PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS

Kepada Yth.
Direktur RSJ Provinsi Bali
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap : I Wayan Agustiawan
No. KTP : 5103041908920001
Usia : 31 Th
Agama : Hindu
Alamat : Br. kiadan, Pelaga, Petang, Badung
No. HP/WA : 087854888194 / 081239462965

Selaku saudara (sepupu) dari pasien.

Dengan ini memohon kepada dokter Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali yang telah merawat, untuk
memberi keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang kesehatan/ penyakit selama
dirawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali.
Nama Pasien : I Wayan Suryanto
No. Rekam Medis : 044567
Untuk keperluan : Pengurusan Pengampuan
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas biaya-biaya yang ditimbulkan dalam rangka keperluan
pengurusan surat permohonan ini.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani, dan dapat dipertanggung jawabkan.
Pasuruan, ...., ............, 20....
Hormat saya,

(materai 6000)

(................................................)
Nama dan tanda tangan
Lampiran :
* KTP Pemohon dan pasien
* KK Pemohon dan pasien
* Surat keterangan Silsilah