengganggu
6. Skizofrenia reidual ( F20.5)
Pedoman diagnostik skizofrenia residual antara lain :
a. Ada riwayat psikotik
b. Tidak dimensia atau gangguan otak organik lainnya
7. Skizofrenia simpleks (F20.6)
Pedoman diagnostik skizofrenia simpleks antara lain :
a. Gejala negatif yang tidak di dahului oleh riwayat halusinasi, waham, atau
manifestasi lain.
b. Adanya perubahan perilaku pribadi yang bermakna.
6. Penatalaksanaan
Tujuan utama dari penatalaksanaan skizofrenia adalah mengembalikan fungsi normal
klien dan mencegah kekambuhannya. Belum ada pengobatan yang spesifik dalam
masing-masing subtipe skizofrenia (Prabowo, 2014). Menurut Maramis (2016)
penatalaksanaan skizofrenia adalah :
Terapi Farmakologi Obat-obatan yang digunakan dalam terapi farmakologi klien
skizofrenia adalah golongan obat antipsikotik. Penggunaan obat antipsikotik digunakan
dalam jangka waktu yang lama dikarenakan obat antipsikotik berfungsi untuk terapi
pemeliharaan, pencegah kekambuhan, dan mengurangi gejala yang timbul pada orang
dengan skizofrenia (Prabowo, 2014). Obat antispikotik terdiri dari dua golongan yaitu:
a. Antipsikotik Tipikal

10
 Antipsikotik tipikal merupakan antipsikotik generasi lama yang mempunyai aksi
mengeblok reseptor dopamin. Antipsikotik ini lebih efektif untuk mengatasi gejala
positif yang muncul pada klien skizofrenia.
b. Antipsikotik Atipikal
Antipsikotik atipikal merupakan antipsikotik generasi baru yang muncul pada tahun
1990-an. Aksi obat ini adalah mengeblok reseptor dopamin yang rendah.
Antipsikotik atipikal merupakan pilihan pertama dalam terapi skizofrenia.
Antipsikotik atipikal efektif dalam mengatasi gejala positif maupun negatif yang
muncul pada orang dengan skizofrenia.

B. Konsep Keperawatan
1. Definisi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek rangsangan dari luar,
gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah
satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta
merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan
jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas (Yusuf, PK, & Nihayati, 2015)

Sedangkan halusinasi pendengaran menurut (Damaiyanti, 2014), merupakan suatu

kondisi dimana klien mendengar suara-suara yang tidak berhubungan dengan stimulasi
nyata yang orang lain tidak mendengarnya.

2. Rentang Respon

Halusinasi merupakan salah satu respon maldaptive individual yang berbeda rentang
respon neurobiologi (Stuart and Laraia, 20013) dalam Yusalia 2015. Ini merupakan
persepsi maladaptive. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang
diterima melalui panca indera (pendengaran, pengelihatan, penciuman, pengecapan dan
perabaan) klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun
stimulus tersebut tidak ada.Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang
karena suatu hal mengalami kelainan persensif yaitu salah mempersepsikan stimulus
yang diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi. Klien mengalami jika interpresentasi yang
dilakukan terhadap stimulus panca indera tidak sesuai stimulus yang diterimanya,rentang
respon tersebut sebagai berikut:

11
 Respons adaptif Respons maladaptif

(Yosep,2019)

3. Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut direja (2011),proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap,yaitu :

a. Tahap I (Comforting)
Memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang, secara umum halusinasi merupakan
suatu kesenangan dengan karakteristik klien mengalami ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan ketakutan, mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangan
ansietas, pikiran dan pengalaman masih dalam kontrol kesadaran.
Perilaku klien yang mencirikan dari tahap I (Comforting) yaitu tersenyum atau
tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi
b. Tahap II (Condeming)
Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi menyebabkan rasa
antisipasi dengan karakteristik pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan
oleh pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan control, menarik diri
dari orang lain.
Perilaku klien yang mencirikan dari tahap II yaiu dengan terjadi peningkatan
denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah, perhatian dengan lingkungan
berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya, kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dengan realitas.

c. Tahap III (Controlling)

Mengontrol, tingkat kecemasan berat, pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak
lagi dengan karakteristik klien menyerah dan menerima pengalamansensorinya
(halusinasi), isi halusinasi menjadi atraktif, dan kesepian bila pengalaman sensori
berakhir.
Perilaku klien pada tahap III ini adalah perintah halusinasi ditaati, sulit
berhubungan dengan orang lain, perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya
beberapa detik, tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan
berkeringat
d. Tahap IV (Conquering)

12
 Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi, klien tampak panik. Karakteristiknya
yaitu suara atau ide yang datang mengancam apabila tidak diikuti. Perilaku klien
pada tahap IV adalah perilaku panik, resiko tinggi mencederai, agitasi atau kataton,
tidak mampu berespon terhadap lingkungan.
4. Komponen / jenis
Menurut Yosep dalam Prabowo, 2014 halusinasi terdiri dari beberapa jenis dengan
karakteristik tertentu, diantaranya
a. Halusinasi pendengaran (audotorik)
Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama suara orang.
Biasanya mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi pengelihatan (visual)
Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pancaran cahaya,gambaran
geometric, gambar kartun, panorama yang luas dan bayangan yang menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (Olfaktori)
Gangguan stimulus pada penghidu, yang ditandai dengan adanya bau busuk, amis,
dan bau menjijikan, tapi kadang terhidu bau harum.
d. Halusinasi peraba (taktil)
Gangguan stimulusyang ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
ada stimulus yang terlihat, seperti merasakan sensasi listrik datang dari tanah,
benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatorik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasaan sesuatuyang busuk, amis, dan
menjijikan
f. Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentuan urine.

5. Tanda dan Gejala

Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atautertawa yang tidak
sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicarasendiri,pergerakan mata cepat, diam,
asyik dengan pengalamansensori,kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realitas rentangperhatian yang menyempit hanya beberapa detik atau menit,
kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu merawat diri,perubahan.

13
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden dalam Yusalia
(2015).

Jenis halusinasi Karakteristika dan tanda gejala

Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan,

paling sering suara kata yang jelas,
berbicara dengan klien bahkan
sampai percakapan lengkap antara
dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar
jelas dimana klien mendengar
perkataan bahwa pasien disuruh
untuk melakukan sesuatu kadang-
kadang dapat membahayakan.

Penglihatan Stimulus penglihatan dalam kilatan

cahaya, gambar giometris, gambar
karton dan atau panorama yang luas
dan komplek. Penglihatan dapat
berupa sesuatu yang
menyenangkan /sesuatu yang
menakutkan seperti monster.

Penciuman Membau bau-bau seperti bau darah,

urine, fases umumnya baubau yang
tidak menyenangkan. Halusinasi
penciuman biasanya sering akibat
stroke, tumor, kejang / dernentia.

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa

darah, urine, fases.

Perabaan Mengalami nyeri atau

ketidaknyamanan tanpa stimulus yang
jelas rasa tersetrum listrik yang
datang dari tanah, benda mati atau
orang lain.

14
 Sinestetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran
darah divera (arteri), pencernaan
makanan.

Kinestetik Merasakan pergerakan sementara

berdiri tanpa bergerak

6. Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes keperawatan
terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang
dikumpulkan melalui data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokkan data
pengkajian kesehatan jiwa, dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor,
sumber koping, dan kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015)
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian, tanggal dirawat, nomor
rekam medis
b. Alasan masuk
Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri, mendengar
atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan, membanting peralatan dirumah,
menarik diri.
c. Faktor predisposisi
a) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang berhasil
dalam pengobatan
b) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarga
c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
e) Faktor Presipitasi Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi
ditemukan adanya riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina
stuktur otak, kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan
dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga
atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
d. Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik
e. Psikososial

15
 a) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang mengalami
kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu begitupun dengan
pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya, ada
bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri : klien
biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien menyadari peran
sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu, ideal diri tidak menilai
diri, harga diri klien memilki harga diri yang rendah sehubungan dengan
sakitnya.
c) Hubungan Sosial
klien kurang dihargai di lingkungan dan keluarga.
d) Spiritual nilai dan keyakinan
biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang tidak sesuai dengan agama
dan budaya, kegiatan ibadah klien biasanya menjalankan ibadah di rumah
sebelumnya, saat sakit ibadah terganggu atau sangat berlebihan
f. Mental
a) Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok dan
berubah dari biasanya
b) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan, tidak
logis, berbelit-belit
c) Aktifitas Motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan yang
abnormal.
d) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor presipitasi
misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e) Afek
sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen fek
f) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak komat-kamit,
tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan

16
g) Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri, menarik diri
dan menghindar dari orang lain, tidak dapat membedakan nyata atau tidak
nyata, tidak dapat memusatkan perhatian, curiga, bermusuhan, merusak,
takut, ekspresi muka tegang, dan mudah tersinggung
h) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun pembicaraan
logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit. Ketidakmampuan klien ini
sering membuat lingkungan takut dan merasa aneh terhadap klien.

i) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses stimulus internal
dan eksternal melalui proses informasi dapat menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat dan
waktu.
k) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek,
mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan yang telah
disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali menanyakan waktu,
menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan dengan baik, permisi
untuk satu hal
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas eksternal,
sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada kegiatan atau
pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian, mengalami masalah dalam
memberikan perhatian
m) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan, menilai,
dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu melaksanakan
keputusan yang telah disepakati. Sering tidak merasa yang dipikirkan dan
diucapkan adalah salah
n) Daya tilik diri

17
 Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan. Menilai
dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap lingkungan dan
stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan, melaksanakan
keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama seklai tidak dapat
mengambil keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi ini sering
mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
g. Kebutuhan persiapan klien pulang
1. Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian
2. BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta kemampuan
klien untuk membersihkan diri.
3. Mandi
Biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi sama sekali
4. Berpakaian
Biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti
5. Observasi
tentang lama dan waktu tidur siang dan malam : biasanya istirahat klien
terganggu bila halusinasinya datang.
6. Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan sistem
pendukung sangat menentukan
7. Multitask dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti
menyapu.
h. Aspek Medis
Terapi yang diterima klien yaitu ECT, terapi lain seperti terapi psikomotor, terapi
tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, dan terapi
lingkungan serta rehabilitasi.

18
7. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan persepsi sensori
halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a. Resiko Perilaku Kekerasan
b. Gangguan Persepsi sensori halusinasi
c. Isolasi Sosial

8. Perencanaan
Perencanan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, dan
mengatasi masalahmasalah yang diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain
perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara
menyelesaikan masalah dengan efektiif dan efisien

19
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 20 juni 2023
Pukul : 10.30 WIB
Oleh : Aurel Cesa

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. S (L)
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Klaten
Tg. Masuk RS : 6 Juni 2023
Ruang : Flamboyan
Nomor CM :-
B. ALASAN MASUK
Pasien dibawa dengan keluhan bingung, teriak-teriak, bicara kacau, sulit tidur, pasien
marah-marah, tidak mau minum obat karena merasa sudah sembuh. Pasien mendengarkan
bisikan selama 2 bulan dan mengurung diri tidak mau bertemu orang lain dan merusak
rumah dengan batu bata.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - - -

Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam Keluarga - - - -
Tindakan Kriminal - - - -

20
 Lain-lain - - - -

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa?
Ada √ Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : 129/84 mmHg
N : 133 x/mnt S : 36,20C P : 20 x/mnt
2. Ukuran
Berat Badan (BB) : 54 Kg Tinggi Badan (TB) : 156cm
BB 54 54 2
IMT = = = =22 ,22 kg /m (normal)
(TB) (1 ,56) 2, 43
2 2

3. Keluhan Fisik
√ Tidak ada Ada,
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah kepawatan
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Perubahan perlindungan
Defisit volume cairan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan volume cairan
Perubahan membran mukosa oral
Resiko tinggi terhadap infeksi
Kerusakan integritas kulit
Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan eliminasi feses
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan eliminasi uri
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan

21
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : pasien 3 bersaudara dan anak ketiga mempunyai 1 kakak laki laki dan 1 kakak
perempuan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan koping
Koping keluarga tidak efektif : gangguan koping
Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai bagian wajah karena lucu.
b. Identitas diri : Pasien mengatakan bernama Sdr. S, Usia 19 tahun, Beragama Islam.
c. Peran : Pasien mampu menjalani kewajibanya untuk sekolah.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan keluarganya.
e. Harga diri : Pasien mengatakan sebelum masuk RS dan sering mendengar bisikan-
bisikan pasien tidak mau bertemu teman-temannya dan mengurung diri tetapi
sekarang sejak dirawat di RS selama 18 hari pasien mudah berinteraksi dengan orang
lain.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Pengabaian unilateral √ Harga diri rendah kronik
Gangguan citra tubuh Harga diri rendah situasional

22
 Gangguan identitas diri
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Orang tua pasien, karena yang paling disayangi
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan sering mengikuti
kegiatan di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan interaksi sosial Lain-lain
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan Beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan sering ibadah dan pergi ke masjid
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
Disstress spiritual Lain-lain, jelaskan

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toilet training dan
pemakaian sarana prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah
klien :
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
√ Cukup Rapi
Jelaskan : Saat dikaji pasien mengenakan pakaian seragam yang diberikan RSJ dengan
rapi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, toilet training, instrumentasi)
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoherensi Apatis Tidak mampu mulai pembicaraan
Lambat Membisu
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian, bicara pasien jelas, sesuai dengan pertanyaan
yang diajukan, bicaranya dengan nada normal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

23
 Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah
TIK Grimasen Tremor
Agitasi Kompulsif √ Lain-lain
Jelaskan : Pasien aktif, pasien dapat mengikuti kegiatan diruangan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Resiko tinggi cedera
Kerusakan mobilitas fisik
Intolernsi aktifitas
Kerusakan penatalksanaan pemeliharaan rumah
4. Afek dan Emosi
a. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

√ Lain-lain, ………………………………………………………………………..
Jelaskan : pasien saat diwawancara pasien mampu ekspresinya wajahnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial
b. Alam perasaan (emosi)
√ Sedih Putus asa Gembira
Ketakutan Kuatir Lain-lain,
Jelaskan : Pasien mengatakan sedih karena jauh dari keluarga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada msalah keperawatan
Resiko tinggi cedera Resiko tinggi mencederai diri
Resiko tinggi membahayakan diri Ansietas
Ketakutan Isolasi sosial
Ketidakberdayaan Resiko tinggi mutilasi diri
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Klien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan dengan tepat dan jelas.

24
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi
Resiko tinggi penganiayaan diri
Kerusakan interaksi sosial
Resiko tinggi mutilasi diri
Isolasi sosial
Resiko tinggi kekerasan
Resiko membahayakan diri

6. Persepsi Sensori
a. Apakah ada gangguan? √ Ada Tidak ada
b. Halusinasi : √ Pendengaran Penglihatan
Pengecapan Penghidu Perabaan
Jelaskan : Pasien mengatakan mendengar suara kurang lebih 2 bulan dan saat mendengar
suara tersebut pasien menjadi marah-marah, bingung. Pasien mendengar suara 1x dalam
sehari.

c. Ilusi :
Ada √ Tidak ada
Lain-lain,
Masalah Keperawatan :
√ Perubahan persepsi sensori (pendengaran).

7.Proses Pikir
a. Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Sirkumtansial Tangensial
Blocking Kehilangan asosiasi
Flight of idea Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien berbicara dengan jelas dan menjawab pertanyaan sesuai topik
b. Isi Pikir
Obsesi Hipokondria Depersonalisasi
Pikiran magis Ide terkait
Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Pasien menjawab pertanyaan sesuai keadaan

Masalah Keperawatan : Tidak memiliki masalah keperawatan

25
 Perubahan proses pikir,
8. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Lain-lain,
Jelaskan : Klien dalam keadaan sadar penuh, klien tahu bahwa ia sedang dirawat
di Rumah sakit jiwa, klien tahu alasan dibawa ke RSJ karena ia mendengar
bisikan kurang lebih 2 bulan.
Ada gangguan orientasi (disorientasi) :
Waktu Orang Tempat
Jelaskan : Pasien dapat menyebutkan hari dan tanggal, nama dan tempat pada saat
dilakukan pengkajian.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Resiko tinggi cedera
Perubahan proses pikir,
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi
Jelaskan : Klien mampu mengingat menu sarapan tadi pagi yaitu sayur, tempe dan ayam.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan proses piker
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mampu menghitung angka sederhana (1 s/d 10).
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan proses pikir,
Isolasi sosial
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Lain-lain,
Jelaskan : Pasien mampu menilai perubatan baik dan buruk, seperti tidak sholat adalah
perbuatan yang buruk.

26
 Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan proses pikir
12. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Lain-lain
Jelaskan : Pasien tidak menyalahkan hal-hal diluar dirinya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Perubahan proses pikir, jelaskan : ................................................
Ketidakpatuhan

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan √

Keamanan √

Perawatan kesehatan √

Pakaian √

Transportasi √

Tempat tinggal √

Keuangan √

Lain-lain √

Jelaskan : Kebutuhan pasien setelah pulang, pasien mampu memenuhi kebutuhan semua
kebutuhan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)
a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal

27
 Mandi √

Kebersihan √

Makan √

Buang air kecil (BAK) √

Buang air besar (BAB) √

Ganti pakaian √

Jelaskan : klien dapat mandi secara mandiri, dapat merawat kebersihan diri
dengan ganti baju, mandi dua kali sehari, gosok gigi, BAK dan BAB di toilet
tanpa bantuan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

Perubahan pemeliharaan kesehatan
Sindroma defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi feses
Perubahan eliminasi urin
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

b. Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
√ Puas Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan :.....................................................................................
- Apakah saat makan anda memisahkan diri?
Ya √ Tidak
Bila ya, jelaskan : .................................................................................................
- Frekuiensi makan sehari : 3 x
- Nafsu makan
√ Meningkat Menurun Berlebihan sedikit-sedikit
- Berat badan
√ Meningkat Menurun
BB saat ini : 54 Kg BB terendah : 53 Kg BB tertinggi : 56 Kg
Jelaskan : klien mengatakan tidak tahu BB meningkat atau menurun karena
sudah lama tidak menimbang berat badan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
28
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
c. Tidur
- Apakah ada masalah tidur?
√ Tidak ada
Ada, jelaskan : .............................................................................................
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
√
- Segar
Tidak segar, jelaskan : ..................................................................................
- Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur?
√ Tidak ada
Ada, jelaskan : ...............................................................................................
- Tidur malam jam : 20.00WIB Bangun jam : 04.30 WIB Rata-rata tidur
malam : 8 Jam
- Apakah ada gangguan tidur?
Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Samnambulisme Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur Berbicara saat tidur
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada gangguan tidurnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Gangguan pola tidur, spesifiknya : ......................................................................
3. Kemampuan Klien dalam Hal-Hal Berikut
a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : √ Ya Tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
√ Ya Tidak
c. Mengatur penggunaan obat :

√ Ya Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan
√ Ya Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan ada antisipasi kehidupan sehari-hari, dalam
mengambil dan membuat keputusan pasien selalu dibantu dan melibatkan
keluarga, Penggunaan obat yang diminum selalu diatur oleh perawat. Pasien
melakukan pemeriksaan kesehatan pada waktu pasien sakit pusing, mual

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kesehatan

29
 Konflik pengambilan keputusan
Ketidakpatuhan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Lain-lain, jelaskan : .............................................................................................
4. Klien Memiliki Sistem Pendukung
a. Keluarga : √ Ya Tidak
b. Teman sejawat : Ya √ Tidak
c. Terapis : √ Ya Tidak
d. Kelompok sosial : Ya √ Tidak
Jelaskan : Klien memiliki keluarga yang mendukungnya untuk sembuh, dokter dan
perawat memberikan semangat agar cepat pulih.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
5. Apakah Klien Menikmati Saat Bekerja, Kegiatan Produktif atau Hobi?
√ Ya/menikmati
Tidak menikmati
Jelaskan : Klien menikmati hobinya yaitu melukis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Defisit aktivitas deversional
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal Adaptif
Bermain catur -
Mendengarkan musik -

Jelaskan : Mekanisme koping adaptif pasien adalah bermain catur dan mendengarkan
musik, pasien tidak memiliki mekanisme koping yang maladaptif
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif (defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan : ....................................................................................................

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien mengatakan memiliki dukungan kelompok.

30
 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak malu saat berkenalan dengan orang lain dan percaya diri.
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Klien sudah lulus SMA
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Klien mengatakan belum bekerja
5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Tidak ada
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Klien mengatakan kebutuhan ekonomi dicukupi oleh orang tua
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
8. Masalah lainnya, spesifiknya
Klien mengatakan tidak ada masalah lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Enuresis maturasi
Perubahan pola eliminasi urin (retensi urin)
Ketidakberdayaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia total)
Keputusasaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia disfungsional)
Perubahan kinerja peran
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia refek)
Sindroma stress relokasi
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia stress)
Perilaku mencari bantuan
Gangguan konsep diri (gangguan citra tubuh)
Gangguan konsep diri (gangguan identitas diri)
Gangguan konsep diri (gangguan harga diri)
Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah kronik)
Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah situasional)
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?

31
 Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Koping
Penyakit fisik Obat-obatan
Lain-lain,
Jelaskan : pasien paham dengan pengobatannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif
Ketidakpuasan
Kurang pengetahuan, spesifiknya ....................................................................................
K. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : Skizofrenia
Terapi Medis :
a. Haloperidol 2x5 mg
b. Triheksifenidil (THP) 2x2 mg
c. Lorazepam 1x2 mg
- Lakukan analisis obat

32
No Nama obat Indikasi Kontra indikasi Efek samping

1 - Meredakan gejala - Pasien dengan Sakit kepala,

Haloperidol
skizofrenia. riwayat alergi mengantuk, pusing,
5mg
terhadap haloperidol gelisah atau cemas
- Mengobati
skizoafektif. - Penyakit Parkinson

- Mengobati gerakan
- Gangguan jantung
dan ucapan spontan
yang tidak terkontrol - Menyusui
pada penderita
sindrom Tourette.

2 Triheksifeni sebagai antikolinergik Hipersensitivitas konstipasi, pusing,

dil (THP) yang digunakan untuk terhadap THP sulit BAB, mulut
2 mg pengobatan tremor, kering
kejang, kekakuan, dan
kontrol otot yang
lemah terlihat pada
pasien dengan penyakit
Parkinson. Ini juga
dapat berguna untuk
mencegah atau
mengobati kondisi otot
serupa seperti efek
samping
ekstrapiramidal (EPS),
yang disebabkan oleh
obat antipsikotik
generasi pertama
seperti fluphenazine,
haloperidol, dan
chlorpromazine.

3 Lorazepam Sebagai anti kejang, Hipersensitivitas, hipersedasi, pusing,

2 mg antiansietas, dan anti Glaukoma akut vertigo, ataksia,
agitasi akut sudut sempit, tremor, sindrom
33 Depresi nafas hebat, ekstrapiramidal,
Sleep apnea kejang
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Efek terapi obat-obatan
Efek terapi anti ansietas
Efek merugikan terapi anti depresi
Efek terapi anti psikotik
Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multisistem, spesifiknya ............................
L. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. Ds : Pasien mengatakan mendengar bisikan - Gangguan Persepsi Sensori
bisikan kurang lebih 2 bulan. Pendengaran
Do : Pasien marah-marah, bicara kacau
2. Ds : Pasien mengatakan merusak rumah Resiko Perilaku Kekerasan
dengan batu bata
Do : -
3. DS : Pasien menyendiri dan takut saat Isolasi sosial
mendengar bisikan itu muncul
DO : Pasien terlihat lebih sering menyendiri

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensor
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Social Menarik Diri

N. POHON MASALAH

RPK
34
 Efek

Isolasi Sosial Menarik Diri Core problem

Etiologi
Gangguan Persepsi Sensori

O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensor b.d Gangguan Pendengaran
2. Isolasi Social Menarik Diri b.d Perubahan status mental
3. Resiko perilaku kekerasan b.d halusinasi

Tanggal 20 Juni 2023

Perawat yang mengkaji,

Aurel Cesa
NIM : 2101014

35
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Sdr. S Ruangan : Flamboyan

Nomor RM :- Diagnosa medis : Skizofrenia

36
 Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi
hasil
Tgl. 20 Juni Tgl. 20 Juni 2023 Tgl. 20 Juni 2023 Tgl. 20 Juni 2023
2023 10.30 WIB 10.30 WIB 10.30 WIB
10.30 WIB
D. 0085 L. 09083 I. 09288
Gangguan Manajemen Halusinasi
Setelah dilakukan
Persepsi 1. Monitor perilaku yang 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan
Sensor b.d mengindikasi halusinasi tanda tanda
selama 1 x24 jam,
Gangguan halusinasi
persepsi sensori
Pendengaran 2. Monitor isi 2. Untuk mengetahui
membaik dengan
d.d DS DO halusinasi(mis.Kekerasa halusinasi agar dapat
kriteria hasil:
Ds : Pasien n atau membahayakan menentukan
mengatakan 1.Verbalisasi mend diri) intervensi
mendengar engar bisikan keperawatan atau
bisikan - menurun strategi pelaksanaan
bisikan kurang 2.Distorsi sensori 3. Diskusikan perasaan 3. Untuk mengetahui
lebih 2 bulan. menurun dan respons terhadap respon klien
Do : Pasien 3.Perilaku Halusina halusinasi
mondar- si menurun 4. Anjurkan pasien 4. Untuk dapat
mandir, 4.Respons sesuai distraksi (mis. mengontrol
konsentrasi stimulus membaik Mendengarkan musik, halusinasi secara
buruk melakukan aktivitas, dan mandiri

teknik relaksasi 5. Antipsikotik

diberikan untuk

5. Kolaborasi pemberian penanganan

obat antipsikotik dan halusinasi dan

antiansietas,jika perlu ansietas diberikan

untuk memberikan
anticemas

TINDAKAN DAN EVALUASI

37
 KEPERAWATAN JIWA
( Catatan Tindakan / Perkembangan Keperawatan)

Nama : Sdr. S Ruangan : Flamboyan

Nomor RM :-

Hari/Tg Dx Kep Evaluasi Keperawatan Paraf dan

Tindakan Keperawatan
Jam Tujuan Nama
Selasa, Setelah 07.40 WIB S:

20 Juni dilakukan 1 1. Memonitor tanda-tanda vital Pasien mengatakan Isi

2023 x pertemuan halusinasi yaitu ada
diharapkan 07.40 WIB yang berbicara untuk
klien dapat 2. Memonitor isi menyuruh marah- Aurel

mengidentifi halusinasi(mis.Kekerasan atau marah

kasikan membahayakan diri)
O:
Halusinasi
pendengaran - Pasien terlihat
mondar mandir
- TD: 129/84 mmHg
- N: 133x/ menit
- S:36,2

A:
Masalah keperawatan
gangguan persepsi
sensori belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

CP HARI KE 2

38
Hari/Tg Dx Kep Evaluasi Paraf dan
Tindakan Keperawatan
Jam Tujuan Keperawatan Nama
Rabu, Setelah 07.40 WIB S:

21 Juni dilakukan 1 1. Memonitor tanda-tanda vital Pasien

2023 x pertemuan mengatakan
diharapkan 07.40 WIB marah-marah
klien dapat 2. Mediskusikan perasaan dan dan bicara kacau
Aurel
mengidentifi respons terhadap halusinasi saat halusinasi
kasikan muncul
Halusinasi
O:
pendengaran
- Pasien terlihat
cemas dan
mondar-mandir
- TD:138/80
mmHg
- N: 123x/menit
- S:36,4 celcius

A:
Masalah
keperawatan
gangguan
persepsi sensori
belum teratasi

P:

Lanjutkan
intervensi

39
CP HARI KE 3
Hari/Tg Dx Kep Evaluasi Paraf dan
Tindakan Keperawatan
Jam Tujuan Keperawatan Nama
Kamis, Setelah S : Pasien
22 Juni dilakukan 1 mengatakan
2023 x pertemuan sudah tidak
09.00 diharapkan mendengar
Aurel
WIB klien dapat bisikan-bisikan
mempraktek
kan cara
mengontrol O : Pasien tampak
Menganjurkan pasien cara senang saat
Halusinasi
mengontrol halusinasi dengan cara melakukan
dengan cara
melakukan aktivitas
(mis. aktivitas
melakukan
Mendengarkan musik, melakukan
aktivitas.
aktivitas dan teknik relaksasi)

A:
Masalah
keperawatan
gangguan
persepsi sensori
teratasi sebagian

P : lanjutkan
intervensi

BAB IV
PENUTUP
40
A. Kesimpulan
Berdasarkan data yang didapatkan dalam penyusunan asuhan keperawatan dapat
disimpulkan : Data pengkajian yang dilakukan pada Sdr. S penulis menemukan data
sebagai berikut: pasien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruhnya marah-
marah. Bisikan tersebut terdengar setiap hari selama 1 kali, saat pasien mendengar
bisikan itu ia marah-marah, merusak rumah dengan batu bata, bicara kacau, bingung.
Dari hasil pengkajian didapatkan diagnosa keperawatan pada Sdr. S yaitu sebagai berikut :
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Isolasi social: menarik diri
3. Resiko Perilaku Kekerasan
B. Saran
Berdasarkankan kesimpulan pada bab sebelumnya,kami mengajukan beberapa saran
yang akan dijadikan evaluasi yaitu
1. Bagi Instutsi STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Dapat dijadikan sebagai acuan untuk meningkatkan pengetahuan dalam perawatan pada
pasien dengan halusinasi pendengaran
2. Bagi RSJ.Dr.RM Soedjarwadi provinsi Jawa Tengah
Dapat dijadikan sebagai acaun dalam memberikan asuhan keperawatan jiwa bagi perawat
ruangan dan juga perawat lainnya pertahankan dan tiingkatkan komunikasi terapeutik
serta tingkatkan koping individu dan keluarga.
3. Bagi Ilmu Pengetahuan
Dapat dijadikan sebagai sumber referensi tentang pemberian asuhan keperawatan jiwa
khususnya pada pasien dengan diagnosa keperawatan perubahan persepsi sensori:
halusinasi pendengaran.

DAFTAR PUSTAKA
Ah. Yusuf, Rizky Fitryasari dan Hanik Endang Nihayati. (2015). Buku Ajar Keperawatan
Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika.

Stuart, G. W. (2016). Psyciatrc Nursing Edisi 10. Jakarta: EGC

41
Direja, A. H. S. (2011). Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika.

Kusumawati, Farida dan Hartono, Yudi. (2016). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba
Medika.

Yosep, Iyus. 2016. Keperawatan Jiwa Edisi Revisi. Bandung : Refika Aditama.

42