MAKALAH

MANAJEMEN MUTU

RSJ. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

Dosen Pengampu : Erna Elfrida SKM., M.Kes

Di Susun Oleh :

Kelompok 8

 Hapazoh (26121010012)
 Romai Ulina (26121010024)
 Sitti Rahmawati (26121010030)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GARUDA PUTIH JAMBI

PROGRAM STUDI S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

TAHUN AJARAN 2023/2024

 KATA PENGANTAR

Segala syukur dan puji hanya bagi Tuhan, oleh karena anugerah-Nya yang melimpah,
kemurahan yang besar akhirnya penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini
guna memenuhi salah satu tugas mata kuliah Manajemen Mutu Sebelumnya penulis
sampaikan ucapan terimakasih yang sedalam-dalamnya kepada ibu Erna selaku dosen
mata kuliah Manajemen Mutu yang memberikan arahan dan bimbingannya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari

kesempurnaan karena menyadari segala keterbatasan yang ada. Untuk itu, penulis
sangat berharap dukungan serta sumbangsih pikiran baik berupa kritik maupun saran
yang membangun. Semoga Tuhan senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya
selalu. Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat, baik bagi
penulis pada khususnya maupun bagi yang memerlukan.

Jambi, 9 Desember 2023

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................2

DAFTAR ISI ..............................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................................4

1.1 Latar Belakang .....................................................................................................4

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................5

1.3 Tujuan Penulisan ..................................................................................................6

1.4 Manfaat Penelitian ...............................................................................................6

BAB II PEMBAHASAN ...........................................................................................7

2.1 Gambaran Pengelolaan Mnajemen Mutu .............................................................7

2.2 Program mutu dan kendala atau hambatan nya....................................................9

2.3 Program peningkatan mutu dan realisasi nya.......................................................15

BAB III PENUTUP ...................................................................................................19

3.1 Kesimpulan ..........................................................................................................19

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................20

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit Jiwa
Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor yang selanjutnya disebut RSJMM Bogor adalah UPT
yang melaksanakan tugas di bidang pelayanan kesehatan perorangan dengan
kekhususan di bidang penyakit jiwa.

Komite Mutu RS yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah unsur

organisasi non struktural yang membantu Direktur RS dalam mengelola dan
memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan
standar pelayanan RS.

Setiap RS wajib menyelenggarakan tata kelola mutu. Tata kelola mutu

dilakukan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS dan
mempertahankan standar pelayanan RS. Penyelenggaraan tata telola mutu dilakukan
oleh Komite Mutu. Tujuan penyelenggaraan tata kelola mutu adalah peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSJMM Bogor secara menyeluruh melalui perbaikan
mutu berkesinambungan.

Ruang lingkup laporan ini adalah laporan tentang penyelenggaraan tata kelola
mutu di RSJMM Bogor terkait upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko RS dalam kurun waktu Januari-Juni 2021

Dalam rangka mencapai tujuan, ditetapkan 5 (lima) sasaran sebagai berikut:

1) Terlaksananya pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien;
 2) Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator
mutu;
3) Terlaksananya pelaporan dan analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP);
4) Terlaksananya pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
5) Terlaksananya manajemen risiko RS.
Penyelenggaraan tata kelola mutu selanjutnya akan dievaluasi dan dilaporkan
secara berkala oleh Komite Mutu kepada Direktur Utama dan dilaporkan kepada
Dewan Pengawas RS. Laporan berkala yang disusun terdiri atas Laporan Semester
dan Laporan Tahunan dimana keduanya merupakan laporan pelaksanaan tugas dan
fungsi yang memuat perkembangan dan hasil pencapaian kinerja Komite Mutu RS
dalam kurun waktu satu semester maupun satu tahun.
Laporan berkala ini merupakan bentuk pertanggungjawaban kinerja Komite
Mutu RS yang dapat menjadi media informasi, umpan balik (feedback), dan menjadi
bahan evaluasi terhadap penyelenggaraan tata kelola mutu RS. Laporan ini
dimaksudkan untuk mengetahui dan menilai sejauh mana pencapaian kinerja dan
progres program yang terlaksana di setiap periodenya dengan mengacu pada Program
Mutu RS tahun 2021.
Komite Mutu RSJMM Bogor sebagai bentuk pertanggungjawaban kepada
Direktur Utama membuat laporan berkala (Laporan Semester dan Laporan Tahunan).
Maksud penyusunan Laporan Semester I TA 2021 adalah sebagai laporan
pertanggungjawaban tentang penyelenggaraan tata kelola mutu RS dengan tujuan
untuk meningkatkan mutu RS dan mempertahankan standar pelayanan di RSJMM
Bogor.

1.2 Rumusan Masalah

A. Gambaran Pengelolaan Mnajemen Mutu ?

B. Program mutu dan kendala atau hambatan nya ?

C. Program peningkatan mutu dan realisasi nya?

1.3 Tujuan Penulisan

Pembutan makalah ini bertujuan agar penulis dan pembaca dalam mengetahui
manajemn mutu di RSJ. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

1.4 Manfaat Penulisan

Dengan ada nya makalah ini para pembaca dapat mengetahui gambaran dan
program manjemen mutu di RSJ. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Gambaran Pengelolaan Manajemen Mutu

Rumah Sakit Jiwa Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor (RSJMM) merupakan

rumah sakit jiwa pertama di Indonesia, yang berdiri pada zaman penjajahan Belanda
pada tanggal 1 Juli 1882. RSJMM memiliki susunan organisasi yang mencakup
berbagai jabatan, seperti Direktur Utama, Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan,
dan Penunjang, Direktur Perencanaan, Keuangan, dan Barang Milik Negara, serta
Komite.

Beberapa kegiatan pelayanan yang dilaksanakan di RSJMM meliputi:

 Pelayanan kesehatan jiwa secara paripurna, yang mencakup kegiatan

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative

 Pelayanan pendukung psikiatri, yang terdiri dari beberapa pelayanan yaitu

 Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan unggulan Kesehatan Jiwa dan

Napza

 memberdayakan pelayanan kesehatan dengan unggulan kesehatan jiwa dan

napza

 memberdayakan seluruh potensi yang ada di rumah sakit

 mengembangkan pelayanan kesehatan jiwa manjadi pusat rujukan nasional

Dasar hukum penyelenggaraan tata kelola mutu RSJMM Bogor adalah

sebagai berikut:
 1. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Bab V
tentang Kementerian Negara Pasal 17 ayat (3) Setiap Menteri Membidangi
Urusan Tertentu Dalam Pemerintahan;

2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

6. Peraturan Presiden Nomor 35 tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);

7. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 159 Tahun
2015);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);

Mutu RSJMM Bogor adalah pelayanan bagi individu dan populasi yang dapat
meningkatkan keluaran (outcome) kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan
standar pelayanan, perkembangan ilmu pengetahuan terkini serta memperhatikan hak
dan keterlibatan pasien-masyarakat. 7 (Tujuh) dimensi mutu yang harus dilaksanakan
adalah aman, adil, berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien, dan integrasi.

2.2 Program mutu layanan dan kendala atau hambatan nya

A. Program PONEK di RSJMM Bogor pada tahun 2021 adalah:

 Pelayanan terpadu

 PONEK 24 jam;

 Pelaksanaan IMD dan ASI ekslusif

 Pelaksanaan PMK pada BBLR

 Pelaporan indikator mutu PONEK tepat waktu.

 Kendala dan permasalahan

Ketidakberhasilan capaian indikator mutu layanan PONEK dipengaruhi oleh

kondisi kesehatan ibu dan bayi. Pada ibu dengan penyakit HIV, pasien psikiatri
dengan kondisi gelisah atau sedang dalam penggunaan obat psikiatri, ibu dengan
terkonfirmasi Covid-19, dan kondisi bayi tidak sehat tidak memungkinkan dilakukan
IMD, ASI ekslusif, dan rawat gabung

 Rancana pemecahan masalah

 RS menyiapkan ruang perawatan ibu dan bayi yang terkonfirmasi Covid-

19

 Perawatan Ibu dan Bayi dilakukan secara komprehensif;

  Monev dan supervisi berjenjang

 Optimalisasi pencapaian indikator PONEK pada masa Pandemi dengan

mengupayakan peningkatan kesehatan ibu dan bayi

 Patuh pada regulasi pelayanan PONEK di masa pandemi Covid-19.

B. Program Mutu Layanan HIV / AIDS

Program penurunan angka kesakitan HIV/AIDS pada semester I TA 2021

adalah:

 Pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT)

 Pelayanan Prevention Mother to Child Transmition (PMTCT)

 Pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)

 Pelayanan Infeksi Oportunistik (IO)

 Pelayanan ODHA dengan faktor risiko IDU

 Pelayanan penunjang: Gizi, laboratorium, radiologi

 Pencatatan dan pelaporan melalui SIHA Online

Kondisi yang di capai saat ini :

 Jumlah kunjungan rawat jalan cukup banyak dikarenakan RSJMM Bogor

masih menjadi RS rujukan untuk HIV-AIDS

 Poli HIV terletak di daerah khusus yang terpisah dari ruangan lain untuk
meminimalisir kontak
  Pelaporan HIV RSJMM Bogor beberapa tahun menjadi pelaporan terbaik di
tingkat nasional dan propinsi. Tim pelaporan RSJMM Bogor sering diminta
untuk memberikan pengajaran bagi RS

 RSJMM Bogor bekerja sama dengan LSM dan Pemda untuk melaksanakan
VCT pada semua populasi kunci (Semua calon pengantin, IDU, MSM, WBP
(Warga Binaan Pemasyarakatan), pelanggan PS

 Semua ibu hamil VCT dan HIV positif diberikan ARV serta bayi yang
dilahirkan diberi profilaxis ART

 Adanya Komunitas “Warga Peduli Aids” Mencegah stigma di masyarakat

 Kolaborasi TB - HIV/AIDS:

o Upaya untuk meningkatkan cakupan penemuan kasus

o Populasi Kunci: meningkatkan kualitas penjangkauan

o Ibu Hamil: Terintegrasi dengan layanan KIA

o Kebijakan 3 Eliminasi (PMK nomor 52 tahun 2017)

o Pasien TB: Terintegrasi di dalam layanan TB

o Membuat rencana bersama terkait TB-HIV/AIDS (penentuan daerah

prioritas dan layanan)

o Meningkatkan kegiatan untuk notifikasi pasangan ODHA;

o Menyederhanakan jejaring rujukan untuk pemeriksaan EID

 Kendala dan permasalahan

Pasien HIV sering kali memiliki penyakit penyerta sehingga konsultasi ke

dokter spesialis lain dengan ruangan yang tidak berdekatan
  Rencana pemacahan masalah

 Pemenuhan layanan terpadu bagi pasien HIV mengingat RSJMM Bogor

merupakan RS rujukan nasional bagi pasien HIV

 Pembentukan tim work yang solid

C. Program mutu layanan TB DOTS

Program penurunan angka kesakitan TB semester I TA 2021 adalah sebagai

berikut:

 Promosi kesehatan tentang pencegahan penularan, pengobatan, pola hidup

bersih dan sehat.

 Surveilans TB

 Pengendalian faktor risiko

 Penemuan dan penanganan kasus TB

 Pemberian kekebalan (tidak ada pelayanan vaksinasi BCG)

 Pemberian obat pencegahan à Pemberian INH Profilaksis untuk pasien HIV

 Pencatatan dan pelaporan melalui SITT (Sistem Informasi Tuberkulosis

Terpadu).

Kondisi yang dicapai saat ini:

 Ruang poli DOTs sudah terpisah dengan poli reguler lainnya

 Obat-obatan TB masih mendapat hibah dari program pemerintah

  Pada ruangan rawat inap sudah memiliki ruangan isolasi khusus untuk
perawatan pasien TB

 Di laboratorium sudah terdapat ruangan khusus pengambilan dahak

pasien rawat jalan

 Pelaksanaan vaksinasi BCG tidak dilakukan di RSJMM Bogor;

 Melakukan promosi kesehatan tentang pencegahan penularan,

pengobatan, pola hidup bersih dan sehat

 Melakukan surveilans TB

 Melakukan pengendalian faktor risiko

 Penemuan dan penanganan kasus TB

 Pemberian obat pencegahan à Pemberian INH Profilaksis untuk pasien

HIV

 Kendala dan permasalahan

 Jumlah kunjungan perbulannya tidak banyak karena RSJMM Bogor

bukan menjadi rujukan pasien TB dari FKTP

 Pasien rawat inap melalui IGD masih bisa menerima pasien TB,
namun untuk kontrol post FKTP asal untuk dirujuk ke RS umum.

 Rencana pemecahan masalah

 Meningkatkan promosi RS terkait layanan TB DOTs di RS

 Optimalisasi penanganan kasus TB di masa pandemi Covid-19

  Kolaborasi dengan Poli Pita Aruna untuk pemberian INH Profilaksis
pada pasien HIV

 Pelaporan SITT tepat waktu.

D. Program pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)

Kondisi yang di capai saat ini :

 Sosialisasi dan pelatihan PPRA (Raspro) penggunaan formulir ASP sudah

dilaksanakan

 Mempersiapkan regulasi berupa kebijakan dan panduan panduan PPRA di RS

 Implementasi regulasi

 Evaluasi terhadap implementasi pelaksanaan panduan dalam penggunaan

antibiotic

 Peningkatan kompetensi PRA.

 Kendala dan permasalahan

 Program PRA, pedoman penggunaan antibiotik belum tersosialisasi

secara menyeluruh

 Informasi peta medan mikroba, resistensi dan sensitifitas antibiotik

secara berkala belum optimal
  Rencana pemecahan masalah

 Perlunya peningkatan pemahaman terhadap program PRA dan

pedoman penggunaan antibiotik bijak

 Penyebarluasan informasi mengenai peta medan mikroba, resistensi

dan sensitifitas antibiotik secara berkala

 Monitoring dan evaluasi secara berkala tentang program, audit

kuantitas dan kualitas, serta dampak bagi farmakoekonomi.

2.3 Realisasi Program Peningkatan Mutu

NO PROGRAM REALISASI
1 Penyusunan kebijakan, pedoman dan  Telah disusun regulasi terkait
program kerja terkait pengelolaan dan pengelolaan dan penerapan
penerapan program mutu pelayanan program mutu pelayanan RS
RS.  Program mutu TA 2021 sudah
dibuat dan sudah disetujui oleh
Dewan Pengawas RS.
2 Pemberian masukan dan pertimbangan  Pemberian masukan dan
kepada Direktur RS terkait perbaikan pertimbangan dibuat dalam
mutu tingkat RS. bentuk laporan setiap bulan.
3 Pemilihan prioritas perbaikan tingkat  Pemilihan prioritas RS TA
RS dan pengukuran indikator tingkat 2021 masih pada pelayanan
RS serta menindaklanjuti hasil capaian Psychiatric High Care Unit
indikator tersebut. (PHCU)
  Ukuran indikator dilakukan
setiap bulan dan dilaporkan
kepada Direktur Utama dan
Dewan Pengewas beserta
rekomendasinya.
4 Pemantauan dan memandu penerapan  Pemantauan penerapan mutu
program mutu di unit kerja. dilakukan melalui monev
langsung ke unit kerja
 Saat terjadi lonjakan kasus
yang tinggi
 Monev Subkomite Mutu ke
unit kerja masih belum optimal
dilaksanakan;
5 Pemantauan dan memandu unit kerja  Monev prioritas perbaikan
dalam memilih prioritas perbaikan, dilakukan setiap bulan;
pengukuran mutu /indikator mutu, dan  Pemilihan prioritas perbaikan
menindaklanjuti hasil capaian TA 2022 rencana akan
indikator mutu dilaksanakan pada bulan
Oktober 2021;
 Pengukuran mutu prioritas dan
tindak lanjutnya dilaksanakan
setiap bulan.
 Dilakukan evaluasi perbaikan
terhadap mutu /indikator mutu
yang belum mencapai standar.
6 Fasilitasi penyusunan profil indikator  Penyusunan profil indikator
mutu dan instrumen untuk mutu dan instrumen
pengumpulan data pengumpulan data
 dilaksanakan pada bulan Maret
dan April 2021;
 Dilakukan review profil
indikator;
 Setiap unit kerja dapat
mengusulkan indikator baru
yang dapat mengungkit kinerja
unit tersebut pada indikator
yang sudah tercapai selama 2
tahun berturut-turut;
 Kegiatan dipimpin oleh
Direktur Utama.
7 Fasilitasi pengumpulan data, analisis  Pada semester 1 TA 2021
capaian, validasi dan pelaporan data pengumpul data menggunakan
dari seluruh unit kerja google spreadsheet;
 Dilakukan pembangunan
aplikasi SIMANDATURI pada
bulan April-Mei 2021. Saat ini
aplikasi masih pada tahap uji
coba dan akan dievaluasi tiap
bulannya;
 Analisis capaian dilakukan
pada indikator yang belum
stabil capaiannya, indikator
yang belum mencapai target,
dan indikator yang sangat sulit
tercapai;
 Pelaporan data unit kerja
sebagian sudah dilakukan tepat
waktu pada tanggal 05 setiap
bulannya, dan sebagian lagi
dikumpulkan maksimal pada
tanggal 09
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kesimpulan Laporan Komite Mutu Semester TA 2021 adalah:

1. Program Komite Mutu sebagian besar sudah terlaksana. Peran aktif

dari 3 (tiga) Subkomite memberikan sumbangsih terbesar untuk
keberlangsungan program;

2. Pengukuran indikator kinerja korporasi yang terkait Komite Mutu

dilaporkan tepat waktu setiap bulan

3. Pelaporan unit kerja sudah dilakukan tepat waktu

4. Kesadaran pegawai terhadap mutu sudah meningkat. Pemahaman

tentang mutu, keselamatan pasien, budaya keselamatan, dan
manajemen risiko belum optimal. Perlu sosialisasi berkala dan
pendampingan secara intens oleh masing masing Subkomite;

5. Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien perlu dipandu oleh

Subkomite Mutu dan Subkomite Keselamatan Pasien

6. Hasil capaian indikator belum sepenuhnya digunakan sebagai dasar

untuk memperbaiki performa unit kerja.
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.rsmmbogor.com/cdn/File/LAPORAN%20KOMITE%20MUTU%20SEM
ESTER%201%202021(1).pdf