RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

AUDIT PEMBERSIHAN PERMUKAAN LINGKUNGAN

UNIT/RUANG BULAN : TAHUN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SARANA

1 Larutan klorin 0,05 % atau H₂0₂ 0,5-1,4 % untuk pembersihan

permukaan Lingkungan dan 2 % untuk kamar OK atau sesuai SOP
2 Disinfeksi untuk tempat tidur dan peralatan sesuai dengan SOP
3 Disinfeksi untuk lantai sesuai dengan SOP
4 Tidak menggunakan sapu ijok
5 Menggunakan MOP terbuat dari Microfiber
6 MOP ruang isolasi terpisah dengan ruangan lain

PEMBERSIHAN PERMUKAAN LINGKUNGAN

1 Kursi/meja/Telepon dan loker bersih dan kondisi baik

2 Troli tampak bersih dan Baik
Kipas angin / AC / Hepa Filter / Exhaust / dalam kondisi bersih dan
3 baik
4 Bebas debu di permukaan kerja
5 Bebas Sampah di permukaan kerja
6 Bebas Serangga (Semut, Kecoak, Lalat )
7 Bebas Binatang Pengganggu (Kucing, Anjing, Tikus)
Tidak menempatkan bunga segar, tanaman pot, bungah plastik di
8 ruang perawatan

9 Tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik

10 Lantai dalam kondisi Baik dan Bersih
11 Tidak menggunakan karpet
12 Gagang pintu dalam kondisi bersih
13 Kamar mandi petugas dalam kondisi bersih dan baik
14 Kamar mandi pasien dalam kondisi bersih dan baik
15 Dinding dan Plafon tidak berjamur dan kotor
16 Tidak ada makanan di meja petugas

Keterangan : Petugas Ruangan/IPCLN Petugas Supervisi/ IPCN

"√ " = sesuai
"X " = tidak sesuai
"− " = tidak bisa diterapkan ( ) ( )