Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com
 Bagian Satu
Pemicu kesehatan dan kesehatan masyarakat
1 Teori ke praktek
2 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
3 Praktik berbasis bukti
4 Konteks kebijakan
pengantar
Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan sedang
mengalami masa perubahan dan transisi yang cepat.
Perubahan demografi populasi dan epidemiologi penyakit,
termasuk peningkatan jumlah orang yang hidup dengan
kondisi jangka panjang, bersama dengan perubahan struktur
pemberian layanan kesehatan, termasuk fokus pada sektor
perawatan primer, telah menyoroti dan memperluas peran dan
potensi kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan untuk
mengembangkan kesehatan secara positif. Berbagai faktor
mendorong proses ini, termasuk bukti penelitian, kebijakan
pemerintah, harapan publik, dan keahlian praktisi. Perubahan
ini menimbulkan tantangan baru bagi praktisi kesehatan dan
promosi kesehatan masyarakat: mengidentifikasi kebutuhan
kesehatan lokal, mengetahui harapan publik dan pasien,
menganalisis kesenjangan kesehatan dalam kaitannya dengan
hasil dan penyediaan layanan, dan menentukan efektivitas dan
penerimaan intervensi. Praktisi membutuhkan kesempatan
untuk merenungkan peran, kontribusi, dan tanggapan mereka
terhadap tantangan abad kedua puluh satu ini. Identifikasi
tubuh pengetahuan, kerangka teoritis dan konsep yang praktisi
dapat memanfaatkan untuk mengembangkan pendekatan
analitis untuk masalah adalah pusat. Semua praktisi dipanggil
ke pangkalan
praktek promosi
3
23
39
59
praktek mereka pada bukti, terutama bukti yang dihasilkan
oleh penelitian berkualitas baik. Selain itu, intervensi praktisi
perlu didasarkan pada etika dan nilai-nilai konsensual yang
kokoh. Dasar etika dan nilai yang disepakati mendukung
pembuatan dan implementasi kebijakan.
Bagian 1 pada gilirannya mengeksplorasi elemen-elemen
kunci yang memungkinkan praktisi untuk mengembangkan
praktik kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan mereka
sehingga mereka dapat merasa percaya diri dan dibenarkan
dalam keputusan yang mereka buat. Bab 1 membahas tubuh
teori dan beberapa prinsip utama yang menginformasikan
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan dan membahas
mengapa penerapannya pada praktik sulit. Bab 2 membahas
bukti dan penelitian yang menginformasikan kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan. Ketergantungan pada
epidemiologi mengarah pada fokus pada penanganan faktor
risiko perilaku individu untuk penyakit, sedangkan pandangan
penelitian yang lebih luas akan mencakup determinan
kesehatan kolektif dan struktural. Bab 3 membahas
penekanan saat ini pada praktik berbasis bukti dan kriteria
efektivitas yang digunakan untuk mengevaluasi intervensi.
Bab 4 mengeksplorasi cara-cara di mana kebijakan
didasarkan pada bukti penelitian dan nilai-nilai. Dampak
konteks kebijakan pada praktik di Inggris, dan cara praktisi
dapat memengaruhi kebijakan, juga dibahas.
halaman ini sengaja dibiarkan kosong
Bab Satu
1
Teori ke praktek

Poin-poin penting

• Hubungan antara kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan

• Peran profesional
• Proses dan prinsip
• Keterampilan untuk kesehatan masyarakat dan praktik promosi kesehatan
• Kerangka teoritis

GAMBARAN pandangan tentang tujuan kesehatan masyarakat dan promosi

Pemahaman tentang kesehatan masyarakat dan teori promosi
kesehatan sangat penting untuk praktik informasi. Namun
mengidentifikasi tubuh teori itu sulit dan menerapkan teori ke
praktik tidaklah mudah. Banyak kelompok pekerjaan
mengklaim peran dalam mempromosikan kesehatan. Namun
masing-masing dapat memanfaatkan basis pengetahuan yang
berbeda (misalnya biomedis, pendidikan, psikologi, ilmu
sosial, pengembangan organisasi) dan memiliki perspektif
yang berbeda tentang apa yang merupakan kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan. Peningkatan kesehatan
dan kesejahteraan mungkin tampak tidak bermasalah dan
dengan sendirinya merupakan 'hal yang baik' tetapi hal itu
memungkinkan berbagai tindakan mulai dari upaya mengubah
gaya hidup individu, pekerjaan pendidikan dengan kaum muda,
hingga tindakan yang mengubah struktur sosial. . Bab ini
berpendapat bahwa praktisi harus menyadari nilai-nilai yang
tersirat dalam pendekatan yang mereka adopsi. Dengan
melakukan itu, praktisi mulai mengklarifikasi
kesehatan dan strategi yang disarankan oleh tujuan yang
berbeda. Jika tidak, para praktisi hanya menanggapi perintah
latihan dan pekerjaan mereka terbatas pada tugas-tugas yang
sempit.
pengantar
Kesehatan masyarakat adalah apa yang kita, sebagai masyarakat,
lakukan untuk memastikan kondisi orang menjadi sehat.
Komite Studi Masa Depan Kesehatan Masyarakat
Washington 1988.
Dari abad ketujuh belas hingga kesembilan belas, kesehatan
masyarakat disibukkan dengan menghilangkan penyakit
seperti pes, cacar, dan kolera. Dengan industrialisasi dan
urbanisasi yang cepat pada abad kesembilan belas, pekerjaan
kesehatan masyarakat menjadi terfokus pada isu-isu
lingkungan seperti pasokan air bersih, pembuangan limbah,
dan perumahan yang lebih baik, yang

3
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

adalah provinsi insinyur dan perencana. Di dalam • keterampilan dan kompetensi spesialis/praktisi
1842, Chadwick menulis dalam Laporan tentang Sanitasi kesehatan masyarakat multidisiplin
Kondisi Penduduk Buruh Besar • proses kesehatan masyarakat modern
Britania bahwa untuk mencegah kolera 'bantuan • nilai-nilai dan prinsip-prinsip yang mendasari kesehatan
harus dicari dari insinyur sipil, bukan dari dokter yang masyarakat.
telah melakukan pekerjaannya ketika dia
menunjukkan penyakit yang diakibatkan oleh
kelalaian tindakan administratif yang tepat, dan dia Ruang lingkup kesehatan
telah meringankan penderitaan korbannya' .
masyarakat modern
Transisi epidemiologis selama abad kedua puluh
melihat penyebab utama kematian dan kecacatan
Apa yang dipahami dicakup oleh kesehatan masyarakat akan
bergeser dari infeksi ke penyakit kronis seperti
tergantung pada konseptualisasi kesehatan dan
penyakit jantung, stroke, kanker, penyakit pernapasan
pengaruhnya terhadap kesehatan dan kesejahteraan, tujuan
dan kecelakaan, di mana gaya hidup memainkan peran
dan sasaran konsekuen untuk meningkatkan kesehatan
penyebab. Intervensi kesehatan masyarakat termasuk
masyarakat, ruang lingkup kegiatannya dan siapa yang akan
skrining massal dan program vaksinasi dan imunisasi
menjadi bagian dari tenaga kerja terkait, dan nilai-nilai dan
serta pendidikan dan saran yang disampaikan oleh
cara kerja yang akan mendukung kegiatan tersebut.
praktisi dan kampanye media massa. Kesehatan
Tindakan untuk meningkatkan kesehatan mengambil bentuk yang
masyarakat di Inggris dengan demikian dapat dibagi
berbeda. Jika pengurangan atau tidak adanya penyakit adalah tujuan
menjadi dua periode - periode Reformasi Sanitasi
utama, peningkatan kesehatan berpusat pada pengobatan pencegahan
ketika perbaikan diupayakan melalui lingkungan fisik
dan mempengaruhi atau membujuk orang untuk mengadopsi gaya hidup
yang lebih baik dan periode Layanan Pribadi ketika
yang lebih sehat. Kesehatan dapat dilihat secara lebih luas sebagai cara
penekanannya adalah pada kesehatan dan kebersihan
di mana orang dapat mulai mencapai potensi mereka; peningkatan
pribadi.
kesehatan kemudian berpusat di sekitar pengembangan dan keterlibatan
Belakangan ini, agenda politik di sebagian besar
masyarakat. Kesehatan dapat dilihat sebagai ditentukan secara sosial
dunia Barat didominasi oleh 'tanggung jawab sosial'
dan hak fundamental; peningkatan kesehatan kemudian berpusat pada
dan pengakuan akan pentingnya determinan (hulu)
penanganan akar penyebab kesehatan yang buruk di lingkungan fisik,
kesehatan yang lebih luas. Mempromosikan
sosial dan ekonomi melalui pengembangan strategi kesehatan terpadu
kesehatan sekarang diakui sebagai tugas multi-
yang menangani bidang-bidang seperti perumahan, pekerjaan dan gizi.
lembaga. Karena kesehatan dan kesejahteraan
dipengaruhi oleh banyak faktor, peningkatan
kesehatan tidak dapat dilakukan oleh layanan
Tujuan kesehatan masyarakat modern adalah untuk melindungi
kesehatan saja, tetapi akan muncul dari tindakan dan meningkatkan kesehatan dengan:
lintas sektor pada determinan kesehatan lingkungan,
• memperbaiki keadaan hidup masyarakat (misalnya
ekonomi dan sosial seperti pendapatan rendah,
perumahan, pekerjaan, pendidikan, lingkungan)
perumahan, transportasi. , pasokan makanan,
• meningkatkan gaya hidup masyarakat
kejahatan dan kekacauan, dan pekerjaan.
Bab ini akan mengeksplorasi beberapa kompleksitas • meningkatkan pelayanan kesehatan

yang terlibat dalam menerjemahkan kesehatan masyarakat • melindungi masyarakat dari penyakit menular dan
modern ke dalam area praktik multidisiplin dan bahaya lingkungan
multiprofesional. Ini akan memeriksa: • mengembangkan kapasitas individu dan masyarakat untuk
melindungi kesehatan mereka.
• ruang lingkup kesehatan masyarakat modern dan
terminologi saat ini Tujuan dari strategi nasional untuk mengatasi
obesitas (DH 2008) menggambarkan berbagai potensi
• hubungan kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan kegiatan yang mungkin melibatkan seorang praktisi:

4

Kotak 1.1 Praktisi berbicara
Saya pikir kita memiliki masalah dengan kata kesehatan,
karena saya pikir kesehatan memiliki serangkaian definisi
tertentu yang melekat padanya. Dan jika Anda bertanya kepada
orang-orang apa yang akan membuat mereka lebih sehat, atau
apa yang akan mengarah pada kesehatan yang lebih baik,
mereka akan memberi tahu Anda bahwa kami membutuhkan
lebih banyak layanan kesehatan jenis NHS. Jadi, orang akan
dengan tulus memberi tahu Anda 'jika ada lebih banyak dokter,
orang akan lebih sehat'.
Hunter dkk 2007, hal. 62
Komentar
Kesehatan dipahami dalam berbagai cara tetapi bagi
kebanyakan orang itu terkait dengan kesehatan fisik.
Meskipun kesehatan dipengaruhi oleh genetika, keadaan
sosial-ekonomi dan gaya hidup individu, pengobatan
teknis, pembedahan dan perawatan biokimia mendapat
perhatian paling besar. Analisis McKeown tentang
catatan sejarah kedokteran (McKeown 1976) memiliki
dampak profesional dan politik yang bertahan lama
dalam menancapkan klaim kedokteran tentang
pentingnya menyelamatkan nyawa. Masyarakat,
bagaimanapun, mengasosiasikan peningkatan kesehatan
bukan dengan perubahan lingkungan atau ekonomi
tetapi dengan lebih banyak obat-obatan.
• Mempromosikan pertumbuhan yang sehat dan berat badan
yang sehat pada anak, misalnya menjaga pemberian ASI.
• Mempromosikan pilihan makanan yang lebih sehat, misalnya
penyediaan makanan di sekolah dan pembibitan.
• Membangun aktivitas fisik ke dalam hidup kita, misalnya
rencana perjalanan sekolah dan rute yang lebih aman ke sekolah.
• Menciptakan insentif untuk kesehatan yang lebih
baik, misalnya poin materi pendidikan
keputusan dan skema siklus kerja.
• Dukungan pribadi untuk individu obesitas, misalnya
manajemen berat badan dalam perawatan primer.
Semakin banyak praktisi cenderung melihat tujuan dan target
kesehatan masyarakat sebagai bagian dari kewenangan resmi
mereka. Implementasi strategis lokal untuk obesitas kemungkinan
akan melibatkan ahli gizi, guru, perawat sekolah,
Teori ke praktek Bab 1
bidan, pengunjung kesehatan dan tenaga pembinaan olahraga.
Beberapa di antaranya (misalnya perencana yang
keputusannya mengenai ruang terbuka dapat memengaruhi
kebiasaan berjalan orang) biasanya tidak menganggap
kesehatan masyarakat sebagai bagian dari peran mereka.
Elemen kunci dari kesehatan masyarakat
modern adalah:
• memiliki perspektif populasi
• mengakui peran pemerintah dalam mengatasi penyebab
sosial-ekonomi yang mendasari kesehatan yang buruk
• bekerja dalam kemitraan dengan masyarakat lokal untuk
memastikan keterlibatan mereka dalam semua tahap pengembangan
dan perencanaan layanan
• bekerja dalam kemitraan dengan lembaga lain dan masyarakat
untuk mengembangkan strategi peningkatan kesehatan
• mengembangkan kapasitas masyarakat, profesional dan
organisasi untuk bekerja dengan cara ini.
Hubungan antara kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan
Jika kesehatan masyarakat adalah 'ilmu dan seni mencegah
penyakit, memperpanjang hidup, dan meningkatkan kesehatan
melalui upaya masyarakat yang terorganisir' (Acheson 1988), maka
promosi kesehatan akan tampak dimasukkan ke dalam kesehatan
masyarakat. Namun, secara tradisional, kesehatan masyarakat
berarti pencegahan penyakit, suatu pendekatan yang menuntut
pengetahuan tentang kondisi medis dan kemampuan untuk menilai
dan memantau tren penyakit. Oleh karena itu, di banyak negara
Barat, kesehatan masyarakat telah menjadi spesialisasi kedokteran.
Baru-baru ini, istilah 'Kesehatan Masyarakat Baru' telah digunakan
untuk mencerminkan pandangan sosial yang lebih luas tentang
kesehatan masyarakat.
Promosi kesehatan didefinisikan dalam Piagam Ottawa (WHO
1986) sebagai pusat perhatian dengan pemberdayaan orang untuk
mengambil kendali yang lebih besar atas kesehatan mereka dan
dengan demikian mencakup berbagai strategi untuk memperkuat
masyarakat, mengembangkan lingkungan yang mendukung dan
menginformasikan dan mendidik tentang masalah kesehatan. Di
banyak negara, promosi kesehatan sudah mapan sebagai bidang
studi dan bidang kegiatan
5
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
dengan ideologi yang jelas yang berasal dari prinsip-prinsip
Organisasi Kesehatan Dunia tahun 1984 (WHO 1984).
Jelaslah bahwa kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan adalah disiplin ilmu yang sangat berbeda yang
didasarkan pada teori, strategi, dan nilai yang berbeda:
Profesi kesehatan dan promosi kesehatan masyarakat
mewujudkan – dan mentolerir – gagasan yang saling
bertentangan tentang mengapa dan bagaimana kesehatan harus
dan dapat ditingkatkan. Makna kesehatan masyarakat dan
promosi kesehatan itu sendiri diperebutkan dan terbuka untuk
kesalahpahaman. Asal usul konflik ini terletak pada sifat
kesehatan itu sendiri yang diperebutkan, penyebab kesehatan
yang buruk, metode untuk mengurangi kesehatan dan
meningkatkan kesejahteraan, dan pada dasarnya, dalam
motivasi untuk intervensi semacam itu.
Webster dan French 2002, hal. 11.
Sebagian karena keragaman praktiknya dan sebagian karena
dominasi kedokteran sebagai profesi dan disiplin, kekokohan
promosi kesehatan di Inggris telah dipertanyakan (Wills dan Scott
Samuel 2007; Wills et al 2008). Istilah promosi kesehatan sebagian
besar telah digantikan oleh istilah 'peningkatan kesehatan', salah
satu dari tiga domain kesehatan masyarakat di samping
perlindungan kesehatan dan peningkatan layanan yang ditunjukkan
pada Gambar 1.1 dan diidentifikasi oleh Fakultas Kesehatan
Masyarakat (Griffiths et al 2005). Perdebatan tentang terminologi
yang tepat mencerminkan perbedaan intens atas tujuan dan ruang
lingkup. Di Kanada misalnya, 'kesehatan penduduk' sekarang
menjadi yang dominan
Melayani
peningkatan
misalnya audit dan
evaluasi,
efektivitas klinis,
pemerintahan,
audit ekuitas
Gambar 1.1 • tiga domain kesehatan masyarakat. (Sumber: Griffiths dkk 2005)
6
wacana menggantikan promosi kesehatan, yang seperti
kesehatan masyarakat di Inggris mengutamakan
pendekatan epidemiologi untuk pemahaman. Model
penelitian dan penyelidikan positivis ini menghasilkan
depolitisasi masalah kesehatan.
Kotak 1.2 Poin diskusi
Apa yang Anda identifikasi sebagai perbedaan antara
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan?
Jawaban Anda mungkin terfokus pada cakupan
kegiatan yang berbeda, nilai yang berbeda dan tujuan
yang dirasakan, atau pengetahuan dan keterampilan
yang berbeda yang dibutuhkan. Tabel 1.1 menyoroti
beberapa perbedaan antara promosi kesehatan dan
kedokteran kesehatan masyarakat.
Oleh karena itu, kesehatan masyarakat modern menggabungkan
banyak kegiatan, strategi, dan prinsip-prinsip promosi kesehatan.
Disiplin yang mendukung kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan memiliki filosofi dan bentuk penyelidikan berbeda yang
menginformasikan berbagai jenis intervensi untuk meningkatkan
kesehatan, dan pertempuran disiplin terus berkecamuk atas
kontribusi relatif biomedis, epidemiologi, dan ilmu sosial terhadap
pemahaman kita tentang kesehatan yang buruk. Di Inggris, istilah
kesehatan masyarakat multidisiplin telah menjadi istilah yang
diterima secara luas untuk menggambarkan berbagai profesi dan
bidang yang akan membentuk kesehatan masyarakat dan
kesehatan.
Kesehatan
perlindungan Keseh
misalnya kontrol dan pening
manajemen dari misalnya pengawasan dan
menular pemantauan penyakit,
wabah penyakit, pendidikan gaya hidup,
tanggap darurat mengurangi ketidaksetaraan
terhadap serangan bioteroris,
bahaya lingkungan
 Teori ke praktek Bab 1

Tabel 1.1 Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan

Obat kesehatan masyarakat Promosi kesehatan

Fokus Pencegahan, pemantauan dan Perlindungan dan promosi kesehatan

pengelolaan penyakit

Dasar pengetahuan Biomedis

Epidemiologi
ekonomi kesehatan Sosiologi, kebijakan sosial, pendidikan
dan psikologi

Tugas inti Penelitian tentang etiologi, insiden dan Mengembangkan kebijakan untuk melindungi dan meningkatkan

prevalensi penyakit kesehatan di berbagai pengaturan

Surveilans dan penilaian kesehatan Edukasi dan informasi untuk kesehatan dan
penduduk perubahan perilaku
Mengelola wabah penyakit menular (dan Bekerja dengan masyarakat untuk mengidentifikasi dan

bahaya non-biologis) memenuhi kebutuhan

Merencanakan, memantau dan mengevaluasi Pengembangan organisasi

program skrining dan imunisasi
Merencanakan program dan layanan untuk meningkatkan

penyediaan layanan kesehatan

Area praktik Sektor kesehatan Semua sektor tempat orang 'bekerja, hidup, dan bermain'

Proses Top down: mengumpulkan informasi dan kebijakan Dari bawah ke atas: kolaborasi dan
perkembangan kemitraan, peningkatan kapasitas masyarakat
dan individu

Nilai Otoritas, keahlian, kepatuhan Kolaborasi, kemitraan, advokasi,

mediasi, pemberdayaan

bidang perbaikan dan untuk mengatasi perbedaan antara
spesialis kesehatan masyarakat yang memenuhi syarat
secara medis dan yang tidak memenuhi syarat secara medis.
Tantangan bagi kesehatan masyarakat modern kemudian
adalah untuk bergerak di luar kedokteran kesehatan
masyarakat dan untuk mengakui peran promosi kesehatan
dalam tugas keseluruhan peningkatan kesehatan.
Tenaga kesehatan masyarakat
dan kapabilitas, serta pengembangan kompetensi
yang sesuai. Mempromosikan kesehatan telah
menjadi 'urusan semua orang'. Chief Medical
Officer Inggris (DH 2001) membedakan:
• mereka yang memimpin dan mempengaruhi strategi kesehatan
masyarakat (spesialis), misalnya direktur kesehatan masyarakat
• mereka yang pekerjaannya berkontribusi langsung pada
peningkatan kesehatan (praktisi), misalnya perawat dan bidan
kesehatan masyarakat

Banyak negara berfokus pada tugas memperjelas • mereka yang praktiknya harus diinformasikan oleh prinsip-
sifat fungsi kesehatan masyarakat, struktur prinsip peningkatan kesehatan, misalnya pekerja sosial dan guru.

tenaga kerja dan pembangunan kapasitasnya.

7
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Banyak praktisi sekarang memiliki kesehatan masyarakat
atau promosi kesehatan yang diidentifikasi sebagai aspek
dari peran mereka dan Bab 10 dalam buku pertama kami
Yayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009)
mengulas beberapa peran yang berubah ini. Ada juga
badan profesional yang dianggap 'spesialis' berdasarkan
pelatihan, fungsi dan pengalaman mereka. Selama 50
tahun terakhir di Inggris, praktik kesehatan masyarakat
spesialis adalah provinsi dokter yang memilih spesialisasi
medis ini meskipun sekarang terbuka untuk mereka yang
tidak memenuhi syarat secara medis. Promosi kesehatan
adalah fungsi yang jelas dalam NHS dan terbuka untuk
orang-orang dari berbagai latar belakang tetapi tenaga
kerja khusus ini telah terkikis karena perubahan organisasi
(DH/ Majelis Welsh 2005). Banyak kelompok profesional
telah mengintegrasikan promosi kesehatan ke dalam
praktik mereka dan ada banyak penelitian yang
mengeksplorasi sikap terhadap integrasi promosi
kesehatan ke dalam peran profesional (misalnya Long et al
2001; Maidwell 1996; McKay 2008). Ini telah diklaim dengan
antusias, terutama oleh perawat dalam bergerak menjauh
dari pendekatan praktisi tunggal pasien ke salah satu
kemitraan yang lebih besar dengan klien dan lebih banyak
bekerja di dalam dan dengan masyarakat. Namun
pergeseran fokus ini tidak mudah untuk dipraktikkan.
Kotak 1.3 Poin diskusi
Mengapa mungkin sulit bagi perawat untuk mengadopsi peran
promosi kesehatan/kesehatan masyarakat?
Bagi sebagian besar praktisi, kegiatan tersebut merupakan
tambahan untuk peran utama mereka yaitu perawatan klien individu
dan kegiatan pencegahan penyakit. Menyertakan kegiatan berbasis
masyarakat atau pekerjaan pendidikan ke dalam tanggung jawab
seorang praktisi menimbulkan beban kerja tambahan dan waktu
ekstra, sehingga menjadi 'diikat' daripada integral dengan cara
kerja mereka. Banyak pengunjung kesehatan, misalnya, berjuang
untuk melepaskan waktu dari pekerjaan beban kasus dan penilaian
rutin untuk fokus pada kegiatan berbasis masyarakat. Maka tidak
mengherankan bahwa dalam kebanyakan penelitian, perawat sering
menganggap keterampilan komunikasi dan kualitas komunikasi
8
hubungan perawat-pasien sebagai kontribusi paling
signifikan mereka untuk promosi kesehatan. Proses
keperawatan itu sendiri masih mendorong perawat untuk
mengidentifikasi masalah individu dan oleh karena itu
kemampuan untuk memahami kesehatan sebagai
hubungan timbal balik antara faktor sosial dan politik
serta faktor biomedis dan psikologis jarang terjadi.
Kotak 1.4 Aktivitas
Menurut Anda, bagaimana kelompok profesional Anda menginterpretasikan
promosi kesehatan dan peran kesehatan masyarakatnya?
Bagaimana praktisi menafsirkan peran peningkatan kesehatan
mereka akan tergantung pada banyak faktor termasuk pelatihan
profesional mereka, peran mereka dalam organisasi, pengalaman
pribadi mereka, minat, dan perspektif sosial dan politik. Petugas
Kesehatan Lingkungan (Environmental Health Officers/EHOs),
misalnya, bekerja langsung di dalam masyarakat dan dengan
demikian tampaknya ditempatkan secara ideal untuk memimpin
pemerintah daerah dalam perannya untuk mempromosikan
kesehatan. Dalam praktiknya, spektrum aktivitas EHO dibatasi oleh
kewajiban hukum mereka di bawah Undang-Undang Perlindungan
Lingkungan 1990 yang memungkinkan tindakan ditegakkan jika ada
risiko penyakit. Tekanan kerja dan kewajiban hukum berarti EHO
menghabiskan waktu mereka untuk pekerjaan perlindungan dan
penegakan populasi dan tidak memiliki waktu atau sumber daya
yang tersedia untuk bekerja secara proaktif dengan masyarakat.
Contoh perawat dan EHO menunjukkan betapa sulitnya
memprioritaskan kesehatan masyarakat, meskipun praktisi mungkin
sangat positif tentang peran dan potensi mereka. Dengan
menjadikan kesehatan masyarakat sebagai urusan semua orang,
ada bahaya bahwa hal itu menjadi tanggung jawab siapa pun.
Keterampilan dan kompetensi untuk
kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan
Seperti yang telah kita lihat, semakin banyak praktisi yang melihat
diri mereka mempromosikan kesehatan. Hal ini menimbulkan
pertanyaan tentang mengidentifikasi keterampilan yang
direkomendasikan untuk melakukan tugas tersebut.

Kotak 1.5 Poin diskusi
Pertimbangkan tugas peningkatan kesehatan. Apa
yang harus dapat dilakukan oleh praktisi
kesehatan masyarakat multidisiplin?
Banyak pekerjaan termasuk promosi kesehatan dan
kesehatan masyarakat multidisiplin mencoba mencirikan
aktivitas profesional mereka dalam hal kompetensi atau
standar praktik. Di Inggris, standar untuk spesialis dan
praktisi kesehatan masyarakat telah dikembangkan (lihat
Kotak 1.6) yang berhubungan dengan fungsi utama dan
kompetensi yang perlu dibuktikan untuk menunjukkan
prestasi dan untuk mencapai pendaftaran praktik (saat ini
sebagai spesialis tetapi pendaftaran praktisi segera
untuk dimulai). Misalnya, untuk menunjukkan kompetensi
dalam surveilans dan penilaian kesehatan penduduk,
seorang spesialis perlu melakukan penilaian kebutuhan
menggunakan pendekatan epidemiologi dan/atau
pendekatan lain yang sesuai (lihat
www.skillsforhealth.org.uk). Keterampilan inti di mana
spesialis kesehatan masyarakat
Kotak 1.6 Fungsi praktik kesehatan masyarakat (Skills for health 2001)
• Surveilans dan penilaian kesehatan dan
kesejahteraan penduduk, misalnya melakukan penilaian
kebutuhan dan menganalisis data yang dikumpulkan
secara rutin
• Mempromosikan dan melindungi kesehatan dan
kesejahteraan penduduk, misalnya menyelidiki
wabah penyakit, memantau dan mengendalikan
wabah penyakit menular, memantau dan
mengevaluasi pelaksanaan program penyaringan,
dan membentuk kelompok berhenti merokok
• Mengembangkan kualitas dan manajemen risiko dalam
budaya evaluatif, misalnya menggunakan bukti penelitian untuk
menginformasikan pengambilan keputusan tentang intervensi
Teori ke praktek Bab 1
Selain itu perlu menunjukkan kompetensi
kepemimpinan strategis, penelitian dan
pengembangan, dan manajemen etis.
Kerangka Kerja Keterampilan dan Karir Kesehatan
Masyarakat (http://www.skillsforhealth.org.uk/page/
careerframeworks/publ ic-health-ski l ls-and-careerframework)
adalah alat untuk menggambarkan keterampilan dan
pengetahuan yang dibutuhkan di sembilan tingkat tenaga
kesehatan masyarakat siapa pun pemberi kerja dan apapun
sifat pekerjaannya. Ini memberikan gambaran tentang
kompetensi dan pengetahuan yang dibutuhkan di setiap
bidang dan di setiap tingkat dan link ke:
• Standar Kerja Nasional (NOS) – standar untuk praktik
kesehatan masyarakat yang dikembangkan oleh Skills for Health
dan dewan keterampilan sektor lainnya, misalnya pengembangan
masyarakat, pelatih kesehatan.
• Kerangka Pengetahuan dan Keterampilan NHS (NHS KSF)
yang menentukan kompetensi inti yang terkait dengan gaji
dan kemajuan.
Konsep kompetensi telah menimbulkan banyak kontroversi.
Hal ini dapat dilihat sebagai sempit dan mekanistik, berfokus
pada tugas dan tidak memungkinkan praktisi untuk
memperoleh dasar nilai penting untuk praktek kritis.
• Kerja kolaboratif untuk kesehatan dan kesejahteraan, misalnya
mengembangkan kemitraan lokal untuk mengatasi masalah kesehatan
• Pengembangan kebijakan, strategi dan layanan, misalnya
menganalisis data lokal tentang akses dan penggunaan
layanan perawatan primer
• Mengembangkan dan menerapkan kebijakan dan strategi,
misalnya melakukan Penilaian Dampak Kesehatan pada
keputusan perencanaan yang diusulkan
• Bekerja dengan dan untuk masyarakat, misalnya
memetakan organisasi lokal dan mengadakan acara
perencanaan masyarakat
9
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Semua praktisi tidak hanya harus menjadi teknisi
tetapi juga praktisi reflektif dengan literasi profesional.
Kompetensi tidak dapat mencakup semua jenis
kegiatan atau proses pribadi yang terkandung dalam
peningkatan kesehatan. Dalam menentukan berbagai
kegiatan di mana praktisi harus melakukan, peran teori
dan pemahaman berkurang. 'Mengetahui' menjadi
sekadar persiapan untuk 'melakukan' tanpa perlu
merenungkan landasan teori atau memaknai praktik
kerja.
Latihan reflektif
Pendidikan profesional banyak praktisi, khususnya di bidang
kesehatan dan pendidikan, telah diterangi dalam beberapa
tahun terakhir oleh karya Schon dan konsep 'praktisi reflektif'.
Schon (1983) mencirikan praktik profesional sebagai landasan
penelitian dan teori yang tinggi sebagai dataran rendah berawa
yang terdiri dari masalah praktik sehari-hari yang kacau dan
membingungkan. Schon menyamakan banyak praktisi dengan
musisi jazz atau juru masak yang sangat terampil dalam apa
yang dia lakukan dan karena pengalamannya mampu
berimprovisasi, tetapi yang mungkin tidak mengetahui atau
memahami dasar teoritis sinkopasi musik atau emulsifikasi
lemak . Schon berpendapat bahwa melalui tindakan refleksi,
seorang praktisi mempelajari trik perdagangan dan apa yang
berhasil dalam praktik. Pengetahuan pribadi atau pengalaman
ini merupakan bagian penting dari pemahaman praktisi. Schon
juga mengatakan, bagaimanapun, bahwa praktisi harus mampu
berefleksipada
tindakan dan untuk melepaskan diri dari rawa praktik dan
mengambil pandangan yang luas. Praktisi reflektif
mampu mengintegrasikan kedua aspek tersebut.
Melalui proses ini, hubungan dibuat antara pengalaman,
teori, dan praktik. Kolb (1984) berpendapat bahwa jika kita
ingin belajar secara efektif, pengalaman perlu direfleksikan
secara hati-hati dan sistematis. Praktisi dan siswa dalam
situasi kelas yang berfokus pada 'pengalaman' atau situasi
di mana mereka merasa tidak nyaman mungkin mulai
memahami cara-cara di mana pengetahuan mereka tidak
memadai untuk situasi tersebut. Melalui berbagi itu
10
informasi yang mereka dapat temukan bagaimana orang lain
mengalami dengan cara yang berbeda sesuatu yang mungkin
mereka anggap remeh. Melalui menganalisis atau menafsirkan
masalah atau situasi, mereka dapat mengabstraksikan prinsip-
prinsip umum darinya. Dengan menggambar kerangka teoritis
mereka dapat melihat pengetahuan lebih lanjut apa yang mungkin
diperlukan, dan kemudian menerapkannya kembali ke praktik
mereka, mungkin mencoba ide-ide baru atau melakukan sesuatu
dengan cara yang berbeda. Keseluruhan proses tersebut
merupakan siklus praktik-teori-praktik atau PRAXIS.
Kotak 1.7 Poin diskusi
Pikirkan tindakan yang baru saja Anda ambil atau
program yang pernah Anda ikuti, yang membuat Anda
merasa tidak yakin atau bingung. Gambar 1.2
menunjukkan siklus pertanyaan untuk mendorong Anda
merenungkan pengalaman ini dan mengidentifikasi setiap
poin pembelajaran darinya dan bagaimana pembelajaran
lain dapat membantu Anda memahaminya.
Schon (1983) berpendapat bahwa 'rasionalitas teknis'
mendominasi pemikiran profesional. Tetapi penting bagi
para praktisi untuk memikirkanmengapa hal-hal dilakukan
dengan cara mereka, bagaimana mereka dapat dilakukan
secara berbeda dan Apa mereka berusaha untuk mencapai.
Praktisi mungkin percaya bahwa mereka dapat
menerapkan pengetahuan profesional mereka untuk
memilih metode terbaik untuk tujuan mereka. Tetapi
masalah dunia nyata (dan praktik kesehatan masyarakat
dan promosi kesehatan tidak terkecuali) tidak disajikan
sebagai masalah yang terkotak rapi. Ketika praktisi
memutuskan bentuk kegiatan peningkatan kesehatan
mereka, mereka juga memilih untuk membingkai masalah
dengan cara tertentu yang dapat berarti mendamaikan,
mengintegrasikan atau memilih di antara interpretasi dan
pendekatan yang berbeda. Tindakan yang mereka ambil
mencerminkan tujuan dan nilai tertentu – keyakinan
tertentu tentang kesehatan, tentang pengaruhnya terhadap
kesehatan masyarakat dan tentang peran praktisi. Dalam
contoh berikut, refleksi telah memfasilitasi pengembangan.
 Teori ke praktek Bab 1

Terapkan dan transfer pembelajaran

Deskripsi pengalaman
Apa yang terjadi?
Bagaimana Anda memutuskan apa yang harus dilakukan?

Perpaduan Reaksi
Jika situasi ini muncul lagi, apa yang akan Anda lakukan? Apa yang Anda pikirkan dan rasakan? Apakah

Apakah Anda melihat ada prinsip yang beroperasi? Anda memiliki kekhawatiran tentang hal itu?

Apa yang disarankan kepada Anda tentang promosi kesehatan? Apakah orang lain berpikir sama atau berbeda?

Evaluasi Analisis
Pembelajaran apa yang dapat membantu Anda menganalisis pengalaman? Bagaimana Anda menjelaskan apa yang terjadi?

Apa lagi yang bisa Anda lakukan? Apakah ada yang mengejutkan Anda?

Gambar 1.2 • siklus refleksi.

Kotak 1.8 Praktisi berbicara

Banyak proyek lokal didanai dari sejumlah uang yang kedua prinsip partisipasi yang mendukung pekerjaan
dialokasikan untuk program tertentu seperti Sure Start promosi kesehatan dan teori pengembangan masyarakat
atau New Deal for Communities. Praktisi harus telah membantu saya untuk mempertimbangkan
mengajukan penawaran dengan proposal proyek. bagaimana saya dapat melibatkan masyarakat. Sekarang
Salah satu tawaran yang dialokasikan untuk saya melihat bahwa jika kami bekerja dengan
regenerasi adalah Pekerja Pangan Masyarakat untuk masyarakat, mereka akan memiliki proyek dan bahkan
bertindak sebagai pendidik gizi lokal. Praktisi utama mungkin memilih prioritas lain'.
berkomentar 'Dapur komunitas kurang dihadiri
meskipun promosi luas di semua kelompok
Komentar
komunitas. Ketika saya memikirkan mengapa hal ini Tanggapan banyak praktisi terhadap masalah kesehatan
bisa terjadi, saya menyadari bahwa saya telah masyarakat yang teridentifikasi dibentuk oleh kebutuhan untuk
dituntun oleh kemungkinan mendapatkan sejumlah 'melakukan sesuatu' secara nyata, dengan aliran dana dan oleh
uang dan mengembangkan sebuah proyek yang intuisi yang membimbing. Kebijaksanaan praktik ini dibahas
mungkin memenuhi kriteria pendanaan. Saya tidak secara rinci dalam buku ketiga kami tentang pengambilan
repot-repot pergi ke komunitas dan mencari tahu apa keputusan berdasarkan informasi. Prinsip-prinsip panduan
yang diinginkan orang. Ide konsultasi asing bagi promosi kesehatan dalam kaitannya dengan keterlibatan dan
budaya profesional saya. Yang paling banyak saya partisipasi dapat diturunkan dalam menghadapi tekanan
lakukan adalah survei kepuasan pasien. Memahami seperti itu.

11
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

Nilai dan prinsip

Kotak 1.10 Organisasi Kesehatan Dunia
untuk latihan prinsip panduan untuk promosi

kesehatan

Semua tindakan berbasis nilai dalam arti bahwa kita memiliki

pandangan tentang keinginan, nilai atau manfaat dari tindakan
tertentu. Oleh karena itu, dalam kaitannya dengan praktik, nilai-nilai
12
berkaitan dengan apa yang ingin dicapai oleh kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan dan bagaimana tindakan itu
akan dilakukan untuk mencapai tujuan tersebut.

Kotak 1.9 Poin diskusi

Pikirkan strategi nasional atau lokal. Nilai-nilai apa yang

ada dalam strategi yang direpresentasikan dalam
tujuannya dan intervensi yang diusulkannya? Sejauh
mana hal ini sesuai dengan nilai-nilai Anda sendiri?

Nilai atau tujuan utama yang banyak ditempatkan pada

strategi kesehatan adalah pencegahan penyakit. Prinsip
panduan kemudian dapat menjadi salah satu efektivitas
dan mendapatkan hasil maksimal dari sumber daya yang
tersedia dan mengidentifikasi tindakan yang didasarkan
pada bukti. Atau Anda mungkin telah menuliskan jawaban
Anda sesuai dengan proses peningkatan kesehatan
seperti mengenali pemahaman yang berbeda tentang
kesehatan dan perspektif klien atau membangun
kepercayaan diri dan keterampilan bagi orang-orang untuk
mengendalikan hidup mereka. Prinsip-prinsip yang
memandu praktik Anda kemudian dapat berupa
pemberdayaan dan partisipasi. Setiap kegiatan kemudian
mencerminkan ideologi yang mendasari atau seperangkat
nilai yang membentuk bagaimana masalah dipahami,
pengetahuan dan teori yang digunakan untuk
memahaminya, dan strategi dan cara kerja yang diadopsi.

• Empat prinsip klasik etika kesehatan – menghormati

otonomi pribadi, non-maleficence (tidak merugikan orang
lain), beneficence (bertindak untuk kepentingan orang lain),
dan keadilan (distributif dan sosial) (Beauchamp dan
Childress 1995).

• Prinsip-prinsip promosi kesehatan dijelaskan dalam

Kotak 1.10 di bawah ini (WHO 1985).
 Organisasi Kesehatan Dunia menguraikan seperangkat prinsip
panduan untuk promosi kesehatan sebagai bagian dari
komitmennya untuk Kesehatan untuk Semua (WHO 1985)
• adil (dipandu oleh kepedulian terhadap kesetaraan dan keadilan
sosial)
• pemberdayaan (untuk memungkinkan individu dan masyarakat untuk
mengambil kendali lebih besar atas faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan
mereka)

• partisipatif (melibatkan semua pihak di semua tahap)

• intersektoral (melibatkan kerjasama instansi untuk
membentuk semua instansi terkait)
• holistik (membina kesehatan fisik, mental,
sosial, spiritual dan seksual)

Kotak 1.11 Aktivitas

Prinsip apa yang memandu pekerjaan Anda? Dari apa

hal ini diturunkan, misalnya nilai-nilai pribadi Anda,
kode etik profesional, prinsip-prinsip promosi
kesehatan?

• Prinsip-prinsip yang berkaitan dengan tata kelola dan

akuntabilitas di sektor publik termasuk berbasis bukti,
transparan, profesional, dan menawarkan nilai untuk
uang.
Salah satu ciri suatu profesi adalah adanya kode etik yang
bertujuan untuk meyakinkan masyarakat bahwa pekerjaan
tersebut dapat dipercaya dan bertindak dengan integritas.
Kode etik berasal dari nilai-nilai yang mendasari profesi itu.
Sebagai contoh, secara tradisional kewajiban seorang
dokter kepada pasiennya digariskan dalam Sumpah
Hipokrates. Di mana kode praktik tidak ada, banyak profesi
berusaha untuk membangun kesamaan tujuan melalui
berlangganan seperangkat nilai dan prinsip bersama yang
meningkatkan status lapangan dan membantu memperjelas
dilema etika khas yang dihadapi oleh praktisi kesehatan
masyarakat. Meskipun profesi kesehatan masyarakat

ada, berbagai profesi berbeda yang mungkin memiliki
seperangkat nilai yang berbeda – misalnya, ahli epidemiologi,
EHO, perawat juga mempraktikkan kesehatan masyarakat.
Kotak 1.12 Contoh
Prinsip untuk latihan
'Tunjukkan rasa hormat terhadap semua orang, dan hormati
kepercayaan, nilai, budaya, tujuan, kebutuhan, preferensi,
hubungan, dan afiliasi pengguna layanan' British
Association of Social Work www. basw.co.uk para. 3.1.2.2.
'Cara bekerja untuk promosi kesehatan termasuk
komitmen untuk pembangunan berkelanjutan dan
mempromosikan kepercayaan (memenuhi apa yang
dijanjikan kepada orang-orang)' SHEPS Cymru 2008.
Spesialis Kesehatan Masyarakat (Fakultas Kesehatan Masyarakat
2001) 'melatih standar kesehatan masyarakat
yang baik memastikan individu dan
masyarakat tidak berisiko bekerja dalam batas
kompetensi profesional'.
Kesehatan masyarakat modern, seperti semua perawatan kesehatan,
adalah tentang membuat keputusan dan memilih di antara tindakan alternatif.
Dalam membuat keputusan-keputusan itu, kita dapat menggunakan:
• preferensi pribadi berdasarkan prinsip dan nilai
• praktek masa lalu dan preseden
• penilaian profesional
• pandangan pengguna, klien, dan publik
• sumber daya yang tersedia
• bukti keefektifan dari penelitian yang kuat dan
teliti
• kerangka teori.
Kesehatan masyarakat dan teori
promosi kesehatan dalam praktik
Dalam perencanaan dan pengembangan strategi dan
program, penggunaan teori secara eksplisit tidak umum
meskipun pernyataan Kurt Lewin sering dikutip bahwa
'Tidak ada yang sepraktis teori yang baik' (Lewin 1952).
Kenyataannya adalah untuk sebagian besar
Teori ke praktek Bab 1
Kotak 1.13 Praktisi berbicara
Kita tahu apa prinsip-prinsip promosi kesehatan tetapi saya rasa
kita tidak mempraktikkannya. Kami masih melakukan hal-hal UNTUK
orang-orang yang tidak bersama mereka dan banyak rekan kerja
saya hanya ingin menemukan cara untuk membuat orang
mengubah perilaku mereka. Satu-satunya nilai yang mengikat kita
bersama adalah kesetaraan tetapi saya menduga kita
menafsirkannya secara berbeda. Bagi saya, kita memiliki kewajiban
untuk bekerja dengan mereka yang terpinggirkan secara sosial
untuk mengurangi ketidaksetaraan kesehatan. Bagi yang lain, ini
juga tentang bekerja di hulu.
Komentar
Mengatasi ketidaksetaraan adalah aspek sentral dari kesehatan
masyarakat dan praktik promosi kesehatan. Ketidaksetaraan
yang signifikan dalam kesehatan ada di sebagian besar negara
berdasarkan pendapatan dan status etno-budaya dan ada
banyak bukti untuk menggambarkannya. Strategi nasional
untuk mengatasi ketidaksetaraan tersebut secara beragam
termasuk tindakan untuk mengurangi kesenjangan dalam
akses ke perawatan kesehatan, intervensi dini untuk kondisi
tertentu seperti diabetes yang secara tidak proporsional
mempengaruhi kelompok yang kurang beruntung, dan
meningkatkan standar hidup.
teori praktisi tidak realistis dan tidak dapat diterapkan
dalam menghadapi kenyataan nyata dari praktik sehari-
hari. Banyak praktisi mengadopsi pendekatan
pragmatis atau akal sehat.
Kotak 1.14 Poin diskusi
Apa akal sehat yang mendasari kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan?
Lihatlah contoh-contoh di bawah ini:
'Praktisi hanya perlu menemukan cara
terbaik untuk menyampaikan pesan'
'Orang-orang kelas menengah lebih terdidik dan
mengerti bagaimana menjaga diri mereka sendiri'
'Kita perlu memahami sikap orang sehingga kita
dapat menantang keyakinan negatif mereka.'
13
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Tetapi seperti yang ditunjukkan Thompson: 'akal sehat bersifat
ideologis – ia berfungsi untuk memperkuat nilai-nilai tradisional
dan ketidaksetaraan yang terkait dengannya. Hal ini didasarkan
pada asumsi implisit dan jika kita mengandalkan akal sehat untuk
memandu pikiran kita, kita tidak dalam posisi untuk
mempertanyakan asumsi tersebut '(Thompson 1995, hal. 28).
Kotak 1.15 Aktivitas
Menurut Anda, nilai-nilai tradisional dan
ketidaksetaraan terkait apa yang dicontohkan
dalam kutipan di atas?
Sering diasumsikan, misalnya, bahwa ada cara hidup yang
sehat dan praktisi berfokus pada individu atau individu dengan
tujuan mengubah perilaku mereka untuk tujuan ini. Seperti
dibahas dalam Bab 5, 'pilihan yang lebih sehat' tidak tersedia
untuk semua orang. Dengan demikian orang dapat disalahkan
atas perilaku kesehatan yang tidak dapat mereka kendalikan.
Persamaan sederhana bahwa pengetahuan
+ sikap = perilaku juga menjadi dasar
dari banyak pekerjaan pendidikan kesehatan, namun
penyediaan informasi saja tidak mungkin mengubah perilaku.
Pemberian informasi dapat memperkuat status ahli praktisi
dan gagal memberikan partisipasi aktif klien dalam proses
pendidikan yang membahas masalah yang menjadi perhatian
mereka. Kelas menengah, orang-orang berpendidikan sering
dilihat sebagai klien yang 'lebih mudah' sehingga lebih banyak
ditargetkan (namun paling tidak membutuhkannya). Ketika
praktisi tidak mengambil praktik mereka dari kerangka teoritis,
kebijaksanaan praktik yang dianggap sebagai 'akal sehat'
cenderung memperkuat asumsi sederhana yang berfungsi
untuk memperkuat ketidaksetaraan.
Teori dianggap oleh banyak praktisi sebagai pembelajaran
buku. Banyak praktisi menghargai kebijaksanaan yang diterima –
'kami melakukannya seperti ini' – dan belajar di tempat kerja melalui
pemahaman intelektual dari proses latihan. Mengetahui 'bagaimana'
lebih penting daripada 'mengetahui mengapa'. Masalah ini telah
diperdebatkan dengan sengit dalam beberapa tahun terakhir oleh
mereka yang terlibat dalam pendidikan profesional. Pendidik
perawat telah menyatakan keprihatinannya bahwa lebih sedikit
waktu yang dihabiskan di bangsal dan dalam pekerjaan langsung
dan lebih banyak penekanan ditempatkan pada pengetahuan
berbasis penelitian. Mereka yang terlibat dalam
14
pendidikan guru telah menyatakan keprihatinan yang sama
tentang situasi sebaliknya - bahwa lebih banyak waktu yang
akan dihabiskan di ruang kelas dan kurang pada landasan
teoritis pendidikan! Keengganan nyata untuk menggunakan
model teoritis untuk praktek telah menyebabkan perdebatan
panjang di banyak bidang kesehatan dan perawatan sosial
tentang kesenjangan teori-praktik dan implikasinya untuk
penyediaan layanan dan program.
Kotak 1.16 Poin diskusi
Pertimbangkan sudut pandang yang berlawanan berikut tentang
pentingnya teori. 'Mana yang paling mendekati pandangan Anda',
'Argumen lebih lanjut apa yang dapat Anda gunakan untuk
mendukung pandangan ini'. (Anda mungkin ingin memperdebatkan
hal ini dengan seorang rekan.)
A. Teori tidak penting. Catatan intervensi menunjukkan
sedikit bukti bahwa intervensi tersebut didasarkan
pada teori. Mempromosikan kesehatan hanyalah akal
sehat dan pengalaman. Keterampilan yang diperoleh
dalam pelatihan sebelumnya cukup memadai untuk
peran ini. Kita hanya perlu menemukan cara terbaik
untuk menjangkau orang-orang. Semua barang terbang
tinggi ini tidak realistis.
B. Adalah penting bahwa pekerjaan kami tidak berasal dari dasar
pengetahuan yang baik dan logika untuk intervensi. Kita harus
dapat melihat mengapa kita melakukannya dengan cara yang
kita lakukan dan untuk dapat menjelaskan hal ini kepada orang
lain yang mungkin memiliki pandangan yang berbeda.
Memahami teori membantu memperjelas tujuan dan efektivitas
dan membuatnya lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami
kontradiksi.
Di bidang kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan yang kompleks dan berkembang,
pemahaman teori sangat penting:
• Untuk memperjelas perbedaan paradigma kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan.
• Untuk menginformasikan perencanaan program dan pilihan yang dibuat
tentang tindakan untuk mengatasi masalah utama dan untuk menghindari
pengambilan gambar dalam kegelapan tentang apa yang dapat meningkatkan
kesehatan.
• Dengan tidak adanya bukti untuk menginformasikan
pengambilan keputusan, ketika penjelasan teoretis yang
didasarkan pada realitas empiris menawarkan alat untuk
praktik logis dan koheren.

• Untuk memberikan kredibilitas pada praktik dan memberikan
kepercayaan kepada praktisi untuk membenarkan pilihan tindakan
mereka ketika dihadapkan dengan interpretasi yang berbeda oleh rekan
kerja, manajer, atau politisi.
• Untuk mengikat disiplin yang memisahkannya secara
politis dan filosofis dari yang lain, dan dengan demikian dapat
berkontribusi pada proses profesionalisasi di mana
pengetahuan diatur dan disistematisasikan.
• Dalam upaya untuk mengkonseptualisasikan peningkatan
kesehatan di luar serangkaian kegiatan, kompetensi atau
keterampilan yang menimbulkan pertanyaan tentang status
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan sebagai bidang
studi. Pengetahuan apa yang digunakan praktisi untuk berlatih?
Kotak 1.17 Poin diskusi
Mr Jones adalah 76 dan memiliki borok kaki. Dia dalam tahap
awal penyakit Alzheimer dan hidup sendiri sejak kematian
istrinya pada tahun sebelumnya. Perawat Distrik
mengunjungi Mr Jones setiap hari untuk mendandani
kakinya dan memanfaatkan pengetahuan teknisnya untuk
melakukannya, menganggap dirinya sebagai praktisi yang
kompeten. Dia sadar bahwa dia harus memasukkan
kebutuhan kesehatan Tuan Jones dalam penilaian
keperawatannya.
• Bagaimana Perawat Distrik memulai?
• Faktor-faktor apa yang akan mempengaruhi bagaimana dia
'membingkai' aspek promosi kesehatan dari pekerjaannya?
Perawat Distrik mungkin menganggap promosi kesehatan sebagai bagian
integral dari perawatannya terhadap Tuan Jones atau dia mungkin
menganggapnya sebagai tugas tambahan untuk 'diikat' pada pekerjaan
esensialnya dalam memantau status penyakitnya. Dia mungkin melihat
perannya sebagai memungkinkan Mr Jones untuk menjaga dirinya aman dan
dalam kesehatan yang baik, atau sebagai mencegah bahaya atau penyakit dari
menimpa dirinya. Peran apa pun yang dia prioritaskan akan memengaruhi
aktivitasnya. Jika prioritasnya adalah keselamatan dan kesehatan yang baik,
dia mungkin menyarankan Tuan Jones tentang diet sehat dan tindakan
pencegahan keamanan rumah dan menghabiskan banyak waktu berbicara
dengan Tuan Jones untuk meningkatkan kapasitasnya. Dia mungkin meminta
layanan dari organisasi sukarela dan swadaya dan mencoba memperluas
kontak sosial Tuan Jones. Jika prioritasnya adalah untuk mencegah penyakit
atau bahaya, dia
Teori ke praktek Bab 1
mungkin fokus pada penyediaan dukungan untuk Mr Jones dengan
bekerja sama dengan Layanan Sosial untuk menyediakan Makanan di
Roda atau penitipan anak dan merujuknya ke layanan kesehatan kerja
untuk menilai rumahnya untuk alat bantu memasak dan mandi.
Contoh ini menggambarkan bagaimana praktisi bekerja dalam
paradigma yang berbeda. Paradigma dapat didefinisikan sebagai
'cara mengetahui' dan dengan demikian menafsirkan bidang studi
yang dicirikan oleh keyakinan dan nilai-nilai tertentu, oleh teori-teori
dan cara-cara pemecahan masalah tertentu dan dengan metode dan
alat tertentu yang digunakan dalam praktik. Paradigma di mana
banyak praktisi bekerja adalah ilmu pengetahuan Barat yang
memiliki pandangan mekanistik tentang tubuh dan memandang
kesehatan sebagai antitesis dari penyakit. Dalam paradigma ini
terdapat beberapa teori atau kumpulan proposisi yang menjelaskan
atau memprediksi kejadian seperti teori tentang perubahan perilaku
atau faktor risiko penyakit. Praktisi dapat bekerja dalam paradigma
yang berbeda, menggunakan teori yang berbeda, dan ini akan
tergantung pada peran mereka, latar belakang dan pelatihan
profesional mereka, serta keyakinan dan minat pribadi mereka.
Dalam contoh di atas, praktisi mengambil teori dari psikologi
sosial dan menggunakannya sebagai alat untuk membantunya
mempertanyakan tujuannya dan mempertimbangkan faktor-faktor
yang mempengaruhi penyerapan intervensi. Teori membantunya
untuk memahami variabel yang mempengaruhi perilaku dan
memberikan wawasan tentang strategi yang paling mungkin untuk
mempengaruhi perubahan. Seorang praktisi reflektif terus-menerus
memeriksa latihan dan mengadaptasi apa yang harus dilakukan
berdasarkan pengalaman. Namun, tanpa landasan teori, mereka
hanyalah teknisi.
Ada banyak teori berbeda yang berasal dari berbagai
disiplin ilmu yang dapat digunakan oleh para praktisi:
• Bagaimana orang belajar.
• Bagaimana penyakit disebabkan dan bagaimana mereka dapat
dicegah.
• Bagaimana orang membuat keputusan dan mengubah perilaku
mereka.
• Bagaimana masyarakat diatur dan bagaimana struktur sosial
mempengaruhi kesehatan.
• Bagaimana pesan dikomunikasikan dan dapat
ditargetkan ke kelompok tertentu.
• Bagaimana organisasi mengubah fokus dan cara kerja
mereka.
15
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Kotak 1.18 Praktisi berbicara
Saya adalah bagian dari kelompok kerja untuk membuat program
kesehatan dan aktivitas di tempat kerja. Berdasarkan keyakinan
akal sehat kami bahwa setiap orang ingin melindungi kesehatan
mereka, kami berpikir bahwa kami akan melibatkan orang-orang
dengan menawarkan pemeriksaan kesehatan yang kemudian
akan memperingatkan orang-orang tentang risiko kesehatan
mereka akibat kurang olahraga dan kelebihan berat badan.
Peluang untuk perubahan diberikan melalui program latihan,
pemantauan tingkat pemulihan latihan, saran nutrisi,
penimbangan dan buku harian makanan. Perusahaan bahkan
setuju untuk membayar upah paruh waktu kepada karyawan
untuk menghadiri program tersebut. Program ini cukup berhasil
tetapi banyak karyawan yang tidak berpartisipasi, beberapa keluar
dan beberapa berhasil mempertahankan program kegiatan untuk
diri mereka sendiri.
Komentar
Dalam merencanakan program selanjutnya,
Saya menggambar khususnya pada teori kognitif sosial
Teori-teori ini berasal dari berbagai disiplin ilmu. Rawson
(2002) telah menggambarkan promosi kesehatan sebagai
'disiplin yang dipinjam' yang mengimpor teori dari badan
pengetahuan lain seperti sosiologi dan psikologi. Sebagai
alternatif, kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
dapat dilihat sebagai disiplin ilmu tersendiri dengan
kumpulan pengetahuan yang berbeda dan teori, perspektif,
dan metode yang berbeda.
Teori adalah kumpulan pengetahuan yang terorganisir yang
membantu menganalisis, memprediksi, atau menjelaskan fenomena
tertentu. Sebuah teori dapat menjelaskan:
• Faktor-faktor yang mempengaruhi suatu fenomena,
misalnya mengapa beberapa orang tua menolak imunisasi untuk
anaknya.
• Hubungan antara faktor-faktor tersebut, misalnya
apakah ini terkait dengan tingkat pengetahuan dan
persepsi risiko; sikap terhadap intervensi; keyakinan
tentang penyakit; tingkat perhatian media; norma sosial.
• Kondisi di mana hubungan ini
terjadi, misalnya tidak
16
dan konsep harapan nilai yang menyatakan bahwa
orang cenderung mengambil beberapa tindakan jika
mereka yakin tindakan itu akan efektif dan jika
mereka menghargai hasil tindakan (Ajzen
1988). Saya menyadari bahwa janji samar akan kesehatan
yang lebih baik di masa depan tidak terlalu berarti bagi
karyawan seperti halnya bagi saya dalam peran profesional
saya meskipun saya juga berjuang untuk mempertahankan
berat badan yang sehat. Melalui diskusi informal saya belajar
bahwa nilai-nilai peserta terkait dengan 'merasa lebih
menarik', 'mengenakan pakaian yang berbeda', 'mampu ikut
serta dalam olahraga dan olahraga'. Teori kognitif sosial juga
membantu saya untuk memahami pentingnya memahami
motivasi dan kesiapan mereka untuk berubah, dukungan
yang mereka miliki, dan kepercayaan diri mereka pada
kemampuan mereka untuk mengambil dan mempertahankan
program latihan. Ini menghasilkan pengenalan sesi kelompok
sasaran yang lebih kecil dan dukungan yang dipersonalisasi
melalui pesan teks biasa.
tingkat imunisasi turun ketika ada perhatian
media terhadap risiko; di musim-musim tertentu;
dalam kelompok sosial tertentu?
Kesehatan masyarakat modern adalah bidang yang kompleks
yang menggambarkan berbagai disiplin ilmu. Mau tidak mau maka
landasan teorinya pun sama-sama beragam (Nutbeam dan Harris
2004):
• Teori yang menjelaskan perilaku kesehatan
individu, misalnya model Health Belief.
• Teori yang menjelaskan perubahan dalam
masyarakat, misalnya Difusi Inovasi.
• Teori-teori yang menjelaskan bagaimana masyarakat
dapat dimobilisasi untuk bertindak, misalnya
Achieving Better Community Development.
• Teori yang memandu penggunaan strategi
komunikasi, misalnya pemasaran sosial.
• Teori yang menjelaskan perubahan dalam organisasi,
misalnya Force Field Theory.
Kerangka teoritis menggambarkan asumsi kunci tentang
bagaimana program akan mencapai yang diinginkan
 Teori ke praktek Bab 1

Kotak 1.19 Contoh

Kesehatan masyarakat modern – telah datang untuk didefinisikan. Sebuah analisis kekuasaan
apakah multidisiplin? dan kontrol dan pemahaman tentang hubungan antara

Pertimbangkan cara-cara di mana disiplin ilmu yang diuraikan di

bawah ini berkontribusi pada peningkatan kesehatan.
Bagaimana, misalnya, masing-masing disiplin akan berkontribusi
pada strategi pencegahan HIV/AIDS?
Psikologi
Psikologi membantu kita memahami dan menjelaskan perilaku
manusia yang penting bagi kesehatan dan cara individu
membuat keputusan terkait kesehatan, misalnya, berolahraga,
menggunakan kondom, atau mengubah pola minum. Teori
psikologi komunikasi massa pada tahun 1960-an, yang
mengasumsikan adanya hubungan langsung antara
pengetahuan, sikap dan perilaku, masih banyak dianut
meskipun program yang didasarkan pada premis ini tidak
efektif. Psikologi mengeksplorasi konseptualisasi kesehatan
awam dan profesional dan cara-cara ini dapat mempengaruhi
pengambilan keputusan.
Sosiologi
Dalam menganalisis bagaimana masyarakat diatur dan
proses sosial di dalamnya, kita dapat memeriksa peran sosial
kedokteran dan bagaimana kesehatan dan penyakit
struktur sosial dan tindakan individu membantu kita untuk
mempertimbangkan bagaimana perubahan untuk
mempromosikan kesehatan mungkin terjadi. Analisis tentang
cara masyarakat distratifikasi membantu praktisi untuk
mempertimbangkan bagaimana perilaku individu dibatasi dan
dipengaruhi dan bagaimana status sosial ekonomi, gender,
dan etnis memengaruhi status kesehatan.
Epidemiologi
Epidemiologi memberikan kontribusi pemahaman
tentang etiologi penyakit dan efektivitas obat
pencegahan. Epidemiologi didasarkan pada model
ilmu kedokteran, meskipun semakin banyak
panggilan untuk membangun epidemiologi sosial
kesehatan. Studi tentang faktor risiko penyakit dan
kesehatan harus, dikatakan, melampaui gaya hidup
tradisional atau faktor biomedis, untuk merangkul
faktor-faktor seperti tingkat jaringan sosial dan
isolasi dan stres yang dihasilkan secara sosial.
Lihat Bunton dan Macdonald (2002), Naidoo
dan Wills (2008).

intervensi, yang mencerminkan pandangan bahwa individu

hasil. Namun, banyak praktisi hanya memiliki gagasan
bertanggung jawab atas kesehatan mereka sendiri.
yang kabur tentang bagaimana dan mengapa suatu
Teori psikologi seperti Health Belief Model (Becker
program dapat bekerja dan teori apa pun bersifat implisit.
1974), Theory of Reasoned Action (Ajzen dan Fishbein
Namun teori memungkinkan praktisi untuk
mengidentifikasi masalah, memikirkan strategi alternatif
1980), Social Learning Theory (Bandura 1977) dan
Transtheoretical Model of Change (Prochaska dan
setelah mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
DiClemente 1984) telah mendominasi bidang
masalah, dan mengidentifikasi intervensi yang paling
kesehatan. promosi sebagai praktisi mencoba
mungkin efektif dan faktor-faktor yang perlu
memahami bagaimana memotivasi dan
dipertimbangkan selama implementasi dan evaluasi.
mempertahankan perubahan perilaku. Tiga set
Banyaknya pilihan intervensi yang dapat digunakan untuk
keyakinan telah muncul sebagai hal yang penting
mempromosikan kesehatan yang melibatkan berbagai praktisi
dalam menentukan perilaku atau perubahan kesehatan:
dan profesional dalam pengaturan yang berbeda membuat
sulit untuk melihat basis pengetahuan apa yang dapat • Manfaat yang dirasakan versus biaya yang terkait dengan
perubahan.
digunakan untuk memandu praktik. Praktisi sering eklektik dan
menggunakan model berbeda yang mencerminkan cara • Persepsi tentang sikap orang lain terhadap
perilakunya.
mereka membingkai masalah. Teori perubahan perilaku,
misalnya, telah diadopsi secara luas dan telah menyebar ke • Self-efficacy atau keyakinan pada kemampuan seseorang untuk mencapai
dalam desain promosi kesehatan perubahan.

17
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Individu dan kelompok populasi berbeda dalam persepsi
mereka tentang perlunya perubahan dan manfaatnya dan
pemahaman ini sangat penting dalam penerapan pendekatan
yang lebih terarah dan dipimpin oleh klien. Teori belajar
berusaha menjelaskan bagaimana perilaku dipertahankan.
Kemungkinan seseorang berperilaku dengan cara tertentu
(misalnya berhenti merokok) cenderung meningkat ketika
perilaku itu diikuti dengan penguatan positif (misalnya, sesak
napas berkurang). Motivasi seseorang untuk berubah
sebagian akan bergantung pada seberapa diinginkan faktor-
faktor penguat tersebut.
Teori-teori yang dijelaskan di atas fokus pada pemahaman
bagaimana individu dapat mengubah risiko kesehatan mereka.
Elemen kunci dari kesehatan masyarakat modern adalah
kapasitas masyarakat untuk mengidentifikasi dan bertindak
secara kolektif pada isu-isu yang mempengaruhi kesehatan
mereka. Banyak praktisi telah dipengaruhi oleh Freire (1972)
yang model pendidikan pembebasannya memberikan filosofi
pendidikan dan pengembangan dan metode praktis untuk
melibatkan orang secara aktif, menerobos sikap apatis dan
cara mengembangkan kesadaran kritis tentang penyebab
masalah. milik Arnstein
(1969) tangga keterlibatan juga berpengaruh dalam
mendorong praktisi untuk meninjau tingkat partisipasi
masyarakat dalam pengambilan keputusan (lihat Bab
7). Fokus kebijakan semakin pada menggambarkan
komunitas yang 'kompeten' atau sehat sebagai cara
untuk membantu kita memahami cara menciptakan
komunitas yang lebih aman dan lebih produktif yang
dapat menerapkan tindakan lokal.
Seperti yang diamati oleh Nutbeam dan Harris (2004, hlm.
38) 'tidak seperti teori dan model perilaku kesehatan, mobilisasi
masyarakat tidak begitu nyaman untuk studi yang sangat
terstruktur dan pengembangan teori yang komprehensif'. Sebagian
besar pemahaman tentang aksi masyarakat berasal dari
pengalaman dan pengamatan praktisi dan sebagian besar
pengembangan teoretis berfokus pada pengidentifikasian proses
pengembangan kapasitas dan elemen-elemennya yang didorong
oleh keinginan untuk mengembangkan indikator untuk mengukur
perubahan.
Konteks organisasi juga berperan dalam mencapai
peningkatan kesehatan. Teori manajemen telah berkembang
terutama dalam kaitannya dengan pemahaman bagaimana
meningkatkan kinerja organisasi tetapi juga menjelaskan
proses perubahan. Memahami
18
mengapa perubahan terjadi dan faktor politik, ekonomi, sosial dan
teknologi yang beroperasi pada organisasi dan mempengaruhi
perkembangannya membantu mengingatkan para praktisi untuk
memperhitungkan lingkungan internal dan eksternal (Senior 1997).
Tahun 1990-an di Inggris melihat, misalnya, administrasi Buruh
setelah 18 tahun, inflasi rendah, komitmen untuk pajak pribadi yang
rendah dan serikat pekerja demoralisasi. Buku Putih tentang NHS
yang diperkenalkan pada awal pemerintahan baru (1997)
menyatakan bahwa status quo untuk NHS bukanlah suatu pilihan
dan agenda modernisasi telah membawa arus perubahan yang
besar. Memahami proses psikologis yang terkandung dalam
perubahan sangat penting untuk implementasinya apakah itu
menggeser peran praktik sebagai pengunjung kesehatan,
mengembangkan sekolah yang mempromosikan kesehatan atau
menjadi bagian dari Organisasi Perawatan Primer yang berubah.
Resistensi terhadap perubahan adalah normal menurut Lewin (1952)
Force Field Theory. Selama periode perubahan, akan ada tekanan
untuk berubah dan untuk mempertahankan status quo dan
keseimbangan perlu ditemukan. Jika tekanan untuk berubah terlalu
besar maka resistensi akan muncul.
Kerangka teori yang berbeda ini berasal dari disiplin
dan tradisi yang berbeda dan semuanya memberikan
konstruksi di mana banyak tugas kesehatan masyarakat
dan promosi kesehatan dapat dipahami. Selain itu ada
banyak model promosi kesehatan yang muncul selama
tahun 1980-an dalam upaya untuk mendefinisikan dan
memperjelas praktik. Model seperti itu membantu:
• Mengkonsep atau memetakan bidang promosi
kesehatan.
• Untuk menginterogasi dan menganalisis praktik yang ada.
• Untuk merencanakan dan memetakan kemungkinan intervensi.
Model Beattie (1996, p. 140), misalnya, berguna untuk
'memetakan dan memilih campuran pendekatan tertentu yang
membentuk program atau proyek dan juga dalam
mengeksplorasi dan meninjau ketegangan etika dan politik
dalam suatu intervensi dalam hal keseimbangan nilai-nilai
sosial yang dicakupnya'. Model tersebut menunjukkan
bagaimana promosi kesehatan tertanam dalam kerangka
sosiokultural dan politik yang timbul dari ketegangan antara
pendekatan yang dipimpin oleh pakar, didorong oleh target,
dan dari atas ke bawah serta pendekatan yang partisipatif dan
berdasarkan kebutuhan. Ketegangan lebih lanjut berasal

dari pandangan yang saling bertentangan tentang
determinan kesehatan dan apakah ini dilihat sebagai
aktivitas kolektif yang struktural dan menuntut, atau
individu yang mengarah pada pendekatan pemberian
informasi, komunikasi, pendidikan dan konseling. Promosi
kesehatan bukanlah kegiatan teknis di mana praktisi hanya
memilih strategi terbaik untuk meningkatkan kesehatan.
Bidang promosi kesehatan jelas mencerminkan
ketegangan antara posisi nilai yang berbeda tentang
kekuasaan, pengetahuan, tanggung jawab dan otonomi.
Model promosi kesehatan dibahas secara rinci dalam Bab
5 buku pertama kami Yayasan untuk Promosi Kesehatan
(Naidoo dan Wills 2009).
Kesimpulan
Sulit untuk menarik batasan seputar kesehatan masyarakat dan
promosi kesehatan dan menyetujui siapa yang mempromosikan
kesehatan dan melindungi masyarakat dan jenis kegiatan apa yang
diperlukan. Upaya untuk menentukan kompetensi inti dan
keterampilan spesialis dan praktisi kesehatan masyarakat
mencerminkan strategi profesional untuk menjaga peran dan
identitas tertentu bersama dengan manfaat terkait, baik ekonomi
maupun psikologis. Namun, upaya tersebut juga berisiko
menyebabkan perpecahan, hierarki, dan persaingan di antara
banyak praktisi berbeda yang perlu bekerja sama untuk
mendapatkan manfaat maksimal bagi kesehatan masyarakat.
Promosi kesehatan adalah aspek sentral dari kegiatan kesehatan
masyarakat yang perlu diakui dan dihargai, alih-alih dianggap
sebagai tugas umum yang masuk akal bagi semua praktisi
kesehatan. Akan mudah untuk dialihkan ke dalam mendefinisikan
dan mempertahankan peran dan kompetensi profesional. Mungkin
aspek yang paling penting adalah merenungkan apa yang kita
lakukan atas nama peningkatan kesehatan dan apa yang sedang
kita coba tingkatkan.
Seperti yang akan Anda lihat di Bagian 2, ini tidak sesederhana
hanya melanjutkannya. Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
memiliki hubungan yang erat, tetapi kadang-kadang tidak nyaman,
terutama karena obat kesehatan masyarakat secara tradisional telah
menjadi 'mitra senior', diberikan status dan otoritas yang lebih besar
daripada promosi kesehatan. Kesehatan masyarakat modern berusaha
untuk mengintegrasikan promosi kesehatan dan kedokteran kesehatan
masyarakat ke dalam multidisiplin baru
Teori ke praktek Bab 1
berusaha keras. Tak pelak, praktisi yang berbeda akan memiliki
pandangan yang berbeda tentang tujuan kesehatan masyarakat dan
promosi kesehatan dan metode terbaik untuk mencapai peningkatan
kesehatan. Konsultan kesehatan masyarakat dapat memprioritaskan
pengambilan program skrining dan imunisasi yang tersedia secara
lokal, sedangkan spesialis promosi kesehatan dapat
memprioritaskan kegiatan pengembangan masyarakat yang
berfokus pada mengidentifikasi kebutuhan lokal dan
memberdayakan masyarakat untuk mengatasi kebutuhan ini.
Perbedaan peran, latar belakang profesional dan kendala
pendanaan serta ideologi akan mempengaruhi cara praktisi
mendefinisikan tujuan kesehatan masyarakat. Posisi kami adalah
bahwa kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan perlu
didasarkan pada landasan teoretis yang kuat dan mematuhi prinsip-
prinsip inti tertentu. Di sisa buku ini, kita mengeksplorasi
bagaimana prinsip-prinsip ini dapat dipraktikkan dan jenis dilema
yang ditimbulkannya. Dari dilema-dilema ini dan mencoba
menerapkan teori ke dalam praktik, para praktisi dapat belajar dan
berkontribusi pada bidang yang sedang berkembang.
Diskusi lebih lanjut
• Praktisi reflektif adalah orang yang mampu meningkatkan praktik
dengan bersikap skeptis tentang kebijaksanaan praktik dan
mempertanyakan pendekatan yang diambil. Dengan cara apa Anda
memasukkan praktik reflektif ke dalam pekerjaan Anda?
• Pertimbangkan intervensi peningkatan kesehatan
yang melibatkan Anda. Asumsi teoretis apa
yang mendasari kegiatan ini? Bagaimana itu
akan dipengaruhi oleh pertimbangan perspektif
teoretis lainnya?
Bacaan yang direkomendasikan
• Bunton R, Macdonald G, editor: Kesehatan
promosi: disiplin dan keragaman, edn
2, London, 2002, Routledge.
Sebuah buku penting yang menelusuri akar
teoritis promosi kesehatan dalam disiplin ilmu
seperti psikologi, sosiologi, pendidikan,
politik, genetika dan epidemiologi.
19
 Bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
• Kesehatan Masyarakat Kritis 18(4), 2008.
Edisi khusus jurnal ini dikhususkan untuk
promosi kesehatan di abad kedua puluh satu.
Ini mencakup diskusi tentang perkembangan
promosi kesehatan di Australia, Kanada,
Afrika Selatan dan Inggris.
• Davies M, MacDowall W, editor: teori promosi
kesehatan, Maidenhead, 2006, Pers Universitas Terbuka.
• Macdowall W, Bonell C, Davies M, editor: Praktek
promosi kesehatan, Maidenhead 2007 Pers Universitas
Terbuka.
Dua pengantar singkat untuk teori dan praktik
promosi kesehatan
• Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk Kesehatan
Promosi, London, 2009, Baillière Tindall.
Bagian 1 dari volume pendamping kami yang
memberikan lebih banyak detail tentang banyak
masalah yang dibahas dalam bab ini termasuk
pengembangan promosi kesehatan dan
pendekatan teoretisnya.
• Earle S, Lloyd C, Sidell M, dkk, editor: Teori
dan penelitian dalam mempromosikan kesehatan masyarakat, London,
2007, Sage.
Referensi
Acheson D: Masa depan kesehatan masyarakat di Inggris,
London, 1988, HMSO.
Ajzen I: Sikap, kepribadian dan perilaku, Keperawanan,
1988, Pers Universitas Terbuka.
Ajzen I, Fishbein M: Memahami sikap dan
memprediksi perilaku sosial, Tebing Englewood,
1980, Prentice Hall.
Arnstein S: Delapan anak tangga di tangga warga
partisipasi. Di Cahn SE, Passelt BA, editor:Partisipasi warga:
mempengaruhi perubahan komunitas, New York,
1969, Praeger.
Bandura A: Teori belajar sosial, Tebing Englewood,
1977, Aula Prentice.
Beattie A: Sekolah promosi kesehatan: dari ide
untuk bertindak. Di Scriven A, Orme J,
editor:Promosi kesehatan: perspektif profesional,
Basingstoke, 1996, Macmillan.
Beauchamp TL, Anak JF: Prinsip biomedis
etika, Oxford, 1995, Pers Universitas Oxford.
20
Douglas J, Earle S, Handsley S, dkk, editor:
Seorang pembaca dalam mempromosikan kesehatan masyarakat: tantangan
dan kontroversi, London, 2007, Sage.
Lloyd C, Handsley S, Douglas J, dkk,
editor: Kebijakan dan praktik dalam mempromosikan
kesehatan masyarakat, London, 2007, Sage.
Serangkaian teks untuk mendukung kursus
Universitas Terbuka yang mengkaji perdebatan
dan isu-isu yang terlibat dalam kesehatan
masyarakat multidisiplin. Melalui bab dan artikel
yang bervariasi, buku-buku ini memberikan ulasan
yang menarik tentang kompleksitas lapangan.
• Scriven A, Orme J, editor: Promosi kesehatan:
perspektif profesional, Buckingham, 2001,
Universitas Terbuka.
• Watterson A, penyunting: Kesehatan masyarakat dalam prakteknya
Basingstoke, 2003, Palgrave/Macmillan.
Kedua teks ini memeriksa kesehatan masyarakat
dan peran promosi kesehatan dari berbagai
profesional dan mengeksplorasi konteks organisasi
dan kebijakan dan pendekatan disiplin yang
mempengaruhi praktik.
Becker MH: Model keyakinan kesehatan dan pribadi
perilaku, Thorofare, NJ, 1974, Slack.
Bunton R, Macdonald G, editor: Promosi
kesehatan: disiplin dan keragaman, edn 2,
London, 2002, Routledge.
Komite Studi Masa Depan Kesehatan Masyarakat:
Masa depan kesehatan masyarakat. Divisi pelayanan
kesehatan/lembaga kedokteran,Washington, 1988, Pers
Akademi Nasional.
Departemen Kesehatan: Laporan Kepala Medis
Proyek petugas untuk memperkuat fungsi kesehatan masyarakat,
London, 2001, DH.
Departemen Kesehatan: Berat badan sehat hidup sehat: a
strategi lintas pemerintah, London, 2008, DH.
Departemen Kesehatan/Pemerintah Majelis Welsh:
Membentuk masa depan kesehatan masyarakat: mempromosikan
kesehatan di NHS, London, 2005, Departemen Kesehatan.
Fakultas Kesehatan Masyarakat: Praktik kesehatan masyarakat yang baik -
harapan profesional umum kesehatan masyarakat

dokter dan spesialis kesehatan masyarakat, London,
2001, Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat.
Freire P: Pedagogi kaum tertindas,
Harmondsworth, 1972, Pinguin.
Griffiths S, Jewel T, Donnelly P: Kesehatan masyarakat di
praktek: tiga domain kesehatan masyarakat,
Kesehatan masyarakat 119:907–913, 2005.
Hunter DJ, Marks L, Smith K: Sistem kesehatan masyarakat di
Inggris: studi pelingkupan, Durham, 2007, Pusat Kebijakan
Publik dan Kesehatan, Universitas Durham. Tersedia di
http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/ project/150-final-report.pdf.
Kolb DA: Pembelajaran berdasarkan pengalaman – pengalaman sebagai sumber
pembelajaran dan pengembangan, New Jersey,
1984, Prentice Hall.
Lewin K: Teori medan dalam ilmu sosial: teori terpilih
dokumen, London, 1952, Tavistock.
Long A, Smyth G, Smyth A: Perawat komunitas,
pandangan bidan dan pengunjung kesehatan tentang
peran mereka dalam mempromosikan kesehatan dan
kesejahteraan sosial penduduk di Irlandia Utara,
Kebidanan All Ireland J Nurs 1(5):176–183, 2001.
Maidwell A: Peran perawat bedah sebagai kesehatan
promotor, Br J Nurs (BJN) 5(15):898–904, 1996.
McKay K: Eksplorasi persepsi mahasiswa bidan
promosi kesehatan dalam praktik kontemporer, Dig
Kebidanan MIDIRS 18(2):165-174, 2008.
McKeown T: Peran obat: mimpi, fatamorgana, atau
musuh bebuyutan?, London, Inggris, 1976, Rumah
Sakit Provinsi Nuffield Trust.
Naidoo J, Wills J, editor: Studi kesehatan: pengantar,
edn 2, Basingstoke, 2008, Macmillan/Palgrave.
Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk Promosi Kesehatan,
edn 3, London, 2009, Baillière Tindall.
Nutbeam D, Harris E: Teori singkatnya: panduan untuk teori
promosi kesehatan, London, 2004, Bukit McGraw.
Teori ke praktek Bab 1
Prochaska JO, DiClemente C: Transteoritis
pendekatan: melintasi fondasi perubahan tradisional,
Harnewood, IL, 1984, Selesai Jones/Irwin.
Rawson D: Pertumbuhan teori promosi kesehatan dan
rekonstruksi rasionalnya: pelajaran dari filsafat ilmu.
Di Bunton R, Macdonald G, editor:Promosi kesehatan:
disiplin dan keragaman, edisi 2, London,
2002, Routledge.
Schon D: Praktisi reflektif, London,
1983, Kuil Smith.
Scott Samuel A, Wills J. Promosi kesehatan di Inggris,
putri tidur atau mayat? Jurnal Pendidikan
Kesehatan: 66(2):115–119, 2007.
Senior R: Perubahan organisasi, London, 1997, Pitman.
SHEPS Cymru: Prinsip dan praktik dan kode
perilaku profesional untuk pendidikan kesehatan
dan spesialis promosi di Wales, 2007.
Keterampilan untuk Kesehatan: Standar nasional untuk praktik spesialis
dalam kesehatan masyarakat, Bristol, 2001, Keterampilan untuk Kesehatan.
Thompson N: Teori dan praktek di bidang kesehatan dan
kesejahteraan Sosial, Maidenhead, 1995, Pers
Universitas Terbuka.
Webster C, French J: Siklus konflik. Dalam Adams L,
Amos M, Munro J, editor: Mempromosikan kesehatan:
politik dan praktik, London, 2002, Sage.
SIAPA: Promosi kesehatan: dokumen diskusi tentang
konsep dan prinsip, Jenewa, 1984,
Organisasi Kesehatan Dunia.
SIAPA: Target kesehatan untuk semua, Kopenhagen, 1985,
Organisasi Kesehatan Dunia.
SIAPA: Piagam Ottowa untuk Promosi Kesehatan,
Kopenhagen, 1986, Organisasi Kesehatan Dunia.
Wills J, Evans D, Scott Samuel A: Politik dan prospek
untuk promosi kesehatan di Inggris, Kesehatan Masyarakat Kritis
18(4):521–531, 2005.
21
halaman ini sengaja dibiarkan kosong
Bab Dua
2
Penelitian untuk kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan

Poin-poin penting

• Sifat penelitian
• Paradigma positivis dan interpretivis
• Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan: - Pengalaman langsung

- Penelitian partisipatif
- Penelitian metode campuran
• Menggunakan penelitian dalam praktik

GAMBARAN dan yang diteliti bekerja sama). Bab ini diakhiri dengan
melihat cara-cara di mana praktisi dapat menggunakan

Riset adalah penghubung antara teori dan praktik. Seharusnya, dan

penelitian dalam praktik.
memang, menginformasikan praktik, tetapi menggunakan pengetahuan

seperti itu dan menerapkannya bisa jadi sulit. Penekanan yang lebih pengantar
besar pada akuntabilitas di NHS telah menyebabkan panggilan untuk

praktek menjadi lebih berbasis bukti dan, oleh karena itu, bagi praktisi
untuk mengembangkan keterampilan dalam melakukan dan menilai
penelitian. Praktik berbasis bukti adalah pokok bahasan Bab 3. Bab ini
melihat sifat penelitian yang menginformasikan kesehatan masyarakat
dan promosi kesehatan, dan berpendapat bahwa penelitian semacam itu
harus berkontribusi untuk mengatasi penyebab sosial dari kesehatan dan
penyakit yang buruk. Hal ini menunjukkan perlunya penelitian yang
bersifat kualitatif (menggali pengalaman hidup masyarakat dan
pemahaman tentang kesehatan mereka sendiri) dan partisipatif
(menggunakan metode penelitian yang melibatkan kedua peneliti
Dalam Bab 1, kita membahas pentingnya praktisi
menjadi kritis dan sadar diri. Seorang praktisi reflektif
akan melihat dari dekat praktik profesionalnya,
menanyakan 'apa cara terbaik untuk melakukan ini?'
atau 'mengapa kita melakukannya dengan cara ini?'.
Mungkin seorang praktisi bertindak atas dasar tradisi
atau 'mengetahui dalam tindakan' intuitif yang berasal
dari pengalaman (Schon 1983) tetapi seorang praktisi
reflektif akan ingin diberitahu tentang keputusannya.
Pergeseran dari suatu pekerjaan ke profesi, yang
telah terjadi dalam keperawatan dan multidisiplin

23
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
kesehatan masyarakat, ditandai dengan peningkatan fokus
pada penelitian sebagai dasar untuk pengetahuan dan praktik
profesional. Ada tekanan yang cukup besar bagi semua praktisi
perawatan kesehatan dan sosial untuk menyadari penelitian
yang relevan dan mendasarkan praktik mereka pada temuan
penelitian. Praktisi mungkin menyadari hal ini, namun tidak
dapat menunjukkan dengan tepat temuan spesifik yang
relevan. Ini mungkin karena praktisi tidak mengetahui jurnal
penelitian yang relevan, atau tidak dapat mengakses jurnal dan
konferensi, atau tidak memiliki kesempatan, keterampilan, dan
waktu untuk menyimpan
Kotak 2.1 Praktisi berbicara
Praktisi berikut, ketika diminta untuk mengidentifikasi
penelitian yang berdampak pada mereka, semuanya
dapat mengutip penelitian tertentu:
Paula, seorang perawat
Penelitian 'Marmot (2003) tentang status sosial dan kesehatan
membuat saya menyadari betapa pentingnya bagi orang untuk
merasa mengendalikan hidup mereka dan menjalankan
otonomi. Alih-alih masuk dan memberi tahu orang apa yang
harus dilakukan, saya sekarang meluangkan waktu untuk
mengetahui prioritas dan preferensi mereka, dan bekerja sama
dengan mereka untuk mencapai tujuan mereka.'
Penny, pengunjung kesehatan
'Saya membaca buku Putnam (2000) saat liburan, dan
gagasan bahwa modal sosial dapat dikaitkan dengan
kesehatan membuka mata saya. Fakta bahwa
meningkatkan hubungan masyarakat dan kepercayaan
memiliki efek langsung dan positif pada harapan hidup
dan kematian bayi, berarti saya dapat membenarkan
bekerja dengan masyarakat dan ini bisa menjadi
bagian yang sah dari pekerjaan saya.'
Peter, spesialis promosi kesehatan
'Saya ingat pernah membaca laporan resmi tentang
mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan (DH 2003)
Beberapa praktisi melihat penelitian sebagai komponen integral
dari praktik mereka. Hal ini dilihat sebagai 'di luar sana', terpisah
dari basis pengetahuan yang menginformasikan praktik, yang
sering menerima kebijaksanaan yang diturunkan dari
24
mutakhir dengan penelitian. Bobot informasi baru,
meskipun mungkin lebih mudah tersedia melalui internet,
berarti praktisi mungkin menderita kelebihan informasi
dan tidak dapat menyaring apa yang berguna dan relevan.
Praktisi tidak boleh menggunakan penelitian karena
mereka tidak memiliki keterampilan penilaian kritis dan
kepercayaan diri untuk menilai kualitas dan relevansi
penelitian yang diterbitkan. Praktisi juga mungkin skeptis
terhadap nilai penelitian karena sulit untuk melembagakan
perubahan apa pun dalam praktik atau organisasi mereka.
dan sangat lega mengetahui bahwa ini adalah prioritas
nasional, dan bahwa sumber daya yang tepat akan
dialokasikan untuk itu. Dan kemudian membaca
laporan kemajuan (DH 2008), dan menyadari bahwa
masih banyak yang harus dilakukan. Itu membuatku
berpikir dua kali tentang perlunya menargetkan
dan memprioritaskan pesan tentang gaya hidup sehat
seperti nutrisi sehat, aktivitas fisik dan berhenti merokok.
Itu membuat saya mempertimbangkan bagaimana
mempromosikan gaya hidup yang lebih sehat kepada
orang-orang yang kondisi kehidupannya membuat mereka
sulit untuk berubah.'
Pat, seorang guru dan konselor
'Ketika saya pertama kali menemukan Mellanby et al's
(2000) review penelitian menunjukkan bahwa
pendidikan sebaya setidaknya sama efektif - dan
mungkin lebih efektif - daripada guru, itu memberi saya
banyak bahan untuk berpikir. Terlepas dari itu benar –
lagi pula, begitulah cara saya belajar tentang seks
ketika saya masih remaja – itu membuat saya berpikir
untuk mengembangkan program pendidikan sebaya
tentang hubungan pribadi, daripada memberikan yang
biasa “Saya ahlinya, ini informasinya” berbicara
tentang seks dan hubungan pribadi.'
praktisi ke mahasiswa. Namun, praktisi sering memiliki
pertanyaan yang berkaitan dengan praktik mereka,
yang dapat dijawab dengan studi penelitian yang
sesuai. Contoh pertanyaan praktisi termasuk Macmillan
 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bab 2

perawat yang ingin mengetahui mengapa wanita memilih • mengikuti praktik dan pedoman etika yang disepakati
untuk tidak datang untuk pemeriksaan mamografi, • dipandu oleh teori dan asumsi tentang hubungan yang
spesialis promosi kesehatan yang ingin mengetahui diduga antara fenomena yang berbeda
apakah program pendidikan keselamatan untuk anak kecil
• mengajukan pertanyaan yang bermakna
telah mempengaruhi tingkat kecelakaan, dan bidan yang
• sistematis dan ketat
ingin mengetahui kebutuhan calon ayah dari pelayanan
antenatal. Jika kita melihat penelitian sebagai penyediaan
• transparan.
Ada beberapa cara di mana penelitian menginformasikan
informasi untuk memandu perencanaan dan pelaksanaan
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan dan
intervensi, maka penelitian tidak lagi dilihat sebagai
memberikan kontribusi untuk pengembangannya. Mungkin
aktivitas jarak jauh tetapi menjadi perpanjangan dari
membantu, misalnya, untuk menentukan prioritas tindakan
pekerjaan sehari-hari.
dari daftar kemungkinan yang tampaknya tak ada
Bab ini bertujuan untuk membantu Anda merenungkan apa
habisnya. Penelitian epidemiologi atau latihan penilaian
yang membedakan penelitian dalam kesehatan masyarakat
kebutuhan dapat menjadi titik awal untuk memutuskan
dan promosi kesehatan. Ini melihat konteks sosial di mana
masalah mana yang harus ditangani. Penelitian evaluatif
penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi
dapat menentukan efektivitas atau penerimaan intervensi
kesehatan berlangsung dan jenis informasi yang
tertentu. Audit penelitian dapat memeriksa sumber daya
menginformasikan praktik. Ini bukan alat untuk membuat Anda
dan sistem mana yang ada untuk tujuan meningkatkan
menjadi peneliti yang lebih baik. Beberapa teks yang sangat
kinerja organisasi atau proyek. Penelitian juga dapat
baik direkomendasikan di akhir bab yang dapat memberikan
mendukung, menantang atau menghasilkan teori baru.
panduan metode penelitian dan penyesuaian dalam
Studi yang dikutip oleh para praktisi dalam contoh di atas
menggunakan metode tertentu. Di atas segalanya, menjadi
menggambarkan bagaimana penelitian berkontribusi pada
peneliti melibatkan melakukan penelitian dan 'membuat tangan
tubuh pengetahuan yang menginformasikan kesehatan
Anda kotor'; tidak bisa dipelajari dari buku.
masyarakat dan promosi kesehatan.
Penelitian telah mencapai profil yang jauh lebih tinggi
Kotak 2.2 Poin diskusi dalam organisasi kesehatan dalam beberapa tahun
terakhir. Kebijakan, penyediaan layanan, dan praktik
Menurut Anda apa yang membedakan penelitian dari
profesional diharapkan didasarkan pada bukti yang
temuan sehari-hari tentang hal-hal yang Anda minati?
diperoleh dari penelitian yang cermat. Misalnya, pada
tahun 2009 NICE (Institut Nasional untuk Kesehatan dan
Keunggulan Klinis) meluncurkan NHS Evidence, layanan
Apa itu penelitian? berbasis web yang menyebarluaskan praktik terbaik
berbasis penelitian (www.nice.org.uk). Penilaian
Promosi kesehatan didasarkan pada teori tentang apa yang profesional dan preferensi pengguna dan klien juga dapat
mempengaruhi kesehatan masyarakat dan intervensi atau strategi apa mempengaruhi pengambilan keputusan tetapi pergeseran
yang efektif untuk meningkatkan kesehatan. Teori-teori semacam itu
budaya ke perawatan kesehatan berbasis bukti yang
didasarkan pada penelitian. Istilah 'penelitian' mengacu pada aktivitas
dieksplorasi lebih lanjut dalam Bab 3 merupakan
pengumpulan informasi sistematis yang digunakan untuk
tantangan besar bagi praktisi. Sebuah badan besar
menggambarkan, menjelaskan, atau mengeksplorasi suatu masalah
penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi
untuk menghasilkan pengetahuan baru.
kesehatan berasal dari kedokteran kesehatan masyarakat
Riset: dan epidemiologi. Epidemiologi menganalisis pola
• adalah investigasi dunia nyata penyakit dan faktor risiko dalam populasi,
• diinformasikan oleh nilai-nilai tentang masalah yang
sedang diselidiki

25
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Kotak 2.3 Contoh
Metode yang digunakan oleh ahli epidemiologi
• Studi cross-sectional untuk menentukan prevalensi,
atau pola kondisi, atau perilaku dalam populasi, atau kelompok
pada satu titik waktu – misalnya sejak tahun 1991, telah diadakan
Survei Kesehatan tahunan untuk Inggris (National Center for
Social Research). Selain itu, setiap 2 tahun, tema khusus
diidentifikasi untuk studi lebih lanjut; misalnya di
2009, temanya adalah kejahatan dan keamanan.
• Studi kasus-kontrol untuk menyelidiki penyebab suatu
kondisi dengan membandingkan suatu kelompok dengan kondisi
tersebut dengan kelompok kontrol – misalnya penelitian tentang
pengaruh paparan radon di rumah terhadap tingkat kanker paru-
paru di Eropa (Darby et al 2005).
• Studi kohort atau longitudinal untuk mengamati
kelompok dari waktu ke waktu untuk melihat apakah ada
hubungan antara perilaku atau karakteristik tertentu dan pola
penyakit – untuk
Epidemiologi umumnya diakui sebagai metode ilmiah
inti yang menopang kesehatan masyarakat. Misalnya,
Whitehall yang saya pelajari melacak kelompok besar
18.000 pria bekerja di Pegawai Negeri sejak
1967, dan telah berpengaruh dalam membangun hubungan
antara status sosial dan kesehatan (Marmot et al 1984).
Kotak 2.4 Contoh
Kegunaan Epidemiologi
• Untuk mengamati efek dari faktor sosial
tentang kesehatan – misalnya menghubungkan
peningkatan jumlah mobil di jalan dengan kejadian asma.
• Untuk memberikan 'peta' distribusi
dan ukuran masalah kesehatan dalam populasi
- misalnya angka kematian bayi yang tidak
merata di antara kelas-kelas sosial.
• Untuk memperkirakan risiko bagi individu dari menderita
penyakit – misalnya risiko untuk
26
misalnya Studi Jantung Framingham (Massachusetts)
dimulai pada tahun 1948 dan sekarang mempelajari
peserta generasi ketiga. Banyak faktor risiko penyakit
jantung yang terkait dengan diet dan olahraga
diidentifikasi dalam penelitian ini. Baru-baru ini, data dari
penelitian ini telah digunakan untuk mempelajari
hubungan antara jejaring sosial, kebahagiaan dan
kesehatan (Fowler dan Christakis 2008).
• Uji coba kontrol acak (RCT) membandingkan kelompok
yang mengalami intervensi dengan kelompok kontrol
serupa yang tidak – misalnya RCT dari program promosi
kesehatan tempat kerja di Norwegia (Tveito dan Eriksen
2009) menemukan bahwa, meskipun tidak ada efek yang
signifikan secara statistik pada tingkat cuti sakit atau
kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan,
kelompok intervensi melaporkan efek positif yang
signifikan pada kesejahteraan dan pengalaman kerja.
Studi Whitehall II telah menindaklanjuti kohort dari
10.308 pegawai negeri laki-laki dan perempuan sejak tahun 1985.
Studi Whitehall II tidak menemukan pengurangan hubungan antara
status sosial dan kesehatan (Marmot et al 1991), dan sekarang
meneliti ketidaksetaraan dalam kesehatan pada populasi yang
menua (Adler et al 2008; Britton et al. al 2008).
seorang wanita pasca-menopause
mengambil terapi penggantian hormon,
tertular kanker payudara.
• Untuk menilai pengoperasian layanan dan sejauh mana
layanan tersebut memenuhi kebutuhan populasi kebutuhan –
misalnya tingkat penerimaan untuk program skrining
kanker payudara dan pengaruhnya terhadap kejadian dan
hasil kanker payudara.
Sumber: diadaptasi dari Ashton (1994)
 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
Oleh karena itu, epidemiologi memiliki banyak
kegunaan untuk kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan; namun, itu bukan satu-satunya cara
untuk memperoleh informasi dan pengetahuan.
Seperti semua penelitian, temuan epidemiologis
perlu ditafsirkan dalam kerangka teoretis tertentu di
mana mereka didasarkan. Epidemiologi
mencerminkan dominasi paradigma ilmu kedokteran.
Pendekatan ini berusaha mengidentifikasi faktor
risiko penyakit dan diinformasikan oleh keyakinan
bahwa penelitian perlu objektif dan ilmiah.
Paradigma positivis dan
interpretivis
Pengetahuan terstruktur oleh konteks di mana
pertanyaan dibingkai dan metode yang digunakan
untuk mendapatkan, menganalisis dan menafsirkan
data. Topik yang sama dapat menimbulkan banyak
pertanyaan berbeda dan karenanya diselidiki dari
berbagai sudut. Tradisi penelitian yang dominan dalam
perawatan kesehatan dan sosial berasal dari
pendekatan positivis yang menggunakan metode dan
prinsip-prinsip ilmu alam. Positivisme didasarkan pada
premis bahwa ada fenomena atau 'fakta' yang nyata
secara objektif yang dapat dipelajari dengan cara
ilmiah yang netral. Namun, klaim netralitas objektif ini
dipertanyakan dan ditegaskan bahwa semua produksi
pengetahuan dipengaruhi oleh nilai, ideologi, dan
agenda penyandang dana.
Berbeda dengan positivisme, tradisi interpretivis
bertujuan untuk menggali dan mendeskripsikan makna
fenomena seperti yang dialami dan dirasakan oleh
individu orang atau orang. Tradisi ini berangkat dari
kepedulian ilmu-ilmu sosial untuk memahami makna
subjektif dari pengalaman manusia, yang pada
gilirannya bertumpu pada premis bahwa realitas adalah
konstruksi sosial yang selalu dimediasi oleh makna
dan konteks subjektif. Oleh karena itu, pengetahuan
yang dihasilkan selalu kontekstual dan tidak pernah
absolut. Perbedaan antara kedua pendekatan penelitian
dan pengetahuan ini diilustrasikan dalam contoh
berikut.
Bab 2
Kotak 2.5 Contoh
Penelitian positivis dan interpretivis
tentang penuaan
Penuaan merupakan masalah penting di negara maju,
terutama karena populasi yang menua dengan cepat berarti
peningkatan biaya untuk menyediakan perawatan medis
dan sosial.
Penelitian positivis memandang penuaan sebagai hal yang nyata
fenomena, yang dapat diukur melalui alat ilmiah yang
objektif, misalnya pengukuran keropos tulang yang terkait
dengan proses penuaan. Penelitian positivis dalam
merawat orang tua mungkin menghasilkan profil populasi
yang diproyeksikan dan memperkirakan kemungkinan
tingkat penyakit terkait usia tertentu (misalnya demensia,
radang sendi) di masa depan. Penelitian positivis mungkin
juga mencoba mengukur biaya yang diproyeksikan untuk
merawat populasi yang menua di masa depan. Temuan
penelitian dipandang sebagai objektif dan dapat
digeneralisasikan.
Penelitian interpretivis, sebaliknya, berusaha untuk
mengeksplorasi makna dan konteks penuaan di antara
populasi tua dan muda. Konotasi positif (misalnya
kebijaksanaan) dan negatif (misalnya ketergantungan)
dari penuaan dapat diidentifikasi dan dieksplorasi.
Signifikansi dan makna kesehatan yang buruk yang
terkait dengan penuaan akan diteliti, dan faktor-faktor
yang membantu atau menghambat mekanisme koping
orang (misalnya jaringan sosial, keyakinan agama)
dapat dipelajari. Penelitian akan mempelajari manfaat
yang dirasakan (misalnya kakek-nenek yang
menyediakan pengasuhan anak untuk orang tua yang
bekerja) serta kerugian dari populasi yang menua.
Temuan penelitian khusus untuk populasi (dalam hal
jenis kelamin, kelas sosial, etnis) yang sedang
dipelajari, meskipun temuan mungkin dapat ditransfer
ke populasi serupa lainnya.
Positivisme dikaitkan dengan metode penelitian kuantitatif
– pengumpulan data 'keras' yang dapat dikuantifikasi
dalam beberapa cara. Penelitian kuantitatif mencoba
mengukur aspek-aspek dari suatu fenomena dan
menjelaskan perbedaan variabel antar kelompok
27
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
atau seiring waktu. Penelitian kuantitatif menguji
hipotesis, yang merupakan penjelasan yang
disarankan tentang mengapa perbedaan terjadi.
Eksperimen adalah metode utama. Dalam studi
eksperimental, satu aspek dalam dua kelompok
yang cocok divariasikan untuk melihat apakah ada
perbedaan pada hasilnya. Setiap perbedaan
kemudian dapat dikaitkan dengan variabel itu. Uji
coba terkontrol secara acak, di mana peserta secara
acak dialokasikan ke kontrol atau kelompok
eksperimen, digunakan untuk menilai efektivitas
intervensi. Dalam penelitian yang melibatkan orang
dan kehidupan mereka, tidak mungkin untuk
mengontrol semua faktor yang dapat mempengaruhi
hasil. Mungkin juga ada kekhawatiran etis tentang
menahan intervensi yang berpotensi
menguntungkan dari satu kelompok peserta; atau
sebaliknya melakukan intervensi yang tampaknya
berbahaya.
Kotak 2.6 Contoh
Uji coba terkontrol secara acak dari program
rehabilitasi jantung berbasis olahraga
Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 48
uji coba terkontrol secara acak yang menyelidiki
dampak program rehabilitasi jantung berbasis
olahraga pada pasien dengan penyakit jantung
koroner dilakukan. Hasil menunjukkan bahwa
program tersebut dikaitkan dengan penurunan semua
penyebab kematian dan pengurangan beberapa faktor
risiko terkait, misalnya kadar kolesterol, tekanan
darah sistolik, dan tingkat merokok. Studi tersebut
menyimpulkan bahwa program rehabilitasi jantung
berbasis olahraga memiliki manfaat yang nyata.
Sumber: Taylor et al 2004
Interpretivisme dikaitkan dengan metode penelitian
kualitatif yang berfokus pada pemahaman cara-cara di
mana suatu masalah dirasakan oleh orang-orang yang
dipengaruhinya. Pikiran, perasaan dan makna dilihat
28
sebagai fenomena nyata yang dapat dipelajari oleh
peneliti. Dengan menggunakan metode seperti
wawancara, observasi dan studi kasus, peneliti dapat
memahami perspektif partisipan. Berbeda dengan
tradisi positivis, tidak ada asumsi tentang fenomena
penting apa yang kemudian diukur. Interpretivisme
mengumpulkan data 'kaya' dan kemudian memperoleh
teori dan penjelasan yang masuk akal dari
menganalisis data tersebut. Pendekatan ini juga
disebut 'grounded theory' (Glaser dan Strauss 1986)
karena cara analisis (mendapatkan kode dan kategori
dari data sampai 'saturation point' tercapai dan tidak
ada kode atau kategori baru yang muncul) mengarah
pada teori yang membumi. dalam, dan muncul dari,
pengalaman kehidupan nyata.
Jika kita menggunakan contoh penelitian tentang
kesehatan seksual, kita dapat melihat bagaimana paradigma
atau aliran pemikiran yang berbeda menentukan apa yang akan
dipelajari. Sebagian besar penelitian tentang penyebaran
HIV/AIDS berkaitan dengan penemuan insiden, prevalensi, dan
distribusi HIV dalam populasi dari waktu ke waktu. Dengan
membandingkan proporsi orang yang terinfeksi yang terlibat
dalam aktivitas berisiko yang berbeda, upaya dilakukan untuk
mengkorelasikan risiko infeksi dengan perilaku. Pengetahuan
ini dapat digunakan dalam penargetan dan desain pesan
pendidikan kesehatan. Ahli epidemiologi juga dapat
mengevaluasi efektivitas kegiatan promosi kesehatan dengan
memetakan tingkat infeksi HIV terhadap intervensi.
GaryDowsett, yang merancang program penelitian
untuk Program Global WHO tentang AIDS, berkomentar
tentang perlunya penelitian fokus yang lebih dekat
yang melihat konteks dan situasi sosial di mana orang
membuat keputusan seksual:
Memanfaatkan sumber daya penelitian yang berharga untuk
memaksimalkan pengukuran infeksi HIV dan AIDS di negara mana
pun tidak akan banyak meningkatkan respons pencegahan dan
perawatan/dukungan. Gagasan yang kurang tepat dan lebih umum
tentang prevalensi/insiden HIV/AIDS akan, bila digabungkan
dengan pemahaman yang berteori dengan baik tentang budaya
atau konteks penggunaan seksual dan napza, menawarkan titik
awal yang jauh lebih berguna untuk tindakan daripada semua data
surveilans di dunia.
(Dowsett 1995, hal. 28)
 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bab 2

Penelitian kuantitatif dan kualitatif berasal dari

Kotak 2.7 Poin diskusi
Menurut Anda, kontribusi apa yang dapat diberikan
oleh penelitian kualitatif untuk pencegahan HIV?
perspektif atau pandangan epistemologis yang
berbeda tentang sifat pengetahuan dan seringkali
disajikan sebagai hal yang bertentangan. Tabel
2.1 merangkum dua posisi filosofis yang berbeda.

Tabel 2.1 Penelitian kuantitatif dan kualitatif

Kuantitatif Kualitatif

Paradigma Positivisme Interpretatif/naturalistik

Basis epistemologis Sains Sastra

Pengetahuan adalah bagian dari realitas Pengetahuan didasarkan pada bagaimana individu

objektif yang terpisah dari individu memandang pengalaman melalui 'lensa individu'

Peran peneliti Objektivitas dan keterpisahan Subjektivitas dan keterlibatan Untuk

Tujuan Untuk maju menuju kebenaran dan memverifikasi memahami berbagai realitas
pengetahuan

Tujuan Untuk memahami kausalitas Untuk menafsirkan dan mengungkapkan kompleksitas

Metodologi Untuk mengisolasi dan mempelajari variabel Untuk memahami masalah dalam konteks,
diskrit, misalnya studi eksperimental misalnya etnografi, fenomenologi

Metode Informasi yang kurang rinci dari Informasi lebih detail dari jumlah peserta yang
jumlah peserta yang lebih besar, lebih sedikit
misalnya kuesioner
Untuk mengukur ukuran efek Untuk mengukur mengapa efek terjadi Menggunakan

Menggunakan alat ukur standar berbagai metode, misalnya mewawancarai kelompok

fokus untuk mengetahui realitas, konsep, dan makna

peserta

Nilai Validitas, keandalan Validitas, kepercayaan, kredibilitas, konfirmasi,

transparansi

Presentasi Analisis angka dan kuantifikasi Analisis kata dan makna, misalnya
dan analisis sistematis analisis isi tematik, analisis wacana

Kontribusi untuk teori Pemalsuan (untuk menyangkal hipotesis) dan Untuk membangun teori, misalnya grounded
menguji teori theory muncul dari data
Deduktif Induktif
Generalisasi Memahami kompleksitas

29
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

Dalam beberapa tahun terakhir, perbedaan nyata antara tradisi

Apa yang dianggap sebagai penelitian?
penelitian ini telah diperdebatkan. Seperti yang ditunjukkan
Watterson dan Watterson (2003, hlm. 26), 'Metode kesehatan
masyarakat pada dasarnya bersifat eklektik'. Sebagian besar Kotak 2.8 Poin diskusi
masalah kesehatan sangat kompleks sehingga metode yang
berbeda cocok untuk tugas yang berbeda dan satu metode dapat Mengapa sebagian besar wanita berhenti menyusui dalam
menjelaskan atau menginformasikan yang lain. waktu 2 minggu setelah mereka kembali ke rumah setelah
Mereka yang menggunakan metode kuantitatif sering disarankan melahirkan?
bahwa praktik yang baik adalah menginformasikan penelitian mereka
dengan penelitian kualitatif eksploratif. Metode yang berbeda dapat, di
Pertimbangkan dua studi penelitian berikut dan putuskan

samping itu, memanfaatkan banyak realitas dan dengan demikian sampai mana dari dua studi yang lebih mungkin untuk

pada temuan yang lebih valid. Triangulasi mengacu pada penggunaan mendapatkan dana penelitian dan mengapa.

beberapa metode sebagai sarana untuk meningkatkan validitas.

Manakah dari dua studi yang lebih mungkin untuk
'Triangulasi dalam survei adalah metode untuk mencari tahu di mana
diterbitkan dalam jurnal keperawatan, kebidanan atau
sesuatu dengan mendapatkan perbaikan dari dua tempat atau lebih.
medis?
Secara analog, Denzin (1988) menyarankan bahwa ini mungkin dilakukan
dalam penelitian sosial dengan menggunakan beberapa metode, peneliti,
Belajar 1

atau teori '(Robson Sebuah studi kohort untuk membandingkan tingkat

2002, hal. 290).
Terlepas dari argumen semacam itu tentang saling
ketergantungan, kami berpendapat bahwa tetap ada
perpecahan epistemologis. Penelitian kualitatif sering
dipandang sebagai subyektif dan kurang teliti karena
peneliti mau tidak mau membawa beban mereka sendiri
ketika melakukan penelitian. Observasi atau wawancara
bukanlah proses pengumpulan data yang netral, tetapi
sebagian akan bergantung pada apa yang peneliti bawa ke
tugas – pelatihan dan pengetahuan mereka, dan juga
pengalaman, nilai, dan riwayat hidup mereka sendiri. Bias
dapat diminimalisir dengan mengakui perspektif peneliti,
bersikap terbuka tentang semua aspek proses
(transparansi), dan refleksi atas peran dan kontribusi
peneliti terhadap temuan (refleksivitas). Temuan penelitian
kualitatif tidak dapat digeneralisasikan karena sampel
biasanya terlalu kecil dan tidak representatif untuk menjadi
signifikan secara statistik. Namun cukup diketahui tentang
sampel yang sedang dipelajari untuk dapat menilai sejauh
mana temuan tersebut dapat diterapkan di tempat lain
(transferabilitas). Karena penelitian kualitatif tidak
memerlukan keahlian statistik tertentu, sering diasumsikan
bahwa siapa pun dengan sedikit keterampilan
interpersonal dapat melakukannya. Namun, penelitian
kualitatif membutuhkan keterampilan khusus, misalnya
reflektifitas, netralitas dan empati, dan tidak kalah ketatnya
dengan penelitian kuantitatif.
menyusui pada 2 dan 4 bulan setelah melahirkan pada
wanita yang dipulangkan 48 jam setelah melahirkan dan
wanita yang dipulangkan lebih dari 72 jam setelah
melahirkan. Paket statistik digunakan untuk
membandingkan lama waktu di bangsal bersalin
dengan lama waktu menyusui.
Belajar 2
Studi etnografi menggunakan observasi
partisipan dimana interaksi bidan dengan ibu
menyusui diamati dan percakapan mereka
tentang menyusui dicatat dalam catatan
lapangan. Pandangan ibu tentang menyusui
dan persepsi mereka tentang dukungan yang
diterima dari bidan dikumpulkan dengan
wawancara semi terstruktur.
Meskipun ini adalah contoh yang sangat sederhana, Anda
mungkin segera menyimpulkan bahwa studi pertama akan
lebih mungkin untuk mendapatkan dana dan dipublikasikan.
Peneliti kesehatan masyarakat yang mencari pendanaan sering
menemukan bahwa ada hierarki status metodologis di mana
penelitian kualitatif dianggap kurang sah dibandingkan
penelitian biomedis atau epidemiologi kuantitatif (Green dan
Thorogood 2004). Ketika mencari untuk mendapatkan
pekerjaan yang diterbitkan, format banyak jurnal

30
 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bab 2

persyaratan – hipotesis atau pertanyaan, metode,

Penelitian untuk kesehatan
hasil dan diskusi – mencerminkan jenis penelitian
yang akan dianggap dapat diterima. masyarakat dan promosi kesehatan
Kesehatan masyarakat multidisiplin berusaha untuk
memanfaatkan dan mengintegrasikan wawasan dan pengetahuan Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan mencakup banyak disiplin ilmu yang berbeda dan tidak cocok dengan paradigma

yang dihasilkan oleh penelitian kuantitatif dan kualitatif. Dengan disiplin yang ada. Biomedis, epidemiologi, dan ilmu sosial semuanya menyumbangkan pengetahuan dan wawasan yang

demikian, ini mencakup paradigma ilmu biomedis dan ilmu sosial berharga ke dalam bidang kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Hal ini menyebabkan situasi yang kompleks mengenai

kesehatan. Untuk menggunakan contoh di atas, penting untuk penelitian, karena biomedis, epidemiologi dan ilmu sosial menggunakan pengertian yang sangat berbeda tentang metodologi

mengetahui mengapa ada penolakan untuk menyusui seperti dan metode penelitian dan memiliki tingkat 'kehormatan' yang berbeda-beda. Metodologi kuantitatif memiliki apa yang

halnya untuk mengukur dampak lingkungan yang mendukung dipandang sebagai landasan yang kokoh dan memiliki rekam jejak dalam memberikan wawasan yang berharga. Pengetahuan ini

pada tingkat menyusui. dapat dicirikan sebagai memberikan jawaban atas pertanyaan 'apa?' dan kapan?' pertanyaan. Untuk mengambil contoh

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada imunisasi, penelitian kuantitatif dapat memberikan jawaban atas pertanyaan tentang bagaimana penyakit menular menyebar di

penekanan yang signifikan pada pemantauan dan masyarakat, dan seberapa efektif program imunisasi. Metodologi kualitatif, sebaliknya, dipandang kurang bermanfaat dan

evaluasi. Organisasi Kesehatan Dunia kurang teliti, dan wawasannya sering diabaikan karena sangat spesifik dan tidak dapat digeneralisasikan untuk kelompok dan

merekomendasikan bahwa setidaknya 10% dari populasi lain. Namun, kami berpendapat bahwa penelitian kualitatif sangat berharga dalam memberikan jawaban atas

sumber daya keuangan untuk setiap inisiatif harus pertanyaan 'bagaimana?' dan mengapa? pertanyaan. Misalnya, pengetahuan tentang kelompok yang tidak diimunisasi di

dialokasikan untuk evaluasi (WHO 1998). Metode masyarakat, dan apakah ini pilihan yang disengaja atau tidak, dapat diperoleh dari penelitian kualitatif, dan kemudian digunakan

evaluasi mencakup pendekatan kuantitatif dan untuk memberikan kampanye imunisasi 'top up' yang efektif. Oleh karena itu, metodologi penelitian kuantitatif dan kualitatif

kualitatif. Meskipun ada banyak tumpang tindih masing-masing menyumbangkan pengetahuan dan wawasan yang penting, dan keduanya perlu dimasukkan sebagai kontribusi

antara penelitian dan evaluasi, keduanya terpisah: pada basis penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. sebaliknya, dipandang kurang bermanfaat dan

'Evaluasi adalah pemeriksaan sistematis dan kurang teliti, dan wawasannya sering diabaikan karena sangat spesifik dan tidak dapat digeneralisasikan untuk kelompok dan

penilaian fitur program atau intervensi lain untuk populasi lain. Namun, kami berpendapat bahwa penelitian kualitatif sangat berharga dalam memberikan jawaban atas

menghasilkan pengetahuan yang dapat digunakan pertanyaan 'bagaimana?' dan mengapa? pertanyaan. Misalnya, pengetahuan tentang kelompok yang tidak diimunisasi di

oleh pemangku kepentingan yang berbeda untuk masyarakat, dan apakah ini pilihan yang disengaja atau tidak, dapat diperoleh dari penelitian kualitatif, dan kemudian digunakan

berbagai tujuan' (Rootman dkk 2001, hlm. 26). untuk memberikan kampanye imunisasi 'top up' yang efektif. Oleh karena itu, metodologi penelitian kuantitatif dan kualitatif

Evaluasi pada dasarnya didorong oleh nilai, karena masing-masing menyumbangkan pengetahuan dan wawasan yang penting, dan keduanya perlu dimasukkan sebagai kontribusi

menilai intervensi dalam hal kriteria yang telah pada basis penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. sebaliknya, dipandang kurang bermanfaat dan

ditentukan sebelumnya (Douglas et al 2007). kurang teliti, dan wawasannya sering diabaikan karena sangat spesifik dan tidak dapat digeneralisasikan untuk kelompok dan

Penelitian positivis, sebaliknya, populasi lain. Namun, kami berpendapat bahwa penelitian kualitatif sangat berharga dalam memberikan jawaban atas

Definisi masalah yang akan dipelajari, desain pertanyaan 'bagaimana?' dan mengapa? pertanyaan. Misalnya, pengetahuan tentang kelompok yang tidak diimunisasi di

penelitian, metode yang digunakan untuk melakukan masyarakat, dan apakah ini pilihan yang disengaja atau tidak, dapat diperoleh dari penelitian kualitatif, dan kemudian digunakan

penelitian, interpretasi hasil dan penyebaran temuan untuk memberikan kampanye imunisasi 'top up' yang efektif. Oleh karena itu, metodologi penelitian kuantitatif dan kualitatif

semuanya mencerminkan cara peningkatan masing-masing menyumbangkan pengetahuan dan wawasan yang penting, dan keduanya perlu dimasukkan sebagai kontribusi

kesehatan dirasakan. Jadi ketika kita berpikir tentang pada basis penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. dan wawasannya sering diabaikan karena sangat

penelitian untuk peningkatan kesehatan, kita perlu spesifik dan tidak dapat digeneralisasikan untuk kelompok dan populasi lain. Namun, kami berpendapat bahwa penelitian

memikirkan informasi seperti apa yang kita butuhkan kualitatif sangat berharga dalam memberikan jawaban atas pertanyaan 'bagaimana?' dan mengapa? pertanyaan. Misalnya,

dan paradigma apa yang sedang kita kerjakan. pengetahuan tentang kelompok yang tidak diimunisasi di masyarakat, dan apakah ini pilihan yang disengaja atau tidak, dapat diperoleh dari penelitian kualitatif

Penelitian kualitatif mencakup beragam

metodologi dan metode, yang dapat dikategorikan
dalam berbagai cara, termasuk menurut orientasi
Kotak 2.9 Aktivitas
filosofis, afiliasi ideologis, atau metode praktis.
Park (1993) mengidentifikasi tiga cara berbeda
Dapatkah Anda memikirkan contoh penelitian yang berkaitan
untuk mengetahui tentang masalah sosial:
dengan isu-isu yang menarik atau penting bagi kelompok
tertentu yang belum diambil atau didanai?
• Instrumental (ilmu tradisional).
• Interaktif (pengalaman hidup).

31
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
• Kritis (reflektif tentang kekuatan sosial-ekonomi dan
politik dan dampaknya).
Bryant (2002) berpendapat bahwa ketiga jenis pengetahuan itu
bermakna dan harus dimasukkan ke dalam proses kebijakan
promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat.
Ada beberapa buku teks yang sangat bagus tentang
metodologi dan metode penelitian kualitatif dan kuantitatif
(lihat bacaan lebih lanjut yang direkomendasikan di akhir bab
ini untuk perinciannya). Bab ini tidak berusaha untuk
mereplikasi materi ini, melainkan untuk fokus pada apa yang
unik dan diperdebatkan mengenai dasar penelitian untuk
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Oleh karena itu
bagian ini akan memeriksa tiga bidang yang diperdebatkan:
kontribusi penelitian kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan ke dalam pengalaman hidup, penelitian partisipatif
dan penelitian metode campuran.
Pengalaman hidup
Biomedis dan epidemiologi fokus pada statistik dan fakta
tentang pola penyakit dalam populasi, dan pengetahuan ini
merupakan landasan kedokteran kesehatan masyarakat.
Namun, konsep kesehatan masyarakat multidisiplin yang lebih
baru menekankan kebutuhan untuk mengeksplorasi
bagaimana orang membangun konsep kesehatan dan penyakit
dan memahami pengalaman mereka.
Salah satu klaim pengetahuan ilmiah adalah bahwa pengetahuan itu
objektif dan tidak memihak. Pengetahuan awam mewakili cara lain untuk
mengetahui. Meskipun tidak representatif dalam
Kotak 2.10 Praktisi berbicara
Saya ingat selama pelatihan kami berdiri di samping
tempat tidur seorang wanita tua dengan diabetes, dan
seorang perawat memberi tahu kami "Pasien ini tahu
lebih banyak tentang penyakitnya daripada saya". Pada
saat itu saya bertanya-tanya apa gunanya memberi tahu
kami hal itu, karena kedengarannya pelatihan untuk
menjadi perawat tidak bermanfaat. Sekarang saya
menghargai kebijaksanaan dari pernyataan itu.
Komentar
Perhatian terhadap pengetahuan awam dan pengalaman
hidup tentang kesehatan, kesehatan yang buruk dan
menjadi pasien juga mendasari beberapa kebijakan.
32
Kotak 2.11 Contoh
Hidup dengan diabetes
Campbell et al (2003) melakukan meta-etnografi dari
tujuh studi penelitian kualitatif tentang pengalaman
awam hidup dengan diabetes. Enam konsep kunci
diidentifikasi sebagai kontribusi terhadap
kesejahteraan dan pandangan positif:
• waktu dan pengalaman
• percaya pada diri sendiri
• pendekatan yang kurang patuh terhadap penyedia layanan
• ketidakpatuhan strategis dengan pengobatan
• dukungan efektif dari penyedia perawatan
• pengakuan bahwa diabetes itu serius.
Ini menunjukkan bahwa pemberdayaan, yang mencakup
ketidakpatuhan terhadap nasihat medis, sangat penting
untuk memaksimalkan kesejahteraan. Hal ini pada
gilirannya menunjukkan kebutuhan untuk beralih dari
model tradisional 'dokter yang paling tahu' ke hubungan
yang lebih egaliter antara praktisi dan pasien.
dalam arti statistik, studi tentang kepercayaan awam benar-benar
memanfaatkan ide-ide yang umum dan dibagikan. Dengan demikian,
mereka menyajikan wacana-wacana lain yang perlu diakui dan yang
bersaing dan menggugat klaim-klaim kebenaran pengetahuan
ilmiah. Sebuah ilustrasi tentang hal ini diberikan oleh studi Allotey et
al (2003) membandingkan pengalaman orang yang menderita
paraplegia dari Australia dan
Misalnya, program Expert Patient didasarkan pada
pengakuan pengetahuan dan keahlian pasien tentang
hidup dengan penyakit kronis (Donaldson 2003).
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa
mendidik dan memberdayakan pasien dengan
arthritis menyebabkan peningkatan status kesehatan
dan fungsi sosial (Lorig et al 1999). Program Expert
Patient menggunakan relawan awam terlatih untuk
memberikan pendidikan guna memberdayakan orang
yang hidup dengan penyakit kronis, dan karenanya
meningkatkan kualitas hidup mereka.
Sumber: Campbell dkk 2003
 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
Kamerun. DALY (Disability Adjusted Life Year) adalah
ukuran universal dari beban penyakit secara keseluruhan.
Satu DALY sama dengan satu tahun hilangnya hidup
sehat. Namun, Allotey et al (2003) menemukan perbedaan
nasional yang signifikan dalam sejauh mana paraplegia
berdampak pada kehidupan masyarakat. Penggunaan
DALY secara signifikan kurang mewakili beban hidup
dengan penyakit kronis di negara berkembang. Allotey dkk
(2003) berpendapat bahwa, sementara determinan
sosial-ekonomi penyakit diakui secara luas, kita juga
perlu mengakui pentingnya determinan sosial-
ekonomi pada tingkat keparahan penyakit.
Penelitian kualitatif penting dalam membantu 'membongkar'
fenomena kompleks seperti hidup dengan penyakit kronis.
Sementara penelitian kuantitatif dapat merinci kehilangan
fungsional, dampak sebenarnya dari penyakit kronis pada
kehidupan masyarakat jauh lebih beragam dan luas. Sebagai
contoh, penelitian Hwang et al (2004) terhadap wanita Korea
yang hidup dengan rheumatoid arthritis mengidentifikasi
delapan tema utama: sakit parah, harga diri, perasaan negatif,
merenungkan kehidupan masa lalu, berkonsentrasi pada
pemulihan dari penyakit, pikiran yang nyaman dalam kesakitan,
dukungan keluarga dan orang lain, dan kehidupan baru. Tema-
tema ini memberikan informasi berharga bagi penyedia layanan
yang ingin memberikan layanan yang sesuai dan relevan untuk
pasien mereka.
Mengakui dan menggunakan pengetahuan dan
wawasan awam yang diambil dari pengalaman
hidup orang-orang pasti berarti bekerja dalam
kemitraan. Ini melibatkan penyimpangan yang
cukup radikal dari model tradisional ahli
profesional dan pasien yang bodoh, dan
memerlukan pergeseran persepsi, nilai, dan
praktik di pihak praktisi dan pasien. Kerja
kemitraan dibahas secara lebih rinci dalam Bab 7.
Kotak 2.12 Poin diskusi
Renungkan pengalaman Anda merawat orang-orang dengan
kondisi kronis. Di bidang apa (jika ada) menurut Anda mereka
lebih berpengetahuan tentang penyakit ini daripada Anda, dan di
bidang apa (jika ada) yang menurut Anda lebih
berpengetahuan? Bagaimana Anda sebagai seorang praktisi
dapat memanfaatkan pengetahuan Anda sendiri, dan
pengetahuan pasien Anda dengan sebaik-baiknya?
Bab 2
Penelitian partisipatif
Salah satu prinsip inti dari promosi kesehatan,
menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
1986), adalah bahwa orang memiliki hak dan kewajiban untuk
berpartisipasi dalam perencanaan perawatan kesehatan
mereka. Jika penelitian menjadi dasar untuk ini, maka orang
juga memiliki hak untuk menjadi peserta aktif dan setara dalam
proses penelitian dan penyebarannya. Penelitian dari
paradigma apa pun sering dipandang sebagai pengetahuan
'ahli'. Hal ini sering dibuat oleh dan untuk ahli lain dan dapat
mengintimidasi dan tidak dapat diakses oleh orang awam.
Kotak 2.13 Poin diskusi
Apa keuntungan dan kerugian melakukan
penelitian partisipatif daripada penelitian
tradisional?
Secara tradisional penelitian melibatkan peneliti ahli dan
subyek pasif. Penelitian partisipatif memandang partisipan
penelitian sebagai mitra setara dalam proses penelitian. Ini
berarti bahwa peserta atau masyarakat terlibat dalam semua
tahapan proses penelitian, mulai dari mengidentifikasi area
yang akan dipelajari, hingga pemilihan metode yang tepat,
serta interpretasi dan penerapan hasil. Oleh karena itu, proses
penelitian menjadi sarana pemberdayaan sekaligus sarana
menghasilkan pengetahuan. Penelitian partisipatif berbasis
masyarakat (CBPR) telah menjadi semakin populer di kalangan
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Ini telah
dikaitkan dengan fakta bahwa CBPR etis dan efektif. Penelitian
partisipatif memberdayakan dan mendukung otonomi
masyarakat, dan oleh karena itu dapat dilihat sebagai proses
promosi kesehatan dalam dirinya sendiri. Pada waktu
bersamaan, penelitian semacam itu menghasilkan pengetahuan
yang relevan mengenai masalah kehidupan nyata yang menjadi
perhatian masyarakat saat ini. Pengetahuan ini kemudian dapat
berkontribusi pada desain dan implementasi intervensi yang
efektif. Oleh karena itu, penelitian partisipatif yang
memanfaatkan agenda dan perhatian masyarakat sangat
praktis dan kemungkinan akan langsung mengarah pada
tindakan yang tepat dan relevan (Cook 2008). Contoh CBPR
adalah studi Horn et al (2008) tentang pengembangan
33
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
program berhenti merokok untuk remaja Indian
Amerika. Horn et al (2008) mengaitkan keberhasilan
intervensi ini dengan penggunaan prinsip-prinsip
berbasis nilai dan berbasis masyarakat, termasuk
mengintegrasikan pengetahuan budaya masyarakat
dan membangun kapasitas dalam masyarakat.
Sebagian besar peneliti yang telah menggunakan
pendekatan CBPR sangat antusias dengan kegunaan dan
ketahanan etisnya. Namun ada beberapa kekurangan. CBPR
melibatkan komitmen besar dalam hal waktu dan sumber daya
untuk mengakses pandangan masyarakat dan untuk
memfasilitasi kemitraan sejati yang bekerja di seluruh
komunitas/peneliti. Isu-isu yang diidentifikasi dapat mencakup
faktor-faktor sosial (misalnya rasisme, homofobia) yang
tertanam dalam berbagai institusi dan fenomena sosial, yang
tidak semuanya dapat ditindaklanjuti oleh mitra penelitian.
Terlepas dari peringatan ini, evaluasi keseluruhan dari
penelitian partisipatif sangat positif. Penelitian partisipatif telah
dipuji karena menyediakan cetak biru untuk jenis penelitian
baru yang etis dan praktis, dan yang mengarah langsung ke
tindakan yang efektif.
Penelitian metode campuran
Salah satu solusi yang jelas untuk dilema apakah memilih
metode kuantitatif atau kualitatif untuk meneliti masalah
kesehatan masyarakat adalah dengan menggunakan keduanya.
Penelitian metode campuran telah menjadi semakin populer
sebagai tanggapan pragmatis terhadap dilema tentang apa
yang harus difokuskan dalam penelitian (Tashakkori dan
Teddlie 2003). Penelitian metode campuran telah berkembang
sebagai sarana triangulasi - penggunaan perspektif atau data
yang berbeda untuk memberikan wawasan tentang suatu
fenomena. Menggunakan metode kuantitatif dan kualitatif
berarti bahwa berbagai pertanyaan tentang suatu topik dapat
dijawab (lihat Contoh di bawah). Sementara para peminat
mengklaim penelitian metode campuran memberikan wawasan
dan pengetahuan berharga yang dikuatkan, para pencela
mengklaim bahwa perusahaan itu cacat, karena berusaha
menyatukan perspektif ideologis dan teoretis yang berbeda
secara fundamental. Ada juga tantangan praktis yang dihadapi
setiap peneliti yang ingin mengadopsi pendekatan metode
campuran. Metode kuantitatif dan kualitatif membutuhkan
keterampilan dan keahlian yang berbeda dan secara tradisional
34
telah diajarkan dan digunakan dalam berbagai disiplin ilmu.
Menggunakan pendekatan metode campuran berarti mengakui
dan menilai kedua metode secara setara. Namun, manfaat
mengadopsi pendekatan metode campuran semakin diakui dan
dipromosikan, tidak terkecuali di bidang kesehatan masyarakat
dan promosi kesehatan. Evolusi penelitian metode campuran
telah digembar-gemborkan sebagai paradigma penelitian ketiga
(di samping paradigma kualitatif dan kuantitatif) (Johnson et al
2007), dan 'kedewasaannya' ditandai dengan peluncuran jurnal
baru pada tahun 2007 – Journal of Penelitian Metode
Campuran.
Kotak 2.14 Contoh
Penelitian metode campuran tentang merokok
Sebuah studi tentang kejadian merokok di kalangan
anak muda menggunakan metode campuran untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
Berapa banyak anak muda yang merokok?
(metode kuantitatif – survei)
Bagaimana profil gender, sosial
ekonomi, dan etnis perokok dan bukan
perokok? (metode kuantitatif – survei)
Mengapa anak muda merokok? (metode
kualitatif – wawancara)
Apa yang dapat membujuk kaum muda untuk berhenti
merokok? (metode kualitatif – wawancara)
Dengan menggunakan metode campuran, penelitian ini mampu
mengidentifikasi profil demografis kaum muda yang paling
berisiko (perokok) serta faktor-faktor yang mempengaruhi
keputusan mereka untuk merokok atau berhenti. Informasi ini
digunakan untuk merancang intervensi penghentian merokok
yang ditargetkan.
Menggunakan penelitian dalam praktik
Memberikan penelitian yang semua orang setuju adalah
relevan merupakan langkah penting menuju penggunaan
penelitian yang efektif dalam praktik. Namun, ada banyak
kendala lain untuk menggunakan penelitian dalam praktek.
 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
Pemanfaatan penelitian tergantung pada penyebaran
yang efektif. Praktisi memiliki akses ke sejumlah besar
penelitian, bukti dan bimbingan melalui database
elektronik, sintesis bukti dan jurnal. Kecuali
rekomendasi yang muncul dari studi ini dimasukkan ke
dalam praktik, inisiatif penelitian semacam itu akan sia-
sia. Praktisi perlu menjadi konsumen penelitian yang
kritis, mengetahui penelitian di bidang mereka dan
mampu mengevaluasinya dengan percaya diri (lihat
Bab 3 tentang praktik berbasis bukti). Hanya
mengetahui tentang temuan penelitian jarang,
bagaimanapun, cukup untuk mengubah praktik. Difusi
dan adopsi inovasi membutuhkan waktu bertahun-
tahun, bukan berbulan-bulan.
Seringkali dibutuhkan praktisi untuk mengubah pola perilaku
yang telah lama dipegang – dan pada titik mana penelitian
membenarkan perubahan dalam praktik masih bisa diperdebatkan.
Kotak 2.15 Aktivitas
Dapatkah Anda mengidentifikasi perubahan atau
inovasi apa pun dalam praktik di area kerja Anda?
Sejauh mana penelitian berkontribusi pada
perubahan ini? Apa faktor lain yang terlibat?
Contoh perubahan praktik kebidanan dan kunjungan kesehatan
dalam menanggapi temuan penelitian mungkin termasuk
perubahan saran kepada orang tua tentang posisi tidur bayi
yang tidak boleh dibaringkan di depan mereka; atau
penyelidikan rutin terhadap kekerasan dalam rumah tangga
selama kunjungan antenatal. Kedua pergeseran dalam praktik
ini disebabkan oleh temuan penelitian yang
mengarah pada profil masalah yang lebih tinggi
dan pedoman profesional baru.
Penelitian dapat menantang asumsi yang diterima begitu
saja dan oleh karena itu menjadi berpikiran penelitian adalah
bagian penting dari praktik reflektif. Tetapi penting juga untuk
bersikap kritis: bagaimana seseorang memutuskan bukti mana
yang cukup meyakinkan untuk memengaruhi praktik? Karena
ini sulit, dan karena pengetahuan tidak pernah diberikan tetapi
selalu berubah, praktisi sering menggunakan 'mengetahui
dalam tindakan' dan mengabaikan yang baru.
Bab 2
temuan. Mungkin juga ada keterlambatan dalam difusi dan
adopsi intervensi karena tidak diketahui secara luas.
Publikasi ulasan efektivitas dan meta-analisis (lihat Bab 3)
dapat membantu untuk menyebarkan pengetahuan tetapi
mereka harus lebih ramah pengguna dan mengadopsi
kriteria yang lebih luas daripada uji coba terkontrol secara
acak sebagai 'standar emas' jika mereka ingin membantu
praktisi secara langsung.
Kotak 2.16 Poin Diskusi
Apa artinya bagi Anda sebagai seorang praktisi
untuk menjadi lebih 'penelitian'?
Sebagian besar kursus pelatihan untuk praktisi perawatan
kesehatan dan sosial sekarang mencakup keterampilan
penilaian penelitian dan mengingatkan siswa tentang cara-
cara di mana studi penelitian dapat kurang teliti. Masalah
umum termasuk membuat klaim yang tidak didukung oleh
data, atau mengklaim bahwa temuan dari studi eksplorasi
dapat digeneralisasi, atau menyediakan data selektif untuk
mendukung sudut pandang tertentu. Penting juga untuk
dapat mengidentifikasi kapan penelitian telah dilakukan
secara ketat. Untuk penelitian kuantitatif, ketelitian dicapai
melalui sampel yang representatif yang memastikan
bahwa temuan dapat digeneralisasikan. Manipulasi
statistik data harus sesuai dengan jenis dan kualitas data
yang diperoleh. Untuk penelitian kualitatif, ketelitian
dicapai dengan menjadi sistematis dan terbuka dalam
metode yang digunakan dan menerapkan refleksi kritis
pada proses penelitian. Penelitian kualitatif yang ketat
mencapai relatabilitas; atau penemuan wawasan yang
dapat digunakan dalam situasi serupa.
Dalam bab berikut, kita melihat kriteria ketat yang
digunakan untuk mengklasifikasikan studi kesehatan
masyarakat yang efektif dan intervensi promosi kesehatan.
Bagi praktisi, membaca tentang penelitian merupakan
komponen kunci untuk mengembangkan keahlian penelitian
baik secara substantif maupun praktis. Membuat penilaian
yang masuk akal tentang nilai studi penelitian membutuhkan
keterampilan dan latihan tetapi menganalisis kekuatan dan
kelemahan dalam pekerjaan orang lain membantu praktisi
dalam merancang studi mereka sendiri.
35
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Makalah yang diterbitkan biasanya direferensikan oleh
pengulas eksternal di lapangan tetapi ini tidak menjamin bahwa
penelitian tersebut dapat dipercaya. Ada juga banyak studi
penilaian dan evaluasi kebutuhan, yang secara rutin dilakukan
oleh para praktisi tetapi tidak dipublikasikan sehingga tetap
tidak terlihat. Badan penelitian ini disebut 'sastra abu-abu'.
Adalah penting bagi para praktisi untuk berbagi temuan dan
pengalaman mereka dengan membawanya ke ranah publik
melalui laporan, artikel, dan makalah konferensi. Dengan cara
ini pengetahuan dan teori tentang bidang kesehatan
masyarakat multidisiplin yang relatif baru dapat dikembangkan.
Mengevaluasi praktek dibahas secara lebih rinci dalam Bab 20
di com- kami
volume panion Yayasan untuk Promosi Kesehatan
(Naidoo dan Wills 2009). Selain menjadi konsumen
penelitian yang kritis, ada peningkatan penekanan pada
praktisi yang bertanggung jawab atas praktik mereka dan
karena itu terlibat dalam tinjauan keefektifannya. Mereka
dipanggil untuk menunjukkan keuntungan kesehatan
dari intervensi apa pun dan untuk mendasarkan
pengambilan keputusan pada penelitian.
Kesimpulan
Konteks yang lebih luas untuk kesehatan masyarakat dan
promosi kesehatan didominasi oleh paradigma penelitian
positivis, yang mengkuantifikasi dan mengobjektifikasi
realitas. Upaya untuk mengintegrasikan paradigma penelitian
interpretivis sering gagal dengan tuduhan terlalu subjektif dan
tidak cukup ketat. Kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan multidisiplin menghadapi tugas yang menantang
dalam upaya menyatukan kedua tradisi penelitian. Namun,
manfaat melakukannya cukup besar, termasuk wawasan
tentang 'mengapa?' dan bagaimana?' pertanyaan serta 'apa?'
dan kapan?' pertanyaan.
Prinsip-prinsip penelitian adalah prinsip-prinsip yang
dapat digunakan oleh semua praktisi - menyadari cara di
mana suatu masalah didefinisikan, prinsip-prinsip filosofis
yang mendukung pendekatan metodologis yang dipilih,
kebutuhan untuk merenungkan teori, dan kemampuan
untuk meneliti dan menganalisis tersedia informasi.
Praktek penyelidikan ini merupakan tambahan dari jenis
36
mengetahui bahwa seorang praktisi yang berpengalaman
sudah memiliki dan itu menambah akal sehat dan
pemecahan masalah intuitif (Robson 2002).
Selain argumen bahwa penelitian adalah alat untuk
praktik, ada juga pandangan bahwa kegiatan penelitian
harus mempromosikan nilai-nilai dan prinsip-prinsip
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Oleh
karena itu, panggilan untuk penelitian melampaui
paradigma ilmiah dan merangkul penelitian partisipatif
yang diarahkan pada determinan sosial kesehatan dan
penelitian kualitatif yang berupaya memahami pengalaman
kesehatan masyarakat.
Diskusi lebih lanjut
• Bagaimana kesehatan masyarakat dan penelitian promosi
kesehatan diterjemahkan ke dalam tindakan dan kebijakan?
Proses dan mitra apa yang terlibat?
• Pentingnya apa yang Anda berikan untuk penelitian dalam pekerjaan Anda?
Haruskah praktik Anda dikaitkan dengan lebih banyak penelitian?
Jika demikian, bagaimana Anda bisa melakukan ini?
• Paradigma penelitian mana (kuantitatif, kualitatif, atau
campuran) yang Anda pilih untuk melakukan penelitian di
bidang spesialis Anda, dan mengapa?
Bacaan yang direkomendasikan
• Bowling A, Ebrahim S: Buku pegangan metode penelitian
kesehatan, Maidenhead, 2005, Universitas Terbuka.
Pengantar komprehensif untuk metode penelitian
dengan fokus pada penerapannya pada masalah
kesehatan.
• Creswell JW, Clark VLP: Merancang dan melakukan
penelitian metode campuran, London,
2007, Sage.
Sebuah panduan komprehensif untuk penggunaan metode
campuran dalam penelitian.
• Earle S, Lloyd CE, Sidell M, dkk, editor:
Teori dan penelitian dalam mempromosikan kesehatan masyarakat,
2007, Milton Keynes, Pers Universitas Terbuka/Sage.
 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
Tinjauan komprehensif tentang teori
dan basis penelitian untuk multidisiplin
kesehatan masyarakat. Baik metodologi kuantitatif
maupun kualitatif dieksplorasi dan dinilai.
• Gom R: Metodologi penelitian sosial: kritis
pengantar, edisi 2, Basingstoke, 2008, Palgrave
Macmillan.
Panduan ahli, komprehensif dan mudah dibaca
untuk metode penelitian kualitatif dan kuantitatif.
Proses penelitian dibongkar dan diilustrasikan
dengan contoh kehidupan nyata, dan istilah dan
konsep penelitian dijelaskan sepenuhnya.
• Hijau J, Thorogood N: Metode kualitatif untuk
penelitian kesehatan, London, 2004, Sage.
Referensi
Adler NE, Singh-Manoux A, Schwartz J, dkk: Sosial
status dan kesehatan: perbandingan pegawai negeri
Inggris di Whitehall-II dengan orang Eropa dan Afrika-
Amerika di CARDIA, Soc Sci Med 66(5):1034–1045, 2008.
Allotey P, Reidpath D, Kouame A, dkk: The DALY,
konteks dan penentu keparahan penyakit:
perbandingan eksplorasi paraplegia di Australia dan
Kamerun, Soc Sci Med 57(5):949–958, 2003.
Ashton J, editor: Imajinasi epidemiologi,
Buckingham, 1994, Universitas Terbuka.
Britton A, Shipley M, Singh-Manoux A, dkk: Berhasil
penuaan: kontribusi faktor risiko awal kehidupan dan
paruh baya, J Am Geriatr Soc 56(6)::1098–1105, 2008.
Bryant T: Peran pengetahuan dalam kesehatan masyarakat dan perubahan
kebijakan promosi kesehatan, Promosi Kesehatan Int
17(1):89–98, 2002, Oxford University Press.
Campbell R, Pound P, Pope C, dkk: Mengevaluasi meta-
etnografi: sintesis penelitian kualitatif tentang pengalaman awam
tentang diabetes dan perawatan diabetes, Soc Sci Med
56(4):671–684, 2003.
Cook WK: Mengintegrasikan penelitian dan tindakan: sistematis
tinjauan penelitian partisipatif berbasis masyarakat
untuk mengatasi kesenjangan kesehatan dalam
kesehatan lingkungan dan pekerjaan di AS, J
Epidemiol Kesehatan Masyarakat 62:668–676, 2008.
Darby S, dkk: Radon di rumah dan risiko kanker paru-paru:
analisis kolaboratif data individu dari 13 studi
kasus-kontrol Eropa, Br Med J 330:223, 2005.
Bab 2
Panduan praktis untuk melakukan penelitian kualitatif di
bidang kesehatan. Teks ini mengikuti seluruh proses
penelitian, mulai dari mendapatkan persetujuan etis,
melalui pengumpulan dan analisis data, hingga
penulisan, diseminasi, dan penilaian kritis. Studi kasus
menggambarkan poin-poin penting.
• Silverman D, editor: Penelitian kualitatif: teori,
metode dan praktek, London, 2004, Sage.
Penjelasan komprehensif tentang berbagai
metode kualitatif pengumpulan dan analisis data,
termasuk data visual dan internet. Penggunaan
studi kasus dan contoh-contoh praktis membantu
pembaca untuk sepenuhnya terlibat dengan tema
dan masalah.
Denzin N: Tindakan penelitian: pengantar teoretis untuk metode
sosiologis, edn 3, New Jersey, 1988, Prentice Hall.
Departemen Kesehatan (DH): Mengatasi kesenjangan kesehatan,
London, 2003, Kantor Alat Tulis.
Departemen Kesehatan (DH): Mengatasi kesenjangan kesehatan:
Laporan status 2007 tentang program aksi,
London, 2008, Kantor Alat Tulis.
Donaldson L: Pasien ahli mengantar era baru
kesempatan NHS, Br Med J 326(7402):
1279– 1280, 2003.
Douglas J, Earle S, Handsley S, dkk: Seorang pembaca dalam mempromosikan
kesehatan: tantangan dan kontroversi, Buckingham,
2007, Pers Universitas Terbuka.
Dowsett G: Fokus pada penelitian HIV/AIDS, Jalur Kesehatan
28:1995 Desember.
Fowler JH, Christakis NA: Penyebaran kebahagiaan yang dinamis
di jejaring sosial besar: analisis longitudinal
jejaring sosial Famingham Heart Study, Br Med J
337:a2338, 2008.
Glaser B, Strauss A: Penemuan grounded theory:
strategi untuk penelitian kualitatif, Chicago,
1986, Aldin.
Hijau J, Thorogood N: Metode kualitatif untuk kesehatan
riset, London, 2004, Sage.
Horn K, McCracken L, Dino G, dkk: Menerapkan
prinsip penelitian partisipatif berbasis masyarakat
untuk pengembangan program berhenti merokok untuk
37
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Remaja Indian Amerika: “Menceritakan kisah kita”,
Perilaku Pendidikan Kesehatan 35(1):44–69, 2008.
Hwang EJ, Kim YH, Jun SS: Pengalaman langsung
Wanita Korea yang menderita rheumatoid arthritis:
pendekatan fenomenologis, Int J Nurs Stud
41(3):239–246, 2004.
Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA: Menuju a
definisi penelitian metode campuran, J Mix Metode
Res 1(2):112–133, 2007.
Lorig K, Sobel DS, Stewart AL, dkk: Bukti yang menyarankan
bahwa program manajemen mandiri penyakit kronis dapat
meningkatkan status kesehatan sekaligus mengurangi rawat
inap. Sebuah percobaan acak,Perawatan Medis 37:5–14, 1999.
Marmot MG: Memahami kesenjangan sosial dalam kesehatan,
Perspektif Biol Med 46(3):S9–S23, 2003.
Marmot MG, Davey Smith G, Stansfield S, dkk: Kesehatan
ketidaksetaraan di antara pegawai negeri Inggris:
Studi Whitehall II, Lanset 337:1387–1393, 1991.
Marmot MG, Shipley MJ, Rose G: Ketidaksetaraan dalam
penjelasan spesifik kematian dari pola umum?
Lancet 1(8384)::1003–1006, 1984, 5 Mei.
Mellanby AR, Rees JB, Tripp JH: Dipimpin rekan dan dipimpin oleh orang dewasa
pendidikan kesehatan sekolah: tinjauan kritis penelitian komparatif yang
tersedia, Res Pendidikan Kesehatan 15(5):533–545,
2000.
Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan
praktek, edn 3, London, 2009, Baillière Tindall.
Park P: Apa itu penelitian partisipatif? Sebuah teori
dan perspektif metodologis. Di Park P, Brydon- Miller M,
Hall B, Jackson T, editor:Suara perubahan: penelitian
partisipatif di Amerika Serikat dan Kanada, Toronto, 1993,
Institut Studi Ontario di Pers Pendidikan.
38
Putnam R: Bowling saja: keruntuhan dan kebangkitan
komunitas Amerika, New York, 2000, Simon
dan Schuster.
Robson C: Penelitian dunia nyata: sumber daya untuk sosial
ilmuwan dan praktisi-peneliti, edisi 2,
Oxford, 2002, Blackwell.
Rootman I, Goodstadt M, Hyndman B, dkk, editor:
Evaluasi dalam promosi kesehatan: prinsip
dan perspektif, Kopenhagen, 2001, Organisasi
Kesehatan Dunia.
Schon D: Praktisi reflektif, London, 1983,
Kuil.
Tashakkori A, Teddlie C, editor: Buku pegangan
campuran metode dalam penelitian sosial dan
perilaku, Thousand Oaks, CA, 2003, Sage.
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe H: Berbasis latihan
rehabilitasi untuk pasien dengan penyakit jantung
koroner: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji
coba terkontrol secara acak, Am J Med 116(10):682–692,
2004.
Tveito TH, Eriksen HR: Program kesehatan terpadu:
uji coba terkontrol secara acak di tempat kerja, J Adv Nurs
65(1):110–119, 2009.
Watterson A, Watterson J. Alat penelitian kesehatan masyarakat.
Dalam Watterson A, editor: Kesehatan masyarakat dalam prakteknya
Basingstoke, 2003, Palgrave, hlm 24-51.
SIAPA: Evaluasi promosi kesehatan: rekomendasi untuk
laporan pembuat kebijakan dari Kelompok Kerja Eropa
WHO tentang evaluasi promosi kesehatan,
Kopenhagen, 1998, Organisasi Kesehatan Dunia.
SIAPA: Piagam Ottawa untuk promosi kesehatan, Kopenhagen,
1986, Organisasi Kesehatan Dunia.
Bab Tiga
3
Praktik berbasis bukti

Poin-poin penting

• Mendefinisikan praktik berbasis bukti dalam kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
• Keterampilan untuk praktik berbasis bukti
- Menemukan bukti
- Menilai bukti
- Menyintesiskan bukti
- Menerapkan bukti untuk berlatih
• Keterbatasan praktik berbasis bukti
• Menggunakan praktik berbasis bukti untuk menentukan efektivitas biaya
• Mempraktikkan bukti
• Dilema tentang menjadi praktisi berbasis bukti

GAMBARAN berlangsung dalam konteks yang kompleks di mana

Praktik dan kebijakan berbasis bukti telah menjadi mantra baru
dalam perawatan kesehatan. Namun tidak ada konsensus yang
jelas tentang apa yang mendefinisikan informasi yang dapat
digambarkan sebagai 'bukti', atau bagaimana seharusnya
digunakan untuk mendorong perubahan dalam praktik atau
kebijakan. 'Hirarki bukti' tradisional memiliki batasan yang sangat
jelas ketika digunakan untuk mengevaluasi praktik di bidang-
bidang seperti perubahan kebijakan, pengembangan masyarakat,
atau pemberdayaan individu. Bab ini menguraikan pemikiran
terkini tentang bukti, alasan untuk mengejar praktik dan kebijakan
berbasis bukti, dan keterampilan yang perlu diperoleh praktisi
untuk menjadi berbasis bukti. Kebijakan dan praktik berbasis bukti
serupa dalam banyak hal. Keduanya merupakan kegiatan yang
faktor-faktor lain, seperti kebiasaan, penerimaan atau
ideologi, mungkin lebih penting daripada bukti dalam
menentukan hasil. Bab ini berfokus pada praktik berbasis
bukti dan tantangan yang ditimbulkannya bagi para
praktisi. Banyak isu yang berkaitan dengan kebijakan
berbasis bukti dibahas dalam Bab 4 tentang kebijakan.
Dilema spesifik yang muncul ketika menerapkan praktik
berbasis bukti untuk kesehatan masyarakat luas dan
tujuan promosi kesehatan diidentifikasi dan didiskusikan.
Bab ini menyimpulkan bahwa praktik berbasis bukti dalam
promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat perlu
melampaui model bukti medis ilmiah untuk memasukkan
metodologi kualitatif, evaluasi proses, dan pandangan
praktisi dan pengguna. Praktik berbasis bukti adalah alat
yang berguna dalam kesehatan masyarakat

39
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

dan tas promosi kesehatan, tetapi itu bukan satu- Faktor lain yang mempengaruhi praktik saat ini adalah
satunya atau kriteria utama dari praktik yang tradisi, arahan manajemen mengenai target kebijakan, kinerja
efektif, etis, dan baik. dan pandangan pengguna layanan. Muir Gray (2001)
berpendapat bahwa sebagian besar keputusan perawatan

pengantar kesehatan didasarkan pada opini dan didorong terutama oleh

nilai-nilai dan sumber daya yang tersedia.

Kotak 3.1 Aktivitas Kotak 3.2 Poin diskusi

Pikirkan contoh latihan Anda di mana Anda telah
Apa yang dimaksud dengan bukti dalam konteks
mengubah apa yang Anda lakukan. Apakah
pengambilan keputusan untuk meningkatkan kesehatan?
perubahan ini disebabkan oleh:
• kebijakan dan/atau keharusan manajemen
• saran rekan kerja
Bukti dapat merujuk pada fakta relevan yang dapat
• kemajuan teknologi
dipastikan dan diverifikasi. Fakta-fakta ini mungkin
• biaya
merujuk pada kejadian penyakit; efektivitas dan
• rekomendasi praktik berbasis bukti
efektivitas biaya intervensi dan layanan pencegahan;
• penilaian dan refleksi Anda sendiri
pandangan penyedia layanan dan pengguna.
• permintaan dan umpan balik pengguna.
Bab 1 menyoroti bagaimana praktik yang baik
membutuhkan penggunaan bukti penelitian eksplisit dan
Bab 1 mengeksplorasi bagaimana bukti, teori dan nilai-nilai etika pengetahuan non-penelitian (pengetahuan tacit atau akumulasi
membentuk pengambilan keputusan dalam kesehatan masyarakat dan kebijaksanaan). Prosesnya tidak pasti dan seringkali tidak ada
promosi. Gambar 3.1 mengilustrasikan beberapa dari pengaruh ini keputusan yang 'benar', terutama di bidang kesehatan

ences, menunjukkan bahwa bukti itu adil satu di antara

masyarakat yang kompleks di mana hanya ada sedikit hasil
yang konklusif. Praktik berbasis bukti (EBP) mengklaim untuk
banyak pengemudi.
memberikan dasar yang objektif dan rasional untuk praktik
dengan mengevaluasi bukti yang tersedia tentang apa yang
Keputusan berhasil untuk menentukan praktik saat ini dan di masa depan.
Ini pertama kali diterapkan pada kedokteran, ketika Sackett
mendefinisikannya sebagai: 'Penggunaan bukti terbaik saat ini
dengan hati-hati, eksplisit dan bijaksana dalam membuat
keputusan tentang pasien individu berdasarkan keterampilan
Etis
prinsip yang memungkinkan dokter untuk mengevaluasi pengalaman
Misal Berbuat baik pribadi dan bukti eksternal secara sistematis dan cara yang
Jangan menyakiti
objektif' (Sackett et al 1996, hal. 71). Dengan demikian,
Penghormatan Kesetaraan

Pemberdayaan
Keberlanjutan
• tradisi ('ini yang selalu kami lakukan')
Tanggung jawab sosial • pengalaman praktis dan kebijaksanaan ('dalam
Partisipasi
pengalaman saya, pendekatan ini adalah yang paling
Akuntabilitas Keterbukaan
efektif')

• nilai ('ini yang harus kita lakukan')

Masalah kesehatan

Penentu kesehatan
• pertimbangan ekonomi ('ini adalah apa yang kita
mampu').
Efektivitas/risiko bahaya
Banyak profesi telah merangkul keuntungan dari pendekatan
Bukti Teori
berbasis bukti untuk pengambilan keputusan.
Gambar 3.1 • Pengaruh pada keputusan promosi kesehatan
membuat (dari tannahill 2008).

40
 Praktik berbasis bukti
EBP menawarkan janji untuk memaksimalkan pengeluaran
dengan mengarahkannya ke strategi dan intervensi yang paling
efektif. Peningkatan eksponensial teknologi informasi dan
akses hampir instan ke banyak sumber informasi membuat
EBP menjadi kemungkinan yang lebih realistis. Namun, tidak
realistis untuk mengharapkan praktisi melacak dan menilai
penelitian secara kritis untuk semua kesenjangan
pengetahuan. Mungkin sulit bagi praktisi individu untuk
mengetahui apa yang terjadi di dunia penelitian dan sumber
daya yang telah dicari sebelumnya, yang telah dinilai
sebelumnya, seperti apa yang dapat ditawarkan oleh tinjauan
sistematis Kolaborasi Cochrane, tinjauan umum yang sudah
disintesis dan dikumpulkan dari yang paling mutakhir. temuan
penelitian untuk praktisi yang sibuk.
Kotak 3.3 Aktivitas
Apa peluang dan hambatan untuk praktik
berbasis bukti di organisasi Anda?
Peluang untuk EBP mungkin termasuk:
• lingkungan kebijakan saat ini yang menghargai bukti
• hubungan antara penyedia layanan dan universitas untuk
menawarkan bimbingan dan dukungan
• sistem baru tata kelola klinis, audit dan akuntabilitas
yang menawarkan ketelitian dan konsistensi dalam
menilai hasil
• penekanan lebih besar pada pandangan dan umpan balik pengguna
layanan
• pendidikan dan pelatihan yang mempersiapkan praktisi untuk menjadi
reflektif, untuk menilai secara kritis temuan penelitian, dan untuk
menggunakan dan mengevaluasi EBP
• kerja multiprofesional yang mendorong debat
dan konsensus kolektif mengenai EBP.
Hambatan EBP meliputi:
• ketergantungan pada model bukti ilmiah
positivis dominan yang mungkin meremehkan
sumber bukti alternatif
• peningkatan beban kerja dan harapan dengan waktu
terbatas untuk refleksi
• data penelitian terbatas di bidang non-medis,
nonfarmakologis
Bagian 3
• akses tambal sulam ke layanan informasi
• kekurangan keterampilan penilaian kritis
• target dan indikator kinerja yang sudah ada sebelumnya.
Sementara pembuat kebijakan dan praktisi mungkin memiliki
agenda mereka sendiri, dan praktik dapat ditentukan oleh faktor-
faktor seperti proteksionisme, kepentingan pribadi atau komitmen
ideologis serta kendala sumber daya, EBP menawarkan daya tarik
untuk berada di atas kekhawatiran ini dan menawarkan jawaban
yang pasti dan netral sebagai untuk apa yang merupakan praktik
terbaik.
Pendekatan konvensional untuk menemukan, meninjau dan
menilai bukti telah diimpor dari kedokteran dan pengambilan
keputusan klinis. Ini telah menetapkan 'standar emas' bukti yang
memberi hak istimewa tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol
secara acak (RCT). Ulasan tersebut hanya mencakup sebagian kecil
dari masalah kesehatan masyarakat, yaitu serangkaian kecil
pertanyaan spesifik yang dapat dijawab dengan metode
eksperimental, misalnya, apakah pelindung pinggul mengurangi
patah tulang karena jatuh? Seperti yang
telah kita lihat sebelumnya
buku Yayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan
Wills 2009), dan seperti yang akan kita bahas lebih lanjut di
Bagian 3 buku ini, hasil kesehatan dipengaruhi oleh faktor-
faktor yang kompleks dan saling terkait. Ini termasuk
faktor sosial, ekonomi dan lingkungan, serta perilaku yang
berhubungan dengan kesehatan tertentu, berinteraksi
dengan faktor psikologis, genetik dan biologis. Bukti
bahwa kita mungkin berusaha untuk memandu kesehatan
masyarakat dan intervensi promosi kesehatan tidak selalu
tersedia – bukan karena promosi kesehatan tidak efektif
tetapi karena kurangnya evaluasi. Untuk memahami 'apa
yang berhasil' untuk meningkatkan kesehatan, kita perlu
menggunakan bukti dari berbagai sumber, termasuk jenis
informasi atau bukti kualitatif dan spesifik konteks.
Bab 2 membahas bagaimana penelitian kualitatif sering
dianggap 'lunak', bias, dan tidak dapat digeneralisasikan.
Namun, ada standar yang diterima untuk ketelitian dalam
penelitian kualitatif, dan mencari tahu tentang persepsi,
keyakinan dan sikap masyarakat sangat penting untuk
promosi kesehatan yang sukses dan intervensi kesehatan
masyarakat. Menyelidiki proses kompleks yang terlibat dalam
program peningkatan kesehatan, atau mengukur berbagai
efek, termasuk pandangan masyarakat, memberikan
pengetahuan penting bagi para praktisi.
41
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Bukti tersebut mungkin tidak sesuai dengan model ilmiah,
tetapi menawarkan penilaian yang lebih realistis dan
berguna tentang bagaimana intervensi praktik mengarah
pada hasil.
Kotak 3.4 Contoh
Jenis barang bukti
'Scared Straight' adalah sebuah program di AS yang
membawa anak-anak yang berisiko atau sudah nakal,
terutama anak laki-laki, ke penjara untuk bertemu
'lifers'. Narapidana, orang yang masih hidup itu sendiri,
peserta remaja, orang tua mereka, gubernur penjara,
guru dan masyarakat umum sangat positif tentang
program di semua studi, menyimpulkan bahwa itu
harus dilanjutkan. Namun, dalam tinjauan sistematis,
tujuh uji coba kontrol acak berkualitas baik
menunjukkan bahwa program tersebut meningkatkan
tingkat kenakalan di antara kelompok perlakuan
(Petrosino et al 2000 dikutip oleh Macintyre dan
Cummins 2001). Peserta mungkin tidak menceritakan
cerita yang sama dengan evaluasi hasil karena
berbagai alasan, tetapi pandangan mereka tentang
proses adalah data yang valid dan penting dalam hak
mereka sendiri. Pandangan peserta tentang kelayakan
dan aksesibilitas program sangat penting dalam
memutuskan apakah akan mengadopsi program atau
tidak. Program yang ideal akan efektif dalam mencapai
hasil yang diinginkan, dan dapat diterima oleh peserta.
Seperti yang diamati oleh Davies et al (2000, hlm. 23), 'Ada
kecenderungan untuk menganggap bukti sebagai sesuatu
yang hanya dihasilkan oleh bagian-bagian besar penelitian. Di
bidang kebijakan mana pun, ada banyak bukti penting yang
tersimpan di benak staf garis depan di departemen, lembaga,
dan otoritas lokal, dan mereka yang menjadi sasaran kebijakan
itu'. Berbagai bukti yang lebih luas dari penasihat pemerintah,
pakar, dan pengguna perlu disertakan dalam pengambilan
keputusan tentang peningkatan kesehatan. Pendekatan yang
lebih inklusif terhadap bukti ini didukung oleh banyak
komentator dan forum. Misalnya, Majelis Kesehatan Dunia ke-
51 mendesak semua
42
negara-negara anggota untuk 'mengadopsi pendekatan
berbasis bukti untuk kebijakan dan praktik promosi kesehatan,
menggunakan berbagai metodologi kuantitatif dan
kualitatif' (WHA 1998).
Apa yang dimaksud
dengan berbasis bukti?
Bagi praktisi kesehatan, menjadi berbasis bukti
berarti membangun praktik berdasarkan strategi
yang telah dibuktikan oleh penelitian adalah cara
paling efektif untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Secara teori, ini berarti menukar
ketidakpastian dan praktik tradisional untuk teknik
dan strategi tertentu dalam pengetahuan bahwa
mereka akan mengarah pada hasil tertentu. Pada
kenyataannya, tidak pernah ada kepastian mutlak
seperti itu, dan penelitian tidak selalu benar-benar
dapat diandalkan dan valid, bahkan jika tersedia
untuk masalah tertentu yang menjadi perhatian.
Jadi EBP adalah perjalanan menuju praktik yang
lebih andal dan efektif, dan yang melibatkan
praktisi menjadi berpikiran terbuka dan fleksibel.
Untuk menjadi berbasis bukti, seseorang harus
bersedia mengubah praktiknya. Ini mengacu pada
organisasi serta individu atau profesi.
Pengambilan keputusan dalam kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan menuntut
informasi atau bukti tentang sifat masalah yang akan
ditangani, termasuk besarnya dan siapa yang
dipengaruhi, serta bukti tentang kemungkinan
intervensi. Saat mempertimbangkan bukti yang telah
'diuji' dalam intervensi, praktisi perlu mengetahui:
• apakah itu meningkatkan kesehatan, yaitu, apakah itu efektif?
• apakah biayanya efektif dibandingkan dengan intervensi
lain atau tidak melakukan apa-apa, yaitu efisien?
• apakah dapat diterima oleh pengguna atau publik?
• dapatkah diterapkan dengan aman, konsisten,
dan layak serta akan memperkuat praktik?
• apakah itu akan mengatasi ketidakadilan dan berkontribusi untuk mengurangi
ketidaksetaraan?
 Praktik berbasis bukti
Kotak 3.5 Praktisi berbicara
Saya bekerja di Afrika Selatan dan kami perlu
menemukan cara untuk mengurangi penularan HIV dan
terus mempromosikan kondom. Salah satu
perusahaan menawarkan untuk memasok kami dengan
kondom wanita tetapi daripada hanya melanjutkan dan
mendistribusikannya secara ad hoc, kami ingin
mengetahui apakah ada bukti yang mendukung
penggunaan kondom wanita di Afrika. Secara khusus,
kami ingin tahu:
• Berapa banyak wanita yang menggunakan kondom wanita?
• Apa pengalaman mereka dan apa yang akan
menjadi hambatan penerimaan mereka?
• Apa isu-isu sosiokultural yang mempengaruhi
penerimaan dalam konteks Afrika?
• Bagaimana penerapannya di fasilitas
kesehatan lain?
• Apakah akan ada dukungan politik dalam strategi
kesehatan seksual kita untuk promosi kondom
perempuan?
Banyak intervensi promosi kesehatan dan kesehatan
masyarakat telah diperkenalkan tanpa bukti yang baik bahwa
hasil mereka memenuhi tujuan yang dinyatakan. Misalnya, klub
sarapan di sekolah telah diperkenalkan dan dipromosikan
secara luas sebagai bagian dari upaya untuk meningkatkan
pola makan sehat dan untuk mengatasi ketidaksetaraan dalam
kesehatan anak. Evaluasi menunjukkan bahwa mereka
memberi anak-anak nutrisi awal untuk hari itu, oleh karena itu
dapat meningkatkan konsentrasi dan kinerja, dan mendorong
interaksi sosial. Namun, hanya ada bukti terbatas tentang
efektivitasnya dalam mempromosikan makan sehat di antara
anak-anak, atau kemampuannya untuk menargetkan anak-anak
yang paling kurang beruntung (Lucas 2003).
Ketidakpastian inilah yang telah menghasilkan briefing
berbasis bukti yang menilai bukti saat ini tentang intervensi
yang efektif dalam bentuk yang dapat dicerna oleh para
praktisi dan pembuat kebijakan. Pengarahan berbasis bukti
memilih ulasan dan meta-analisis terbaru, berkualitas baik,
sistematis dan mensintesis hasilnya. Pedoman klinis adalah
strategi top-down untuk menghasilkan praktik yang sejalan
dengan bukti yang tersedia tentang apa yang berhasil
Bagian 3
Kami melakukan pencarian internet sederhana dan
menemukan banyak makalah ilmiah tetapi mereka
melaporkan informasi dari wanita Afrika-Amerika di AS atau
pengguna klinik STD yang tampaknya tidak relevan. Satu
orang telah melaporkan pada konferensi AIDS 2004 di
Bangkok tentang sebuah program yang mendistribusikan
kondom wanita di sebuah distrik. Kami memang menemukan
satu makalah di South African Medical Journal (Beksinska et
al 2001) tetapi kami hanya dapat membaca ringkasannya
secara online sehingga tidak tahu apakah penelitian ini
relevan atau komprehensif.
Komentar
Praktisi ini memiliki akses ke internet dan keterampilan
pencarian yang keduanya sering menjadi hambatan
bagi EBP. Akses untuk makalah teks lengkap terbatas
bagi sebagian besar praktisi terutama di negara-negara
berpenghasilan rendah. Sebagian besar bukti tentang
kondom wanita berkaitan dengan efektivitasnya dalam
mengurangi penularan IMS dan bukan penerimaannya.
dan untuk memastikan standar yang sebanding dan
mengurangi variasi dalam praktik. Pedoman klinis
menerjemahkan bukti menjadi rekomendasi untuk praktik
klinis dan perawatan kesehatan yang tepat yang dapat
diterapkan dalam berbagai pengaturan. Rekomendasi dinilai
berdasarkan kekuatan bukti dan kelayakannya. Jadi
rekomendasi yang didukung oleh temuan konsisten dari RCT
yang menggunakan teknik dan keahlian yang tersedia akan
dinilai lebih tinggi daripada rekomendasi yang didukung oleh
konsensus panel ahli yang mengandalkan keahlian dan
sumber daya yang langka. Institut Nasional untuk Kesehatan
dan Keunggulan Klinis (NICE) menerbitkan panduan tentang
intervensi kesehatan masyarakat (lihat
www.nice.org.uk/guidance/PHG/published.) Panduan tersebut
membuat rekomendasi untuk populasi dan individu tentang
kegiatan, kebijakan dan strategi yang dapat membantu
mencegah penyakit atau meningkatkan kesehatan. Panduan
dapat berfokus pada topik tertentu (seperti merokok), populasi
tertentu (seperti anak sekolah) atau lingkungan tertentu
(seperti tempat kerja).
43
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Kotak 3.6 Poin diskusi
Jika pedoman adalah 'pernyataan yang dikembangkan
secara sistematis untuk membantu pengambilan keputusan
tentang intervensi yang tepat untuk keadaan tertentu',
apakah layak untuk menghasilkannya untuk kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan?
Promosi kesehatan dan praktisi kesehatan
masyarakat menghadapi kesulitan khusus untuk
menjadi lebih berbasis bukti. Ini termasuk:
• kompleksitas mencari studi primer yang jarang
• menilai bukti dari studi non-acak (termasuk
penelitian kualitatif)
• menemukan bukti yang berkaitan dengan proses dan
cara kerja intervensi
• mensintesis bukti dari desain studi yang
berbeda
• transferabilitas hasil ke konteks lain yang berbeda
dari yang digunakan dalam penelitian asli.
Keterampilan untuk EBP
Mengadopsi pendekatan berbasis bukti mengikuti
lima tahap utama:
• mengubah kesenjangan pengetahuan menjadi pertanyaan yang bisa
dijawab
• mencari bukti yang relevan
• mengekstraksi data/informasi untuk analisis
• menilai kualitas informasi/data
• mensintesis informasi/data yang dinilai.
Kotak 3.7 Aktivitas
Pengetahuan atau keterampilan apa yang Anda butuhkan
untuk menjadi praktisi berbasis bukti?
Berbasis bukti berarti memiliki pengetahuan dan
kepercayaan diri untuk mengatasi masalah secara efektif.
44
Untuk menjadi praktisi berbasis bukti berarti mengadopsi
pandangan kritis sehubungan dengan penelitian dan bukti,
dan bersedia mengubah praktik Anda jika bukti
menunjukkan bahwa ini bermanfaat. Praktisi yang
berusaha menjadi berbasis bukti perlu memperoleh
pengetahuan dan keterampilan untuk menemukan dan
mengakses, menilai secara kritis, dan mensintesis dan
menerapkan bukti yang relevan. Bukti mencakup penelitian
serta lebih banyak catatan anekdot dan perkembangan
yang menghubungkan input dengan output.
Berbasis bukti mencakup kemampuan untuk memisahkan
bukti dari pendorong praktik lainnya, termasuk pertimbangan
politik, adat, dan etika. Di atas segalanya, menjadi berbasis
bukti membutuhkan pikiran yang terbuka dan kritis untuk
merenungkan pengetahuan Anda sendiri tentang suatu
masalah, dan menilai klaim pengetahuan yang bersaing.
Banyak intervensi dilaksanakan meskipun kurangnya kepastian
tentang bukti keefektifannya karena praktisi bertindak
berdasarkan intuisi atau menanggapi tekanan untuk melakukan
sesuatu. Cummins dan Macintyre (2002) mengacu pada
'factoids' – asumsi yang sering dilaporkan dan diulang
sehingga diterima. Mereka menggambarkan bagaimana gurun
makanan (daerah kekurangan di mana keluarga mengalami
kesulitan mengakses makanan sehat yang terjangkau) telah
menjadi bagian yang diterima dari kebijakan karena sesuai
dengan pendekatan ideologis yang berlaku, meskipun ada
sedikit bukti untuk mendukung keberadaan mereka. Demikian
pula, beberapa intervensi tidak dilaksanakan meskipun ada
bukti keefektifannya karena tidak dapat diterima secara politik
atau sosial.
Mengajukan pertanyaan yang tepat
Sekarang ada banyak 'jalan pintas' ke bukti dalam tinjauan
sistematis, pengarahan dan panduan bukti tetapi kesenjangan
pengetahuan tetap ada. Misalnya, NICE baru-baru ini menerbitkan
panduan tentang mempromosikan aktivitas fisik untuk anak-anak
dan remaja (NICE 2009) tetapi hanya ada sedikit bukti tentang apa
yang berhasil mempromosikan aktivitas pada anak-anak
prasekolah. Menjadi jelas tentang apa yang perlu Anda ketahui
adalah langkah pertama yang penting. Proses inilah yang memulai
pencarian bukti yang relevan dan proses penilaian. Mengajukan
pertanyaan yang tepat
 Praktik berbasis bukti
berarti menemukan keseimbangan antara menjadi terlalu
spesifik (mengajukan pertanyaan yang tidak mungkin
pernah diteliti), dan menjadi terlalu kabur (mengajukan
pertanyaan yang akan menghasilkan banyak studi
penelitian, banyak di antaranya tidak dapat diterapkan
pada konteks dan keadaan. Anda tertarik).
Kotak 3.8 Poin diskusi
Seorang koordinator berhenti merokok prihatin dengan
meningkatnya tingkat merokok di kalangan wanita muda.
Koordinator ingin memperluas layanan kepada orang-
orang muda yang ingin berhenti. Koordinator berpikir
bahwa kelompok penghentian bisa menjadi
didirikan di salah satu sekolah menengah setempat tetapi
tidak yakin bagaimana melanjutkannya atau apakah
model penghentian yang diterima akan berhasil dengan
kaum muda. Apa yang perlu dia ketahui?
Koordinator akan tertarik pada faktor-faktor yang
memfasilitasi kaum muda untuk berhenti dan faktor-faktor
yang mungkin menjadi penghalang. Koordinator akan
mencari penelitian tentang dampak lingkungan sekolah
terhadap merokok, intervensi berhenti merokok di sekolah
dan efisiensinya dalam kaitannya dengan metode lain
seperti pendidikan kesehatan dan penerimaannya terhadap
perempuan muda. Jika penelitian tidak mencukupi tersedia,
mereka mungkin melihat penelitian lain tentang sikap orang
muda untuk berhenti dan studi penghentian di pengaturan
lain.
Apa yang dianggap sebagai bukti?
Bukti dapat terdiri dari berbagai jenis, mulai dari tinjauan
sistematis dan meta-analisis, hingga pandangan konsensual
kolektif, hingga pengalaman dan refleksi individu. Semua jenis
bukti memiliki kegunaannya masing-masing. EBP secara
tradisional menegaskan sains di atas pengalaman tetapi seperti
yang telah kita lihat di Bab 1, refleksi pengalaman adalah bagian
penting dari praktik yang diinformasikan. Demikian pula, keahlian
pengguna sangat penting untuk mengembangkan intervensi yang
dapat diterima. Sebagian besar EBP bergantung pada:
• laporan tertulis dari penelitian utama dalam jurnal
akademik dan profesional yang dirujuk
• teks akademik dan profesional (ditinjau)
Bagian 3
• laporan yang diterbitkan secara independen
• laporan yang tidak dipublikasikan dan makalah konferensi dan
presentasi (literatur abu-abu).
Bukti dapat didefinisikan sebagai data yang menunjukkan
bahwa input tertentu mengarah ke output tertentu. Namun,
penggunaan bukti untuk menginformasikan praktik lebih
luas dari ini, dan mencakup:
• informasi tentang efektivitas intervensi dalam
memenuhi tujuannya
• informasi tentang bagaimana intervensi ini dianggap
dapat ditransfer (ke pengaturan dan populasi lain)
• informasi tentang efek positif dan negatif intervensi
• informasi tentang dampak ekonomi intervensi
• informasi tentang hambatan untuk melaksanakan
intervensi (SAJPM 2000, hal. 36, dikutip dalam McQueen
2001).
Model medis ilmiah telah mendapatkan dominasi dalam
perdebatan tentang mendefinisikan bukti. Model ini
menyatakan bahwa bukti paling baik ditentukan melalui
penggunaan metodologi ilmiah yang mengutamakan
pencarian fakta objektif kuantitatif. Penggunaan model
bukti ilmiah mengarah pada pencarian input spesifik yang
menyebabkan output spesifik, terlepas dari intervensi atau
faktor kontekstual seperti status sosial ekonomi,
kepercayaan atau lingkungan yang mendukung. Faktor-
faktor yang mengintervensi seperti itu, yang memediasi
dan memoderasi pengaruh input, dipandang sebagai
'variabel pengganggu' dan desain penelitian mencoba
menghilangkan pengaruhnya. RCT, menggunakan metode
eksperimental, dipandang sebagai metode yang paling kuat
dan berguna untuk mencapai hasil yang memenuhi syarat
sebagai bukti dan dipandang sebagai 'standar emas'.
Kriteria yang relevan untuk RCT meliputi:
• Intervensi yang dilakukan adalah eksperimen, dengan
kelompok kontrol yang tidak mengalami intervensi.
• Ada alokasi acak individu ke kelompok eksperimen
atau kontrol.
• Alokasi adalah double-blind; yaitu, baik pasien maupun praktisi
tidak mengetahui kelompok mana yang merupakan kelompok
eksperimen atau kontrol.
45
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
• Ada penilaian dasar pasien untuk memastikan
bahwa kelompok eksperimen dan kontrol tidak
berbeda secara signifikan.
• Ada tindak lanjut penuh dari semua pasien.
• Penilaian hasil bersifat objektif dan tidak bias.
• Analisis didasarkan pada alokasi kelompok awal.
• Kemungkinan temuan yang muncul secara kebetulan
dinilai.
• Kekuatan penelitian untuk mendeteksi efek yang
berharga dinilai.
Kotak 3.9 Poin diskusi
Kekurangan apa, jika ada, yang dapat Anda identifikasi
terkait penggunaan metodologi yang ketat ini?
Metodologi RCT sesuai untuk analisis pengobatan
alternatif atau terapi untuk kondisi medis yang
mempengaruhi pasien individu. Bahkan dalam kasus ini,
RCT tidak dapat memperhitungkan perbedaan signifikan
dalam masukan praktisi, seperti tingkat antusiasme,
keterampilan teknis, atau pengetahuan. Mungkin juga ada
masalah etika jika satu perawatan terlihat lebih baik atau
lebih buruk daripada yang lain pada tahap awal. Untuk
intervensi yang berbasis kelompok atau populasi, menjadi
sangat sulit jika bukan tidak mungkin untuk mengadopsi
metodologi RCT. Kelompok berbeda menurut faktor
geografi, demografi dan sosial ekonomi, sehingga
menemukan kelompok kontrol yang benar sangat sulit.
Tidak mungkin mengisolasi kelompok sehingga mungkin
ada 'kebocoran' variabel yang relevan (seperti informasi)
dari satu kelompok ke kelompok lain.
Sekarang ada 'hierarki bukti' mapan yang
ditunjukkan di bawah ini yang menilai temuan
penelitian menurut seberapa valid dan andal
metodologi penelitian yang dianggap. Valid berarti
bahwa metode yang tepat untuk menjawab pertanyaan
dipilih dan dilakukan dengan benar, dan oleh karena
itu hasilnya dapat digeneralisasikan ke populasi lain.
Dapat diandalkan berarti bahwa metodologi penelitian
transparan dan tidak memihak dan dapat direplikasi,
dengan hasil yang sama, oleh peneliti lain.
46
Kotak 3.10 Contoh
Hirarki bukti
Hirarki beralih dari bukti yang paling dapat diandalkan (Tipe 1)
ke bukti yang paling tidak dapat diandalkan (Tipe 5).
• Bukti tipe 1: Tinjauan sistematis dan meta-
analisis, termasuk dua atau lebih RCT.
• Bukti tipe 2: RCT yang dirancang dengan baik,
misalnya, percobaan eksperimental prospektif
pengobatan di mana subjek secara acak ditugaskan ke
kelompok eksperimen atau kontrol.
• Bukti tipe 3: Uji coba terkontrol yang dirancang
dengan baik tanpa pengacakan, misalnya, studi
retrospektif yang membandingkan kelompok kontrol
dan intervensi.
• Tipe 4 bukti: Studi observasional yang dirancang
dengan baik, misalnya, studi kasus.
• Tipe 5 bukti: Pendapat ahli, panel ahli,
pandangan pengguna layanan dan wali.
Kotak 3.11 Aktivitas
Seberapa tepat hierarki bukti untuk kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan?
Hirarki bukti telah berkembang dalam konteks
perawatan dan pengobatan individu yang dilakukan
dalam satu paradigma disiplin – kedokteran ilmiah.
Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan, yang
berfokus pada komunitas dan populasi, memberikan
subjek penelitian yang sangat berbeda. Mereka adalah
kumpulan pengetahuan multidisiplin, dan bukti yang
mereka ambil juga bervariasi. Penggunaan bukti
dalam promosi kesehatan telah disamakan dengan
gagasan yudisial tentang bukti, yang biasanya
merupakan campuran keterangan saksi, kesaksian
ahli, dan ilmu forensik (McQueen 2001). Dengan
menggunakan konsep bukti ini, cerita individu yang
menghubungkan proses, interpretasi, dan hasil sama
validnya dengan percobaan ilmiah yang berusaha
menentukan efek dari faktor penyebab tunggal.
 Praktik berbasis bukti
Gagasan bukti yang lebih inklusif ini, dengan
kombinasi akunnya yang bervariasi dalam hal apa
yang mereka konstruksikan sebagai kebenaran,
tampaknya lebih sesuai untuk kesehatan masyarakat
dan promosi kesehatan. Model bukti ilmiah dapat
dilihat sebagai melumpuhkan praktik multidisiplin
melalui prioritas bukti ilmiah dan mengabaikan bentuk
bukti lainnya. Menggunakan gagasan bukti yang lebih
inklusif tidak berarti mengabaikan konsep ketelitian
dan kualitas metodologis. Seperti yang kita lihat di
Bab 2, studi penelitian yang menggunakan metodologi
kualitatif masih dapat dinilai ketelitiannya.
Kotak 3.12 Poin diskusi
Kriteria validitas metodologis apa (aspek desain
penelitian yang akan membuat Anda yakin
bahwa hasilnya bermakna dan dapat
digeneralisasikan untuk populasi lain) yang akan
Anda tetapkan jika Anda sedang melakukan
tinjauan efektivitas intervensi promosi kesehatan
untuk memulai dan mempertahankan menyusui?
Karakteristik metodologis yang diinginkan dari penelitian
ke dalam efektivitas meliputi:
• Intervensi dijelaskan dengan cukup rinci sehingga
dapat direplikasi oleh orang lain.
• Target audiens dijelaskan sepenuhnya.
• Ukuran dan efek non-responden disertakan.
• Ada hasil yang jelas atau pengukuran status
kesehatan.
• Hasil ini dibandingkan dengan kelompok
pembanding yang tidak menerima intervensi.
Menemukan bukti
Kunci EBP adalah bahwa bukti dikumpulkan secara
sistematis. Ini berarti bahwa pencarian penuh dari
semua sumber informasi yang tersedia dilakukan, dan
rincian lengkap diberikan tentang bagaimana pencarian
telah dilakukan. Ini termasuk mengutip:
• kata kunci
• database yang telah diakses
• kriteria yang digunakan untuk memasukkan atau mengecualikan studi penelitian.
Bagian 3
Tinjauan sistematis, misalnya, biasanya mengecualikan
sejumlah besar studi yang gagal memenuhi kriteria
ketelitian mereka. Kriteria tersebut mencakup rincian
lengkap non-responden, sebelum dan sesudah
pengukuran, dan penggunaan kelompok kontrol.
Pencarian bukti juga biasanya hanya dilakukan untuk
materi bahasa Inggris dan seringkali terbatas pada
penelitian yang dilakukan di negara-negara Barat yang
maju. Telah diklaim bahwa kelalaian ini menyebabkan
bias sistematis dan kurangnya relevansi untuk negara-
negara berkembang (McQueen 2001).
Internet telah sangat memperluas jumlah
informasi yang dapat diakses, dan mudah
membuang waktu untuk mengumpulkan informasi
yang tidak relevan. Untuk menghindari hal ini,
pencarian sistematis harus:
• eksplisit – gunakan istilah kunci, rekam pencarian Anda,
pastikan transparan sehingga orang lain dapat menilai nilainya
dan dapat diulang
• sesuai – lihat di mana buktinya berada
• sensitif – mengumpulkan semua informasi yang relevan
dengan pertanyaan Anda
• spesifik – hanya mengumpulkan informasi yang relevan
dengan pertanyaan Anda
• komprehensif – mencakup semua informasi yang tersedia.
Ada sejumlah sumber bukti berharga yang dapat
digunakan untuk memandu praktik. Basis data
bibliografi seperti Medline atau Cinahl mengumpulkan
artikel dan memberikan kutipan singkat. Namun,
database seperti ini hanya memiliki sebagian kecil
literatur yang relevan. Basis data lain lebih mirip
perpustakaan informasi, misalnya, Kolaborasi
Cochrane. Pencarian sistematis melibatkan sejumlah
tahapan. Ini adalah:
• Mengidentifikasi sumber informasi, menyapu seluas
mungkin di awal agar tidak mengecualikan studi yang
relevan.
• Menggunakan protokol untuk merencanakan pendekatan Anda
sehingga pencarian Anda transparan dan dapat direproduksi
oleh orang lain. Protokol biasanya mencakup sejumlah tahap
dimulai dengan bukti terbaik yang tersedia dan bergerak menuju
bukti yang kurang dapat diandalkan. Misalnya, pencarian
mungkin dimulai dengan meta-analisis,
47
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
kemudian pindah ke tinjauan sistematis RCT,
lalu pindah ke RCT tunggal, lalu ke studi kohort,
dan seterusnya.
• Melakukan pencarian, menggunakan istilah yang relevan
dan kombinasi istilah termasuk singkatan dan filter. Cara-cara di
mana kata-kata dihubungkan bersama untuk mencari disebut
logika Boolean.
• Mencari kualitas, atau mempersempit pencarian dengan
mengecualikan sumber yang paling tidak berguna. Ini mungkin
melibatkan membatasi pencarian untuk studi berkualitas tinggi atau
membatasi pencarian dengan menentukan batas waktu atau
kombinasi istilah tertentu.
Selain database online yang tercantum dalam Contoh
3.13, masih banyak cara lain untuk mencari
sumber bukti. Ini termasuk:
Kotak 3.13 Contoh
Mencari bukti
Obesitas pada anak-anak adalah masalah yang diakui dan
meningkat. Meskipun ada banyak penelitian tentang faktor
predisposisi, sebagian besar intervensi yang bertujuan untuk
mengontrol dan mengurangi penambahan berat badan
dievaluasi dengan buruk. Di perumahan AS, kamp 'gemuk'
penurunan berat badan telah diperkenalkan. Untuk memastikan
apakah akan memperkenalkan kamp 'gemuk' di Inggris
diperlukan bukti tentang:
• efektivitasnya dalam mengurangi berat badan pada anak-anak
• efisiensinya dalam kaitannya dengan metode lain yang
berpusat pada keluarga
• penerimaan mereka terhadap anak-anak dan orang tua
• faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan mereka.
Salah satu masalah utama dalam pencarian bukti adalah
terlalu luasnya pencarian database online. Pencarian
menggunakan kata kunci 'anak' dan 'obesitas'
kemungkinan akan menghasilkan jumlah 'hit' yang
berlebihan. Pencarian yang berhasil secara sistematis
membatasi dan menggabungkan istilah kunci dan dapat
menggunakan kriteria pengecualian seperti bahasa
Inggris dan periode tahun. Pencarian menggunakan kunci
48
• mencari database online dari penelitian utama yang
tidak dinilai
• pencarian online dari situs web yang relevan untuk artikel dan
informasi yang tidak dipublikasikan
• pencarian perpustakaan dari sumber yang diindeks dan tidak
diindeks
• pencarian manual jurnal akademik dan
profesional
• pencarian manual tesis dan laporan yang diterbitkan
secara independen
• menghubungi lembaga kliring informasi khusus
dan pakar yang diakui.
Semua pencarian harus dilakukan secara sistematis,
menggunakan kata kunci atau frasa yang konsisten,
dan ini perlu dibuat transparan agar orang lain dapat
mengukur kesesuaian dan kelengkapannya.
kata-kata gemuk – dan kamp – dan perumahan mengungkapkan
makalah yang diterbitkan berikut:
Gately PJ, Cooke CB, Butterly RJ, dkk: Efek akut
dari program diet, olahraga, dan pendidikan selama
8 minggu pada anak-anak obesitas. Ilmu Pediatr
Exerc 12:413–423, 2000.
Gately PJ, Cooke CB, Butterly RJ, dkk: Efek dari program
perkemahan musim panas anak-anak pada penurunan berat
badan dengan tindak lanjut 10 bulan. Int J Obes
24:1445–1452, 2000.
Payne J, Capra C, Hickman I: Kamp perumahan sebagai
tempat pendidikan gizi anak perempuan Australia.
Kesehatan Masyarakat Aust NZJ 26: 383–388, 2002.
Walker LLM, Gately PJ, Bewick BM, dkk: Kamp
penurunan berat badan anak-anak: manfaat atau bahaya
psikologis? Int J Obes 27:748–754, 2003.
Gately PJ, Cooke CB, Barth JH, dkk: Program
penurunan berat badan anak-anak dapat berhasil:
studi kohort prospektif tentang hasil jangka pendek
 Praktik berbasis bukti
Kotak 3.13 Contoh—lanjutan
untuk anak yang kelebihan berat badan dan obesitas, Pediatri
116(1):73–77, 2005.
Perpustakaan Cochrane dapat menghasilkan tinjauan
sistematis - dalam hal ini ada tinjauan baru-baru ini tentang
intervensi untuk mencegah obesitas pada anak-anak tetapi
tidak mengacu pada kamp lemak (Campbell et al.
Menilai bukti
Tidak semua bukti berguna untuk perencanaan kesehatan
masyarakat dan kegiatan promosi kesehatan. Beberapa
intervensi belum dievaluasi secara ketat sehingga sulit untuk
mengetahui apakah intervensi tersebut layak diterapkan di
tempat lain. Menilai nilai bukti adalah tugas terampil dan
disebut penilaian kritis. Penilaian kritis tradisional dalam EBP
menentukan kualitas studi penelitian. Menilai validitas dan
reliabilitas penelitian digunakan ketika memutuskan apakah
temuan dapat digeneralisasikan atau tidak dan dapat
diterapkan di tempat lain.
Menilai bukti dapat tampak sebagai prospek yang
menakutkan ketika ada begitu banyak sumber bukti yang
tersedia dalam berbagai format. Penting untuk mendapatkan
informasi yang relevan dari laporan penelitian:
• identifikasi (judul, tanggal, penulis, penerbit,
pendanaan)
• populasi, setting dan aktivitas (apa, bagaimana,
dimana, kapan dan dengan siapa intervensi
dilakukan?)
• hasilnya
• teknik pengumpulan dan analisis data.
Penilaian kritis untuk kesehatan masyarakat dan promosi
kesehatan dapat didefinisikan sebagai evaluasi sistematis dan
terstruktur dari relevansi studi. Tujuannya adalah 'menemukan
bukti apa pun yang berharga yang akan membantu Anda membuat
keputusan yang lebih baik' (Hill et al 2001:
86). Lima pertanyaan kunci adalah:
• Apa yang ingin ditemukan oleh penelitian? (Apakah ada
tujuan atau pertanyaan tertentu?)
• Dengan siapa penelitian itu dilakukan? (Apakah ada
alasan yang jelas untuk sampel?)
Bagian 3
2004). Pencarian jurnal secara manual mungkin termasuk:
NS Jurnal Internasional Nutrisi dan Diet
Manusia atau Jurnal Internasional Obesitas. A
pencarian web menggunakan mesin pencari seperti 'Google'
untuk pakar kunci dalam contoh ini, menyediakan tautan ke
Carnegie International Camp – perkemahan musim panas
penurunan berat badan internasional pertama di Inggris.
• Metode apa yang digunakan? (Apakah metodenya
sesuai untuk pertanyaan? Apakah metode dilakukan
dengan benar?)
• Apa saja temuannya? (Metode apa yang digunakan untuk
menganalisis data dan apakah ini dijelaskan secara
memadai? Apakah temuan dilaporkan secara lengkap?
Dapatkah Anda mempercayainya?)
• Apa artinya? (Apakah temuan tersebut relevan dengan masalah
Anda? Apakah temuan tersebut berlaku untuk pengaturan Anda?)
Kotak 3.14 Poin diskusi
Bagaimana Anda memutuskan apakah bukti harus
menginformasikan pengambilan keputusan Anda?
Apakah Anda setuju dengan definisi berikut?
Istilah bukti 'kualitas terbaik' harus mengacu
pada penelitian evaluatif yang disesuaikan
dengan tahap pengembangan intervensi;
mampu mendeteksi efek intervensi penting;
menyediakan proses yang memadai
langkah-langkah dan informasi kontekstual, yang
diperlukan untuk menafsirkan temuan; dan
memenuhi kebutuhan pemangku kepentingan yang
penting.
Hill dkk 2001: 86
Ada banyak literatur tentang keterampilan penilaian kritis
serta beberapa panduan yang berguna (misalnya CASP –
untuk detailnya lihat Bacaan Lebih Lanjut di akhir bab ini).
Panduan penilaian kritis memberikan pertanyaan yang
memungkinkan penilai menilai metodologis
49
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
kekakuan dari berbagai jenis studi penelitian.
Pertanyaan dikelompokkan di bawah tiga judul utama:
• Apakah hasil penelitian itu valid?
• Apa hasil utamanya?
• Apakah hasilnya akan membantu secara lokal?
Oleh karena itu, penilaian kritis berusaha mengidentifikasi
penelitian yang berguna, teliti, berkualitas tinggi dan
mengecualikan penelitian yang tidak relevan atau cacat. Ini adalah
masalah tingkat, karena biasanya mungkin untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam studi penelitian yang diterbitkan dan cara-cara
di mana konteks penelitian dan praktik seseorang berbeda.
Penilaian kritis kemudian merupakan proses pragmatis dimana
penelitian disaring sehingga hanya studi yang mencapai standar
ketelitian dan relevansi tertentu yang diperhitungkan.
Menyintesiskan bukti
Tinjauan sistematis dan meta-analisis keduanya merupakan bentuk
penelitian sekunder yang mengambil studi penelitian primer sebagai
objek studinya. Tinjauan sistematis mengidentifikasi semua
informasi relevan yang tersedia pada topik tertentu, menilai
kualitasnya secara kritis, dan merangkum hasilnya menggunakan
metodologi ilmiah yang sesuai. Aspek 'sistematis' dari tinjauan
berarti bahwa tinjauan tersebut dilakukan secara terstruktur,
objektif, dan menyeluruh, dan ditulis sedemikian rupa sehingga
metode tersebut cukup jelas bagi orang lain untuk mereproduksi
dan mencapai hasil yang sama. Tinjauan tersebut kemudian
melanjutkan untuk mensintesis temuan penelitian dalam bentuk
yang mudah diakses oleh mereka yang harus membuat keputusan
kebijakan atau praktik. Dengan cara ini, tinjauan sistematis
mengurangi bias yang dapat terjadi dalam pendekatan lain untuk
meninjau bukti penelitian. Metode 'Standar Emas' dari tinjauan
sistematis adalah yang direkomendasikan oleh Cochrane
Collaboration. Tinjauan Cochrane sering kali merupakan penelitian
yang memakan waktu dengan menggunakan peneliti berdedikasi
yang bekerja penuh waktu. Organisasi seperti Pusat Tinjauan dan
Penyebaran di York dan Institut Nasional Kesehatan dan
Keunggulan Klinis (NICE) menggunakan metode yang sangat mirip
dengan metode Cochrane Kolaborasi.
Terlepas dari nilai studi kualitatif yang
tersebar luas dan diakui, kriteria untuk inklusi
50
dalam tinjauan sistematis promosi kesehatan
cenderung serupa dengan yang digunakan oleh
kedokteran berbasis bukti, dengan dominasi studi
eksperimental. Inklusi cenderung didasarkan pada
kualitas studi daripada kualitas intervensi.
Kegunaannya untuk kesehatan masyarakat dan
praktisi promosi kesehatan dan pembuat
kebijakan dapat dibatasi karena, seperti yang
dicatat Tilford (2000), ulasan memberikan
informasi yang tidak memadai tentang proses
penerapan intervensi dan sering berfokus pada
rentang hasil yang sempit daripada kompleksitas
intervensi. program yang melibatkan praktisi.
Sebuah tinjauan sistematis harus:
• tentukan kriteria inklusi dan eksklusi
• menggambarkan dan menggunakan metode pencarian yang
komprehensif dan sistematis untuk menemukan semua studi yang relevan
• menilai kualitas studi utama dengan cara yang
dapat direplikasi
• mengeksplorasi konsensus dan variasi antara
temuan studi yang berbeda
• mensintesis studi utama.
Perpustakaan Cochrane memperluas tinjauan yang berkaitan
dengan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan
(www.vichealth.vic.gov.au/cochrane). Yang berkaitan dengan
kesehatan jantung, misalnya, saat ini mencakup ulasan
tentang modifikasi pola makan, berhenti merokok, promosi
aktivitas fisik, penurunan berat badan, dan stoking kompresi
untuk penumpang maskapai.
Teknik untuk sintesis studi penelitian kualitatif memang
ada dan berkembang pesat. Meta-etnografi adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan sintesis sistematis
studi penelitian kualitatif (Noblit dan Hare 1988). Meta-
etnografi memberikan sintesis interpretatif daripada
sintesis kuantitatif dan agregat dari meta-analisis. Meta-
etnografi mengidentifikasi, mengkode dan meringkas tema
dari literatur sampai titik jenuh tercapai, dan integrasi lebih
lanjut dari tema dianggap tidak valid. Upaya dilakukan
untuk melestarikan pengamatan dan nuansa individu.
Meta-etnografi telah digunakan untuk meninjau bukti
secara sistematis tentang pasien dan perspektif awam
(Campbell et al 2003) dan penggunaannya berkembang.
 Praktik berbasis bukti
Kotak 3.15 Contoh
Sumber bukti
• Kolaborasi Campbell http://www.
campbellcollaboration.org. Kolaborasi
internasional yang menghasilkan tinjauan
sistematis studi yang meneliti efektivitas intervensi
sosial dan perilaku.
• Kolaborasi Cochrane http://www.cochrane.
org/. Kolaborasi internasional yang menghasilkan tinjauan
sistematis tentang efek intervensi kesehatan. Kolaborasi ini
mencakup berbagai topik perawatan kesehatan, misalnya,
intervensi alkohol singkat di perawatan primer Kaner et al
2007. Ada bidang promosi kesehatan dan kesehatan
masyarakat, http://www. vichealth.vic.gov.au/ cochrane, yang
berusaha memberikan bukti untuk memandu praktik dalam
promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat. Bidang ini
secara eksplisit mendorong kolaborasi dan partisipasi luas
serta meminimalkan bias dan memastikan kualitas.
• Bukti untuk Informasi Kebijakan dan Praktik
Tengah http://www.eppi.ioe.ac.uk. Sebuah pusat UK
menggunakan metode inovatif untuk sistematis
Memperluas basis bukti
Tinjauan atas bukti-bukti mengunggulkan bentuk-bentuk
pengetahuan dan informasi tertentu di atas yang lain.
Namun, untuk mencapai hasil praktis, praktisi dan
pengguna perlu diyakinkan bahwa hasil yang mereka
nilai akan dipengaruhi oleh intervensi. Ini berarti
memasukkan pandangan mereka ke dalam basis bukti.
Kotak 3.16 Poin diskusi
Bagaimana pandangan ahli, praktisi dan pengguna dapat
digabungkan ke dalam pengambilan keputusan berdasarkan
bukti?
Ada sejumlah cara di mana pandangan praktisi dan pengguna
dapat dimasukkan ke dalam proses ini, termasuk:
Bagian 3
ulasan sebagian besar terkait dengan
intervensi promosi kesehatan bagi kaum muda.
• Perpustakaan Elektronik Nasional Inggris untuk Kesehatan
http://www.library.nhs.uk/publichealth.
Basis data nasional yang berisi ringkasan bukti
terbaik yang tersedia tentang topik-topik seperti
alkohol, tembakau, kesehatan mental,
kesehatan seksual, serta anak-anak dan remaja.
• Dewan Riset Ekonomi dan Sosial Inggris Jaringan
Bukti. Sebuah jaringan Inggris meninjau penelitian
intervensi sosial, masyarakat dan kebijakan.
• Efektivitas Penting http://www.york.ac.uk/ crd.
Memberikan ringkasan tentang bukti penelitian.
• Institut Nasional untuk Kesehatan dan Klinis Keunggulan
(BAGUS) http://www.nice.org.uk. NICE adalah organisasi
Inggris yang mengumpulkan dan menyebarkan bukti
tentang efektivitas dan efektivitas biaya.
• Buletin Bukti Kesehatan Wales http://hebw.
cf.ac.uk/. Memberikan ringkasan dan tautan
ke bukti penelitian.
evaluasi pandangan pengguna, masukan ke dalam
desain penelitian dan representasi di komite dan
badan yang membangun dan menggunakan bukti.
Misalnya, INVOLVE (www.Invo.org.uk) meneliti cara-
cara di mana penelitian diprioritaskan, ditugaskan,
dilakukan, dan disebarluaskan.
Kotak 3.17 Contoh
Merokok saat hamil
Sebuah tinjauan sistematis melaporkan peningkatan
berat lahir dan penurunan bayi lahir mati setelah
berhenti merokok dalam program kehamilan.
Sebuah surat kepada penulis tinjauan
mengomentari: 'perlunya uji coba untuk mengatasi
ukuran hasil yang lebih luas seperti dampak pada
51
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Kotak 3.17 Contoh—lanjutan
anggota keluarga, manfaat bagi kesehatan wanita,
apakah berhenti merokok berkelanjutan, dampak
gagal berhenti merokok, tingkat stres, dampak
emosional memiliki bayi BBLR setelah mengikuti
strategi berhenti merokok dan harga diri '. Oliver
(2001) melaporkan bahwa, sebagai hasilnya,
tinjauan yang direvisi memasukkan penelitian
observasional dan kualitatif, dan konsultasi skala
kecil dengan praktisi promosi kesehatan dan
pengguna layanan kesehatan, yang memperluas
konten pekerjaan dan memengaruhi kriteria yang
digunakan untuk efektivitas program dinilai. Agar
persuasif dalam mengubah praktik, bukti tentang
efek dan hasil program harus dapat diterima dan
relevan dengan mereka yang memberikan dan
menerima program tersebut.
Sumber: Oliver (2001)
Menerapkan bukti ke dalam
praktik: Masalah dan dilema
Kotak 3.18 Poin diskusi
Apa, jika ada, masalah yang dapat Anda ramalkan
dalam menjadi praktisi berbasis bukti?
Meskipun kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan berbasis
bukti sering digambarkan sebagai kunci untuk praktik profesional
yang efektif, masih ada pertanyaan dan dilema yang signifikan bagi
praktisi yang ingin memasukkan bukti ke dalam praktik sehari-hari
mereka, paling tidak adalah bagaimana mengevaluasi bukti yang
ditemukan (Rychetnik et Al
2002). Dilema umum bagi para praktisi meliputi:
• berapa banyak bukti yang diperlukan sebelum
melakukan intervensi
• apakah penelitian menggambarkan situasi yang sebanding
dengan situasi mereka sendiri (termasuk beban kasus atau
komunitas, organisasi, staf, dan sumber daya yang sebanding)
52
• apakah bukti mencakup pandangan semua pemangku kepentingan
yang relevan?
• apa yang harus dilakukan ketika bukti bertentangan
dengan intuisi, penilaian, atau nilai pribadi
• apakah bukti dapat mengklaim objektif atau
netral
• bagaimana mengidentifikasi efektivitas biaya.
Beberapa dilema ini dibahas secara lebih rinci
di bawah ini.
Menggunakan EBP untuk
menentukan efektivitas biaya
Dalam setiap diskusi tentang efektivitas, masalah
sumber daya kemungkinan akan muncul. Keputusan
kehidupan nyata terjadi dalam konteks ekonomi, dibuat
dengan mengacu pada biaya dan klaim yang bersaing.
Tidaklah cukup hanya berargumen bahwa intervensi
itu efektif; itu juga harus hemat biaya (cara optimal
untuk menghasilkan hasil yang diberikan setidaknya
dengan biaya). Bidang ekonomi kesehatan yang
berkembang membahas masalah ini dan berusaha
menyediakan alat rasional untuk mengevaluasi
intervensi dengan membandingkan biaya dengan
manfaat. Secara tradisional ini telah mengambil bentuk
biaya dan manfaat per pasien individu, dan bidang
kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan, dengan
penekanan pada biaya dan manfaat sosial, telah
diabaikan.
Evaluasi ekonomi memeriksa apakah sumber
daya yang terbatas digunakan dengan cara terbaik.
Evaluasi ekonomi yang paling ketat memeriksa
biaya dan konsekuensi untuk dua atau lebih
alternatif (salah satunya mungkin status quo yang
ada). Ada lima jenis utama evaluasi ekonomi
(Donaldson et al 2002; Sefton et al 2002):
1. Analisis minimalisasi biaya – digunakan ketika ada
bukti kuat bahwa dua atau lebih intervensi sama efektifnya.
Teknik ini membandingkan biaya untuk menentukan
alternatif biaya terkecil.
2. Analisis efektivitas biaya – menyelidiki cara terbaik untuk
mencapai satu tujuan (misalnya kehidupan
 Praktik berbasis bukti Bagian 3

tahun diperoleh, modal sosial ditingkatkan) melalui Apakah bukti membandingkan

pengukuran biaya dan manfaat untuk sampai pada
suka dengan suka?
ukuran biaya per unit manfaat. Intervensi biaya
terkecil kemudian ditentukan dan diprioritaskan. Sering diasumsikan bahwa bukti membandingkan suka
dengan yang serupa tetapi dalam kenyataannya hal ini tidak
3. Analisis konsekuensi biaya – mirip dengan analisis
mungkin terjadi. Dalam kehidupan nyata, intervensi, bahkan
efektivitas biaya tetapi digunakan untuk mengevaluasi
intervensi dengan lebih dari satu hasil. jika mereka mengikuti desain atau protokol yang sama,
cenderung bervariasi tergantung pada konteks di mana
4. Analisis utilitas biaya – mengukur efek intervensi dalam
mereka diimplementasikan.
hal utilitas (misalnya tahun hidup yang disesuaikan dengan
kualitas, atau QALY), dengan fokus pada meminimalkan biaya
atau memaksimalkan manfaat. Kotak 3.20 Poin diskusi
5. Analisis biaya-manfaat – memeriksa biaya dan manfaat,
yang dinyatakan dalam istilah moneter, dari suatu intervensi Faktor-faktor apa yang mungkin menjelaskan

untuk menentukan keinginannya. Intervensi yang diinginkan hasil yang berbeda dari studi yang meneliti
adalah intervensi di mana manfaat melebihi biaya. intervensi yang sama?

Faktor kontekstual, seperti antusiasme atau komitmen organisasi dan praktisi,

Kotak 3.19 Contoh
karakteristik populasi, misalnya, stabilitas dan kohesi sosial, dan faktor geografis,

misalnya, daerah yang menurun atau diperbarui, semuanya akan berdampak signifikan
Efektivitas biaya intervensi berhenti
pada hasil. Kriteria yang digunakan untuk menilai bukti mengacu pada penelitian
merokok daripada intervensi. Ini berarti bahwa aspek-aspek kunci dari intervensi dapat sangat
Intervensi berhenti merokok sangat hemat biaya. Secara
bervariasi dari studi ke studi. Misalnya, penelitian tentang efektivitas intervensi singkat
keseluruhan biaya per tahun kehidupan yang diperoleh
pada alkohol dalam perawatan primer menggunakan definisi intervensi singkat yang
untuk intervensi berhenti merokok sangat kecil, yaitu
berkisar antara 5 hingga 15 menit dan mungkin lebih lama jika dilakukan oleh perawat.
£212– £873. Ini sangat baik dibandingkan dengan tolok
Dapat dikatakan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara 5 dan 15 menit dari
ukur National Institute of Health and Clinical Excellence
tentang efektivitas biaya yang dapat diterima, yaitu konsultasi dan saran satu lawan satu. Contoh ini menunjukkan pentingnya menyelidiki

penghematan £30.000 per tahun kehidupan. Kampanye proses serta hasil untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mengarah pada kesuksesan.

dengan tingkat kesadaran dan penetrasi yang tinggi, Hal ini pada gilirannya membuat kasus untuk memasukkan berbagai jenis bukti,

seperti kampanye media Hari Tanpa Rokok tahunan, kualitatif maupun kuantitatif. Kerangka kerja yang berguna adalah kerangka evaluasi
bahkan lebih hemat biaya. Hampir satu juta orang telah realistis yang diusulkan oleh Pawson dan Tilley (1997). Evaluasi realistis mengakui
berhenti merokok karena Hari Tanpa Rokok sejak pertama
bahwa fitur kunci dari intervensi berhubungan dengan konteks spesifik yang perlu
kali dimulai pada tahun 1984. Estimasi efektivitas biaya
diperhitungkan. Mekanisme hanya kausal jika mengarah pada hasil dalam konteks. Oleh
Hari Tanpa Rokok adalah sekitar £21 per tahun hidup yang
karena itu, konteksnya perlu diidentifikasi dan dievaluasi serta intervensinya. Kerangka
dihemat. Kampanye yang menargetkan kelompok dengan
kerja yang berguna adalah kerangka evaluasi realistis yang diusulkan oleh Pawson dan
prevalensi merokok yang tinggi mungkin juga lebih hemat
biaya daripada kampanye populasi umum. Kampanye yang Tilley (1997). Evaluasi realistis mengakui bahwa fitur kunci dari intervensi berhubungan

ditargetkan di Turki . London dengan konteks spesifik yang perlu diperhitungkan. Mekanisme hanya kausal jika

komunitas, yang memiliki tingkat merokok di atas rata-rata, mengarah pada hasil dalam konteks. Oleh karena itu, konteksnya perlu diidentifikasi dan

memperkirakan efektivitas biaya intervensi ini adalah £105 dievaluasi serta intervensinya. Kerangka kerja yang berguna adalah kerangka evaluasi

(kisaran £33–£391) per tahun kehidupan yang diperoleh. realistis yang diusulkan oleh Pawson dan Tilley (1997). Evaluasi realistis mengakui

bahwa fitur kunci dari intervensi berhubungan dengan konteks spesifik yang perlu
Sumber: Parrot et al (1998), Stevens et al (2002), diperhitungkan. Mekanisme hanya kausal jika mengarah pada hasil dalam konteks. Oleh

Flack et al (2007) www.nosmokerday.org.uk karena itu, konteksnya perlu diidentifikasi dan dievaluasi serta intervensinya.

53
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Definisi siapa yang diperhitungkan?
Dalam setiap intervensi kesehatan masyarakat atau promosi kesehatan,
Ada sejumlah pemangku kepentingan yang akan memiliki gagasan
yang sangat berbeda tentang apa yang dianggap sebagai hasil
yang sukses, atau apa yang merupakan bukti.
Kotak 3.21 Poin diskusi
Bagaimana pandangan berikut ini tentang sifat
bukti untuk mendanai program keselamatan
masyarakat: pembuat kebijakan; promosi
kesehatan/praktisi kesehatan masyarakat;
penduduk lokal; peneliti akademis?
Pandangan akan bervariasi secara signifikan dan
tidak dapat diprediksi secara akurat, meskipun
diketahui bahwa faktor-faktor seperti pekerjaan,
status sosial-ekonomi, latar belakang disiplin, dan
keyakinan ideologis dan politik semuanya akan
berdampak. Untuk mendukung kerja kemitraan,
konsep bukti yang berbeda perlu diakui dan
dihargai. Keyakinan awam tentang bukti mungkin
tidak ilmiah menurut kerangka epidemiologi, tetapi
itu adalah sudut pandang yang valid. Jika penerima
layanan tidak menghargai hasilnya, tidak ada
gunanya melanjutkan layanan. Demikian pula, jika
mitra termasuk orang-orang dengan latar belakang
ilmu sosial yang terus-menerus diberitahu oleh
ilmuwan medis bahwa pandangan mereka tentang
bukti dan praktik yang efektif salah informasi, salah
arah, atau salah, mereka tidak mungkin membentuk
kemitraan yang efektif.
Bagaimana jika bukti bertentangan dengan
penilaian saya yang lebih baik?
Menemukan dan menilai bukti adalah tugas yang terampil, dan
temuan mungkin bertentangan dengan penilaian, intuisi, atau
kebiasaan seseorang yang lebih baik. Bidan biasa menasihati
orang tua untuk menidurkan bayi dalam posisi tengkurap (tummy
down) karena tampaknya masuk akal bahwa ini
54
mirip dengan posisi pemulihan. Penelitian telah
menunjukkan bahwa posisi tidur ini dikaitkan dengan
peningkatan risiko sindrom kematian bayi mendadak.
Penelitian ini menghasilkan kampanye media publik
besar untuk mengubah praktik yang disebut 'kembali
tidur'. Ini adalah contoh di mana bukti cukup untuk
mendorong praktisi dan masyarakat untuk mengubah
kebiasaan dan praktik mereka. Kegagalan untuk
berubah dikaitkan dengan kurangnya pengetahuan
atau apresiasi terhadap kekuatan bukti.
Saran pemerintah untuk menggunakan vaksin rangkap tiga untuk campak, gondok dan rubella
didasarkan pada bukti penelitian yang kuat, namun banyak orang tua menolak vaksin ini dan
memilih vaksin tunggal, bahkan jika mereka harus membayar. Alasan penolakan saran ahli ini
tampaknya terletak pada banyak faktor yang berdampak pada keputusan orang tua untuk secara aktif merawat
anak mereka. Memberi anak vaksinasi yang mungkin memiliki efek berbahaya dapat dianggap lebih tidak
dapat diterima daripada tidak mengambil tindakan dan anak tertular penyakit.
Perbedaannya tampaknya terletak pada dikotomi tindakan/penghilangan, di mana suatu tindakan dipandang
lebih tercela daripada kelalaian. Keputusan orang tua tentang apa yang terbaik untuk anak mereka
mempertimbangkan faktor-faktor yang tidak terlihat dalam uji coba besar perawatan. Jadi risiko seorang anak
individu dari reaksi yang merugikan terhadap MMR dapat dinilai dengan menggunakan riwayat reaksi alergi
sebelumnya, sindrom yang tidak biasa, atau reaksi dan perilaku saudara kandung. Manfaat yang tidak
diragukan bagi populasi dari tingkat vaksinasi MMR yang memadai tidak berlaku untuk setiap individu. Selain
itu, efek parah tertular campak, gondok atau rubella sering diremehkan karena sudah jarang terlihat saat ini.
Orang tua yang menolak vaksin rangkap tiga pasti akan berargumen bahwa mereka membuat penilaian yang
lebih baik, berdasarkan pengetahuan mereka tentang keadaan individu, daripada saran menyeluruh dari
profesional kesehatan untuk menerima vaksinasi MMR. Manfaat yang tidak diragukan bagi populasi dari
tingkat vaksinasi MMR yang memadai tidak berlaku untuk setiap individu. Selain itu, efek parah tertular
campak, gondok atau rubella sering diremehkan karena sudah jarang terlihat saat ini. Orang tua yang menolak
vaksin rangkap tiga pasti akan berargumen bahwa mereka membuat penilaian yang lebih baik, berdasarkan
pengetahuan mereka tentang keadaan individu, daripada saran menyeluruh dari profesional kesehatan untuk
menerima vaksinasi MMR. Manfaat yang tidak diragukan bagi populasi dari tingkat vaksinasi MMR yang
memadai tidak berlaku untuk setiap
individu. Selain itu, efek parah tertular campak, gondok atau rubella sering diremehkan karena
sudah jarang terlihat saat ini. Orang tua yang menolak vaksin rangkap tiga pasti akan berargumen
bahwa mereka membuat penilaian yang lebih baik, berdasarkan pengetahuan mereka tentang
keadaan individu, daripada saran menyeluruh dari profesional kesehatan untuk menerima
vaksinasi MMR.
Apakah bukti objektif dan netral?
Ilmuwan sosial menerima bahwa beberapa derajat bias dan subjektivitas
melekat dalam penelitian kualitatif, tetapi berpendapat bahwa ini tidak
membatalkan temuan. Seperti yang kita lihat di bab sebelumnya, mereka
mengusulkan, sebagai gantinya,
 Praktik berbasis bukti
bahwa transparansi dan refleksivitas, yang
didokumentasikan sebagai bagian dari proses penelitian,
membantu pembaca dan peneliti dalam menentukan
validitas, ketelitian atau kekokohan penelitian. Namun,
dalam bidang penelitian kuantitatif tradisional, klaim
masih dibuat mengenai objektivitas metode kuantitatif,
seperti RCT. Seringkali asumsinya adalah, karena metode
ini melibatkan penghitungan fenomena nyata – suatu
proses yang dapat diverifikasi – metode ini lebih objektif,
andal, dan karenanya 'lebih baik' atau lebih 'diinginkan'
daripada metode kualitatif.
Pandangan yang lebih realistis adalah bahwa
semua penelitian melibatkan 'fakta' dan kerangka
teoretis yang menentukan fakta mana yang
diperhitungkan, dan bagaimana mereka
diinterpretasikan. Sikap ini dapat disebut
pendekatan inklusif untuk penelitian dan bukti.
Subjektivitas adalah masalah derajat, bukan
fenomena ini/atau. Menyangkal subjektivitas tidak
lebih realistis daripada menerima keniscayaan dan
kemudian mencari cara untuk memungkinkan
efeknya. Dan meskipun penelitian kuantitatif
mengklaim sebagai objektif, komentator setuju
bahwa tidak ada objektivitas yang lengkap, dan
bahwa nilai dan keyakinan yang sudah ada
sebelumnya memberikan pengaruh yang kuat ketika
melakukan atau menafsirkan penelitian (Kaptchuk
2003). Meskipun bukti mungkin tidak pernah
sepenuhnya objektif atau netral, tetap penting untuk
menilai validitas, reliabilitas, dan kekokohannya
sesuai dengan kriteria yang sesuai.
Bagaimana mempraktekkan
perubahan dalam terang bukti?
Sejumlah inisiatif membantu memfasilitasi akses ke
bukti, misalnya, panduan dari NICE. Akses yang lebih
mudah ke bukti hanyalah satu rintangan yang harus
diatasi jika praktik ingin berubah dan menjadi lebih
berbasis bukti. Mengubah praktik melibatkan
komitmen dan sumber daya serta bukti. Praktisi perlu
diyakinkan tentang bukti tetapi juga untuk percaya
bahwa mereka dapat mengubah praktik mereka dengan
cara yang direkomendasikan, dan bahwa klien mereka
Bagian 3
akan menemukan ini dapat diterima. Setiap perubahan dalam
praktik akan mengganggu dan kemungkinan, setidaknya
dalam jangka pendek, akan memakan banyak sumber daya.
Bagi banyak praktisi, beroperasi dalam kendala yang parah
dan dengan beban kasus yang besar, ini menimbulkan
hambatan tambahan. Namun, karena EBP menjadi lebih
tertanam dan diterapkan pada berbagai disiplin ilmu dan
praktik, organisasi dan praktisi akan menjadi lebih terbiasa
mengadaptasi praktik agar sesuai dengan bukti. Keterampilan
penilaian kritis dan adaptif akan menjadi bagian tak
terpisahkan dari repertoar setiap praktisi.
Kotak 3.22 Aktivitas
Apa peluang dan hambatan organisasi dan
profesional untuk menerapkan pendekatan
berbasis bukti dalam kesehatan masyarakat
dan promosi kesehatan?
Kesimpulan
Ada beberapa penolakan untuk menerapkan prinsip-prinsip
EBP untuk promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat.
Bagian dari ini adalah karena asal usul ilmiah medis dari
kedokteran berbasis bukti dan cara metodologi kuantitatif telah
diistimewakan daripada metodologi kualitatif. Promosi
kesehatan dan kesehatan masyarakat bersifat multidisiplin dan
mengakui validitas berbagai jenis bukti, termasuk pandangan
spesifik konteks dan subjektif. Sifat multidisiplin mereka
mengarah pada kompleksitas dan ketidakpastian dalam
pencarian bukti, karena disiplin ilmu yang berbeda memiliki
aturan pembuktiannya sendiri, dan upaya untuk
mengkonsolidasikan perbedaan ini ke dalam kumpulan bukti
holistik yang menyeluruh adalah prospek yang menantang, jika
tidak menakutkan (McQueen
2001).
Salah satu cara untuk mengkonsolidasikan bukti yang
tersedia adalah dengan menggunakan hierarki bukti yang
memberikan hak istimewa kepada RCT sebagai bukti terbaik.
Namun, ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang
apakah RCT harus tetap menjadi 'standar emas' untuk
kesehatan masyarakat dan intervensi promosi kesehatan.
55
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

Pendukung RCT berpendapat bahwa mereka layak di Diskusi lebih lanjut

bidang promosi kesehatan dan memberikan bukti
terbaik yang tersedia yang menjadi dasar praktik
• Apa peluang dan hambatan profesi Anda menjadi
(Oakley 1998). Kritikus menanggapi dengan
menyatakan bahwa RCT tidak sesuai untuk intervensi
lebih berbasis bukti?
multikomponen berbasis populasi di mana mungkin • Apa yang akan Anda sertakan sebagai bukti dalam kaitannya
ada jeda waktu yang cukup lama antara intervensi dan dengan promosi kesehatan dan intervensi

hasil (Nutbeam 1998). Ada juga argumen yang kuat kesehatan masyarakat, dan mengapa?
bahwa, sejalan dengan promosi kesehatan yang
• Menurut Anda seberapa pentingkah bukti sebagai pendorong
mendasari dan nilai-nilai kesehatan masyarakat dari
kesehatan masyarakat dan praktik promosi kesehatan? Seberapa
kesetaraan, partisipasi dan otonomi, pandangan
penting menurut Anda itu seharusnya?
praktisi dan pengguna layak untuk dihargai sebagai
sumber bukti dalam hak mereka sendiri. • Ambil contoh terbaru dari praktik Anda sendiri dan
Sikap yang paling berguna bagi praktisi untuk mengambil tampaknya menjadi konsep inklusif bukti yang mengakui dan gunakan lima tahap proses EBP untuk menemukan bukti
menghargai berbagai jenis bukti termasuk RCT, penelitian proses kualitatif, dan pandangan dan akun pengguna. Mengadopsi terbaik untuk memandu pengambilan keputusan Anda.
konsep bukti yang inklusif memfasilitasi keterlibatan berbagai mitra, termasuk publik, dan berupaya membujuk orang untuk

menerapkan intervensi karena mereka mengarah pada hasil yang bernilai. Ada peran penting di sini bagi praktisi berbasis
Bacaan yang direkomendasikan
bukti untuk menjadi penghubung antara klien dan komunitas riset. Praktisi dapat menyebarkan, kepada klien dan komunitas,

pengetahuan dan keterampilan tentang proses pengumpulan bukti serta bukti itu sendiri, dan memberikan umpan balik kepada • Craig JV, Smyth RL, editor: Berbasis bukti
para peneliti, organisasi, dan kolega. Untuk menjalankan peran ini, praktisi harus yakin tentang keterampilan penilaian kritis panduan praktik perawat, edn 2, Edinburgh, 2007,
mereka. Istilah evidence-informed mulai digunakan sebagai pengakuan atas fakta bahwa pengambilan keputusan dalam Churchill Livingstone.
promosi kesehatan diinformasikan oleh bukti, bukan diarahkan olehnya. Perpindahan ke praktik berbasis bukti, atau berbasis bukti, sudah berjalan Panduan yang dapat diakses dan mudah
dengan baik, dan menawarkan prospek kepercayaan dan efektivitas yang lebih besar kepada para praktisi. Untuk klien, ini menawarkan prospek diikuti untuk menjadi praktisi berbasis bukti.

• Davies HTO, Nutley SM, Smith PC: Apa bekerja?

intervensi berdasarkan pengetahuan dan bukti terbaik yang tersedia, daripada keasyikan atau bias praktisi individu. Namun, bukti akan selalu

menjadi salah satu dari beberapa pendorong praktik. Peran etika, ideologi,
Kebijakan dan praktik berbasis bukti di pelayanan publik.
teori, dan sumber daya sebagai penggerak praktik yang independen akan tetap ada, di samping bukti. Istilah evidence-informed
Bristol, 2000, Pers Kebijakan.
mulai digunakan sebagai pengakuan atas fakta bahwa pengambilan keputusan dalam promosi kesehatan diinformasikan oleh
Buku yang dapat dibaca dan komprehensif ini
bukti, bukan diarahkan olehnya. Perpindahan ke praktik berbasis bukti, atau berbasis bukti, sudah berjalan dengan baik, dan
memberikan analisis yang berguna tentang konteks
menawarkan prospek kepercayaan dan efektivitas yang lebih besar kepada para praktisi. Untuk klien, ini menawarkan prospek
teoretis di mana kebijakan dan praktik berbasis bukti
intervensi berdasarkan pengetahuan dan bukti terbaik yang tersedia, daripada keasyikan atau bias praktisi individu. Namun,
dipromosikan. Ini juga terus mempertimbangkan
bukti akan selalu menjadi salah satu dari beberapa pendorong praktik. Peran etika, ideologi, teori, dan sumber daya sebagai
bagaimana kebijakan dan praktik berbasis bukti
penggerak praktik yang independen akan tetap ada, di samping bukti. Istilah evidence-informed mulai digunakan sebagai
dibuat dan disebarluaskan di berbagai bidang
pengakuan atas fakta bahwa pengambilan keputusan dalam promosi kesehatan diinformasikan oleh bukti, bukan diarahkan
kesehatan dan kesejahteraan termasuk perawatan
olehnya. Perpindahan ke praktik berbasis bukti, atau berbasis bukti, sudah berjalan dengan baik, dan menawarkan prospek
kesehatan dan sosial, transportasi, pendidikan,
kepercayaan dan efektivitas yang lebih besar kepada para praktisi. Untuk klien, ini menawarkan prospek intervensi berdasarkan
perumahan, pembaruan kota, dan peradilan pidana.
pengetahuan dan bukti terbaik yang tersedia, daripada keasyikan atau bias praktisi individu. Namun, bukti akan selalu menjadi

salah satu dari beberapa pendorong praktik. Peran etika, ideologi, teori, dan sumber daya sebagai penggerak praktik yang independen akan • Oliver S, Peersman G, editor: Menggunakan riset untuk
tetap ada, di samping bukti. praktek sudah berjalan dengan baik, dan menawarkan praktisi prospek promosi kesehatan yang efektif, edn 2, Maidenhead, 2001,
kepercayaan diri dan efektivitas yang lebih besar. Untuk klien, ini menawarkan prospek intervensi berdasarkan pengetahuan dan
Pers Universitas Terbuka.
bukti terbaik yang tersedia, daripada keasyikan atau bias praktisi individu. Namun, bukti akan selalu menjadi salah satu dari
Buku yang diedit secara komprehensif dan dapat

beberapa pendorong praktik. Peran etika, ideologi, teori, dan sumber daya sebagai penggerak praktik yang independen akan
dibaca yang memandu pembaca melalui proses
tetap ada, di samping bukti. praktek sudah berjalan dengan baik, dan menawarkan praktisi prospek kepercayaan diri dan
yang terlibat dalam menilai penelitian. Masalah
efektivitas yang lebih besar. Untuk klien, ini menawarkan prospek intervensi berdasarkan pengetahuan dan bukti terbaik yang dan dilema penggunaan penelitian dan bukti di
tersedia, daripada keasyikan atau bias praktisi individu. Namun, bukti akan selalu menjadi salah satu dari beberapa pendorong bidang promosi kesehatan masih diperdebatkan.
praktik. Peran etika, ideologi, teori, dan sumber daya sebagai penggerak praktik yang independen akan tetap ada, di samping bukti.

56
 Praktik berbasis bukti
• Petticrew M, Roberts H: Ulasan sistematis di
ilmu-ilmu sosial: panduan praktis. Oxford,
2006, Blackwell.
Ini adalah pengantar yang dapat dibaca tentang prinsip-
prinsip dan praktik tinjauan sistematis serta sumber yang
sangat berguna dari panduan praktis bagaimana
melakukannya.
• Sefton T, Byford S, McDaid D, Hills J, Knapp
M: Memanfaatkan sebaik-baiknya: evaluasi ekonomi
di bidang kesejahteraan sosial. York, 2002, Joseph
Yayasan Rowntree.
Referensi
Beksinska ME, Rees VH, McIntyre JA, dkk: Penerimaan
kondom wanita di berbagai kelompok wanita di Afrika
Selatan – Sebuah studi multi-pusat untuk
menginformasikan strategi pengenalan kondom
wanita nasional, S Afr Med J 91(8):672–678, 2001.
Campbell R, Pound P, Pope C, dkk: Mengevaluasi meta-
etnografi: sintesis penelitian kualitatif tentang pengalaman awam
tentang diabetes dan perawatan diabetes, Soc Sci Med
56(4):671–684, 2003.
Campbell K, Waters E, O'Meara S, dkk: Intervensi
untuk mencegah obesitas pada anak. Tinjauan
Sistematis Database Cochrane 2002 (2):CD001871.
Cummins S, Macintyre S: 'Makanan gurun' – bukti dan
asumsi dalam pembuatan kebijakan, Br Med J 325:436–438, 2002.
Davies HTO, Nutley SM, Smith PC: Pekerjaan apa?
Kebijakan dan praktik berbasis bukti dalam pelayanan publik,
Bristol, 2000, Kebijakan.
Donaldson C, Mugford M, Vale L: Kesehatan berbasis bukti
ekonomi, London, 2002, BMJ.
Flack S, Taylor M, Trueman P: Efektivitas biaya
dari intervensi untuk berhenti merokok:
intervensi media massa, London, 2007,
Ekonomi Kesehatan NICE/York.
Hill A, Brice A, Enock K: Menilai bukti penelitian.
Dalam Pencheon D, Tamu C, Melzer D, Muir Gray JA, editor:
Buku pegangan Oxford praktik kesehatan masyarakat,
Oxford, 2001, Universitas Oxford.
Kaner EF, Dickinson HO, Beyer FR, dkk: Efektivitas
intervensi alkohol singkat pada populasi perawatan
primer, Cochrane Database of Systematic Review, Issue 2,
2007.
Kaptchuk TJ: Pengaruh bias interpretatif pada penelitian
bukti, Br Med J 326:1453–1455, 2003.
Bagian 3
Pengantar evaluasi ekonomi di bidang
kesejahteraan sosial yang menarik dan mudah
dibaca. Berbagai cara melakukan evaluasi ekonomi
diuraikan dan diilustrasikan menggunakan studi
kasus yang relevan termasuk pengembangan
masyarakat.
• www.casp.org.uk
Situs web untuk Program Keterampilan
Penilaian Kritis menyediakan daftar periksa
untuk cara mengevaluasi berbagai jenis studi
penelitian.
Kelly MP, McDaid D, Ludbrook A, dkk: Ekonomis
evaluasi intervensi kesehatan masyarakat, London,
2005, Pembangunan Kesehatan.
Lucas P: 2003, Klub sarapan dan skema buah sekolah:
praktek yang menjanjikan, Apa yang Bekerja untuk
Anak-anak kelompok Bukti Nugget di http://
www.barnardos.org.uk/breakfast_clubs_report.pdf.
Macintyre S, Cummins S: Niat baik dan diterima
kebijaksanaan saja tidak cukup, Pidato konferensi Bukti
menjadi Praktik: Tantangan dan Peluang untuk
Kesehatan Masyarakat Inggris, London, April 2001,
King's Fund/ Badan Pengembangan Kesehatan, 2001,
Tersedia di www.hda.nhs.uk/evidence/key.html#eip .
McQueen D: Memperkuat basis bukti untuk kesehatan
promosi, Promosi Kesehatan Int 16(3):261–268, 2001.
Muir Gray JA: Kesehatan berbasis bukti: cara membuat
kebijakan dan keputusan manajemen, edn 2, Edinburgh,
2001, Churchill Livingstone.
Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan,
edn 3, London, 2009, Baillière Tindall.
BAGUS: Mempromosikan aktivitas fisik untuk anak-anak dan remaja
people (PH 17), 2009, http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/PH017Guidance.pdf.
Nutbeam D: Mengevaluasi promosi kesehatan: kemajuan,
masalah dan solusi, Promosi Kesehatan Int 23:27–
44, 1998.
Oakley A: Eksperimen dan intervensi sosial: a
sejarah yang terlupakan tapi penting, Br Med J 317:1239–
1242, 1998.
Oliver S: Membuat penelitian lebih bermanfaat: mengintegrasikan
perspektif yang berbeda dan metode yang berbeda. Di Oliver
S, Peersman G, editor: Menggunakan penelitian untuk promosi
kesehatan yang efektif, Buckingham, 2001, Universitas Terbuka.
57
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Parrot S, Godfrey C, Raw M, dkk: Panduan untuk
komisioner tentang efektivitas biaya
intervensi berhenti merokok, dada 53 (Suppl 5
Bagian 2): S1-138, 1998.
Pawson R, Tilley N: Evaluasi realistis, bijak
London, 1997.
Petrosino A, Turpin-Petrosino C, Finckenauer JO:
Program dapat memiliki efek berbahaya!: pelajaran
dari eksperimen program seperti takut langsung,
Kejahatan Kejahatan 46(1):354–379, 2000.
Powell J: Ekonomi kesehatan dan kesehatan masyarakat. Di Orme J,
Powell J, Taylor P, Harrison T, Gray M, editor: Kesehatan
masyarakat untuk abad ke-21: perspektif baru tentang
partisipasi dan praktik kebijakan edisi ke-2, Maidenhead,
2007, Open University Press/McGraw-Hill.
Rychetnik L, Frommer M, Hawe P, dkk: Kriteria untuk
mengevaluasi bukti intervensi kesehatan masyarakat,
J Epidemiol Kesehatan Masyarakat 56:119–127, 2002.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, dkk: Bukti-
obat berbasis: apa itu dan apa yang tidak, Br Med J
150:1249–1255, 1996.
58
Sefton T, Byford S, McDaid D, dkk: Memaksimalkan
itu: evaluasi ekonomi di bidang kesejahteraan sosial, York,
2002, Joseph Rowntree.
Stevens W, Thorogood M, Kayikki S. Efektivitas biaya dari
kampanye anti-merokok komunitas yang ditargetkan pada kelompok
berisiko tinggi di London, Promosi Kesehatan Int 17(1):43–50,
2002.
Suplemen untuk American Journal of Preventive Medicine
(SAJPM): Memperkenalkan panduan layanan pencegahan
masyarakat: metode, rekomendasi pertama dan
komentar ahli, Am J Sebelumnya Med 18:35–43,
2000.
Tannahill A: Di luar bukti etika – sebuah keputusan
membuat kerangka kerja untuk promosi kesehatan kesehatan
masyarakat dan peningkatan kesehatan, Promosi Kesehatan Int
23(4):380–390, 2008.
Tilford S: Promosi kesehatan berbasis bukti, Pendidikan Kesehatan
res 15(6):659–663, 2000.
Majelis Kesehatan Dunia (WHA): Resolusi WHA 51.12
tentang Promosi Kesehatan, Mata Acara 20, 16 Mei 1998,
Jenewa, 1998, WHO.
Bab Empat
4
Konteks kebijakan

Poin-poin penting

• Mendefinisikan kebijakan
• Proses kebijakan
• Peran nilai dan ideologi
• Dampak pemangku kepentingan terhadap kebijakan
• 'Kesenjangan implementasi'
• Agenda kebijakan
• Debat dan dilema kebijakan

GAMBARAN agenda. Implementasi kebijakan sering dianggap sebagai

masalah administrasi yang tidak bermasalah. Namun, ini
tidak terjadi. Implementasi kebijakan dipengaruhi oleh nilai
Bab sebelumnya telah menunjukkan betapa berpengaruhnya
dan praktik pekerja garis depan, dan kebijakan yang sama
bukti yang tersedia dalam mempengaruhi praktik. Nilai-nilai
sering diimplementasikan dengan cara yang berbeda
dan konteks kebijakan mempengaruhi praktik dengan cara
dengan berbagai hasil yang berbeda. Bab ini membahas
yang sama mendalamnya. Meskipun kebijakan mungkin
berbagai nilai yang mendasari pembentukan dan
terdengar jauh dari perhatian sehari-hari praktisi, kebijakan
implementasi kebijakan, proses kebijakan dan pemangku
yang dirumuskan di tingkat nasional, regional, lokal dan
kepentingan utama, dan beberapa dilema yang dihasilkan
organisasi memiliki dampak besar dalam menentukan prioritas
yang mempengaruhi para praktisi.
dan cara kerja praktisi. Misalnya, banyak praktisi menyadari
target kinerja yang harus mereka capai, tugas untuk bekerja
dengan cara tertentu, misalnya melibatkan lembaga lain dan
publik sebagai mitra, dan prinsip umum transparansi dan
pengantar
akuntabilitas. Isu-isu ini semua telah disorot oleh pembuatan
kebijakan dan implementasi. Pembentukan kebijakan adalah 'Kebijakan' adalah istilah samar yang digunakan dalam berbagai

proses kompleks yang dipengaruhi oleh banyak faktor yang cara untuk menggambarkan arah organisasi, keputusan untuk

berbeda termasuk ideologi politik dan pemangku kepentingan. bertindak atas masalah tertentu, atau seperangkat prinsip panduan
yang diarahkan ke tujuan tertentu (Titmuss

59
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
1974). Proses pembuatan kebijakan telah didefinisikan sebagai
'masih satu-satunya kendaraan yang tersedia bagi masyarakat
modern untuk solusi yang sadar dan bertujuan untuk masalah
mereka' (Scharpf hal. 349 dikutip dalam Hill dan Hupe 2002,
P. 59). Oleh karena itu, konsep kebijakan beroperasi
pada tingkat yang berbeda, menggambarkan baik
masukan spesifik tentang topik tertentu, maupun nilai
dan etos (konteks kebijakan) yang menginformasikan
tujuan dan target tertentu. Konteks kebijakan
mencakup nilai-nilai yang secara luas bersifat
konsensus, seperti demokrasi, dan juga nilai-nilai
yang diperebutkan, seperti manajerialisme versus
profesionalisme. Oleh karena itu, konteks kebijakan
bersifat dinamis, memetakan debat publik dan
pandangan dari berbagai kelompok lobi dan
kepentingan. Secara tradisional, kebijakan kesehatan
masyarakat terkait dengan kebijakan medis untuk
pengawasan dan pengendalian penyakit. Program
imunisasi dan vaksinasi anak prasekolah dan
program skrining kanker serviks dan payudara adalah
contoh kebijakan kesehatan masyarakat tradisional.
1988) sebagai penciptaan 'lingkungan yang mendukung untuk
memungkinkan orang menjalani hidup sehat'. Konsep yang
lebih luas ini berarti bahwa sebagian besar bidang kebijakan
terlibat dalam tujuan kesehatan yang lebih baik untuk semua.
Ini adalah cerminan dari banyak faktor yang berbeda dan
kompleks yang mempengaruhi kesehatan dan penyakit.
Konsekuensi dari ini dibahas dalam Bab 11 dalam volume
pendamping kami (Naidoo dan Wills 2009). Bidang kebijakan
yang berdampak pada kesehatan meliputi pendidikan,
lapangan kerja, pembaruan dan regenerasi lingkungan,
masalah lingkungan, misalnya udara bersih, transportasi,
ketahanan dan kualitas pangan, dan perumahan. Di tingkat
internasional, kebijakan tentang topik yang sama luasnya
memiliki dampak besar pada kesehatan.
Kotak 4.1 Contoh
Kebijakan internasional tentang perubahan
iklim: Protokol Kyoto
Protokol Kyoto (Perserikatan Bangsa-Bangsa 1997)
memperbarui Konvensi Kerangka Kerja PBB tentang
Perubahan Iklim (UNFCCC), yang diadopsi pada
tahun 1992. Perjanjian UNFCCC difokuskan pada
60
menstabilkan gas rumah kaca untuk memerangi pemanasan
global. Protokol Kyoto menetapkan komitmen yang
mengikat secara hukum untuk mengurangi emisi gas rumah
kaca rata-rata sebesar 5,2% (menggunakan tahun 1990
sebagai baseline). Protokol Kyoto diadopsi pada tahun 1997
dan diimplementasikan pada tahun 2005. Pada tahun 2008,
183 pihak telah meratifikasi protokol tersebut. Amerika
Serikat, penghasil emisi karbon paling signifikan, telah
menandatangani tetapi tidak meratifikasi protokol tersebut.
Banyak negara industri dapat mencapai target yang
disepakati dengan mengimbangi emisi karbon mereka
dengan proyek pengurangan karbon di negara berkembang.
Hal ini dilakukan oleh negara-negara maju yang membeli
kredit karbon dari negara lain. Sebagai contoh, negara
berkembang dapat memprakarsai proyek pengurangan
emisi seperti kehutanan berkelanjutan yang kemudian dapat
diperdagangkan atau dibeli oleh negara maju untuk
memenuhi target mereka.
Konteks kebijakan dan perubahan makro-ekonomi, lingkungan
dan demografi yang luas merupakan pendorong utama kesehatan
masyarakat dan promosi kesehatan. Praktisi cenderung melihat
kebijakan publik di luar kewenangan mereka, tetapi kebijakan
memberikan pengaruh yang kuat pada praktik.
Kotak 4.2 Aktivitas
Dalam hal apa praktik Anda dipengaruhi
oleh kebijakan nasional atau lokal?
Kotak 4.3 Contoh
Pengaruh kebijakan pada praktik:
Laporan Penyelidikan Victoria Climbie
Laporan Penyelidikan resmi (2003) tentang kematian Victoria
Climbie karena pengabaian dan pelecehan saat dalam
perawatan bibi buyutnya dan teman serumahnya
mengidentifikasi 'ketidakmampuan organisasi yang meluas' di
antara layanan kesehatan dan sosial yang terlibat. Laporan
Penyelidikan menemukan kegagalan semua lembaga kunci
yang terlibat untuk mengikuti prosedur yang
direkomendasikan ketika dugaan pelecehan anak. Laporan ini
membuat banyak rekomendasi mengenai struktur organisasi,
manajemen, sumber daya,

Kotak 4.3 Contoh—lanjutan
prosedur, praktik dan pelatihan. Namun, kematian Baby P
pada tahun 2007 menunjukkan bahwa rekomendasi dan
pelajaran ini belum diadopsi dan diterapkan dalam praktik.
Pada tahun 2008, penyelidikan atas kematian Baby P
diperintahkan oleh Sekretaris Anak. Penyelidikan
menemukan kegagalan untuk mengikuti prosedur yang
direkomendasikan dan banyak kegagalan manajemen,
pengawasan dan praktik.
Praktisi harus memenuhi target atau persyaratan tertentu
yang telah diidentifikasi dalam dokumen kebijakan,
misalnya untuk mengurangi waktu tunggu di rumah sakit,
atau persyaratan perwalian dan dewan kesehatan untuk
bekerja dalam kemitraan dengan otoritas lokal. Dalam
beberapa kasus, ini mungkin berarti mengalihkan sumber
daya dari praktik yang mapan dan efektif, atau strategi
yang inovatif tetapi dipikirkan dengan matang, untuk
memenuhi target atau tujuan baru. Dalam kasus lain, arah
organisasi dapat berubah karena prioritas baru. Misalnya,
Primary Care Trust (PCT) di Inggris sekarang memiliki
tugas untuk mengawasi kesehatan masyarakat.
Seperti yang kami uraikan dalam buku pendamping kami Ditemukan di-
ion untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills
2009, Bab 7), pengembangan kebijakan kesehatan
adalah kesepakatan tentang bagaimana masalah
kesehatan harus ditangani, yang melibatkan
kompromi antara faktor-faktor berikut:
• keyakinan dan nilai ideologis
• pertimbangan ekonomi
• akseptabilitas politik
• penelitian berbasis bukti tentang 'apa yang berhasil'.
Kotak 4.4 Poin diskusi
Peluang apa yang ada bagi para praktisi
untuk mempengaruhi kebijakan?
Di Inggris, peluang bagi praktisi dan publik untuk mempengaruhi
kebijakan telah meningkat sebagai tanggapan terhadap janji
pemerintah untuk pemerintahan yang lebih terbuka. Konsultasi
diundang tentang kebijakan dan strategi kesehatan masyarakat.
Misalnya, Every Child Matters: Change
Konteks kebijakan Bab 4
for Children, diterbitkan pada tahun 2004, mengusulkan kerja
sama antara semua lembaga yang berbeda (pendidikan,
kesehatan dan sosial) yang terlibat dalam kesejahteraan
anak. Pada tahun 2005, Komisaris Anak pertama untuk
Inggris diangkat, dengan arahan untuk mendukung dan
memberdayakan anak-anak dan remaja di semua bidang
kehidupan termasuk kesehatan dan kesejahteraan ekonomi.
Sebagai bagian dari proses ini, Komisaris berkomitmen
untuk memberikan hak suara kepada anak-anak dan remaja
dalam pemerintahan dan kehidupan publik.
Kebijakan juga diinformasikan oleh prinsip-prinsip
ekonomi rasional dan berbasis bukti. Misalnya, Tanpa Wan
(2002) Tinjauan tentang pendanaan NHS menguraikan tiga
kemungkinan skenario masa depan. Skenario ketiga,
model 'terlibat penuh', menempatkan layanan dan populasi
yang terinformasi dan antusias untuk melindungi dan
mempromosikan kesehatannya, dan di mana penelitian
produktif dalam mengidentifikasi komunikasi yang efektif
dan implementasi pesan. Yang terpenting, model
keterlibatan penuh ini diusulkan dalam Tinjauan sebagai
skenario biaya paling efektif dan terendah dalam jangka
panjang. Dalam skenario ini, investasi kesehatan
masyarakat masuk akal secara ekonomi, karena kesehatan
yang lebih baik menghasilkan karyawan yang lebih
produktif dan ekonomi yang lebih kuat.
Ada seruan agar kebijakan didasarkan pada bukti yang
kuat tentang apa yang berhasil (Cm 4310 1999). Namun,
ada kekurangan bukti tentang kesehatan masyarakat yang
efektif dan intervensi promosi kesehatan (Macintyre et al
2001). Misalnya, ada dasar penelitian yang kuat tentang
adanya ketidaksetaraan dalam kesehatan, tetapi sangat
sedikit penelitian yang membandingkan efektivitas
berbagai jenis intervensi yang ditujukan untuk mengatasi
ketidaksetaraan dalam kesehatan. Sebuah tinjauan Inggris
tentang kebijakan kesehatan berbasis bukti melaporkan
bahwa hanya 4% dari penelitian kesehatan masyarakat
yang berfokus pada intervensi, di mana hanya 10%, atau
0,4% dari total, yang berfokus pada hasil intervensi
(Milward et al 2001). Sebagian, ini disebabkan oleh model
bukti tradisional berdasarkan kasus individu dan uji coba
terkontrol secara acak (lihat Bab 3). Model ini tidak sesuai
untuk kebijakan makro yang ditargetkan pada populasi
atau komunitas. Evaluasi kebijakan tersebut rumit karena
menemukan populasi kontrol yang tidak terkena kebijakan
itu sulit. Berbasis bukti
61
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
kebijakan masih dalam masa pertumbuhan, karena
pengaruh bersaing dan kurangnya bukti yang tepat.
Seperti yang telah kita lihat di bab-bab sebelumnya, para
praktisi membutuhkan dasar yang kuat untuk berlatih. Dorongan
untuk praktik berbasis bukti, standar kualitas, dan intervensi yang
didorong oleh teori harus membuat praktisi merasa kompeten dan
aman. Namun banyak yang merasa diterpa inisiatif kebijakan dan
perubahan terus-menerus. Kebijakan terjadi di arena politik, dan
banyak praktisi merasa politik disingkirkan dari perhatian utama
mereka. Ini mungkin berarti mereka tidak terlibat dalam debat
politik dan merasa para pembuat kebijakan dipisahkan dari realitas
pemberian layanan. Orang-orang yang bertanggung jawab untuk
menerapkan kebijakan mungkin tidak antusias, dan keputusan
garis depan mereka mungkin sangat penting dalam menghilangkan
efek kebijakan yang diinginkan. Sebaliknya, praktisi yang antusias
dan berkomitmen yang merasa memiliki masukan yang berharga
dalam pembentukan kebijakan dapat memainkan peran kunci
dalam mencapai hasil kebijakan yang diinginkan. Untuk memiliki
suara dan dapat memberikan dampak pada pembuatan dan
implementasi kebijakan, praktisi perlu mengetahui, dan mampu
memahami, kebijakan kesehatan – asal-usulnya, tujuannya,
prosesnya, dan dampaknya, baik yang disengaja maupun yang
tidak disengaja.
Kotak 4.5 Aktivitas
Apakah Anda menganggap diri Anda sebagai praktisi politik?
Memahami proses
kebijakan
Pembuatan kebijakan telah didefinisikan sebagai 'proses
dimana pemerintah menerjemahkan visi politik mereka ke
dalam program dan tindakan untuk memberikan "hasil" -
perubahan yang diinginkan di dunia nyata' (Kantor Kabinet
1999). Pemerintah nasional menetapkan arah kebijakan yang
mendasar, sementara di tingkat lokal, kebijakan berkembang secara
bertahap. Walt (1994) mengidentifikasi empat fase dalam pembuatan
kebijakan yang mungkin terjadi pada setiap tingkat, baik nasional
maupun lokal, dan juga membentuk setiap analisis kebijakan:
62
1. Identifikasi masalah dan pengenalan masalah.
Mengapa isu masuk ke dalam agenda kebijakan; masalah mana
yang tidak ditangani.
2. Perumusan kebijakan. Tujuan kebijakan; pilihan yang
berbeda diidentifikasi dan dianalisis; biaya dan manfaat dari
kebijakan alternatif ditimbang; menentukan siapa yang
merumuskan kebijakan; bagaimana dan dari mana inisiatif itu
berasal.
3. Implementasi kebijakan. Bagaimana kebijakan
dilaksanakan; sumber daya apa yang tersedia; bagaimana
implementasi ditegakkan.
4. Evaluasi kebijakan. Bagaimana kemajuan ditinjau;
menyiapkan sistem pemantauan; bagaimana dan kapan
adaptasi dilakukan.
Ada anggapan bahwa kebijakan adalah hasil dari
pengambilan keputusan yang rasional di mana pilihan
dievaluasi dan solusi dipilih untuk mencapai tujuan.
Namun proses rasional ini jarang terjadi. Sebagai Simon
(1958) berpendapat, pengambil keputusan dunia nyata
bukanlah 'pemaksimal' yang memilih tindakan terbaik
yang mungkin dilakukan tetapi 'pemuas' yang mencari
tindakan yang cukup baik untuk masalah yang dihadapi.
Sutton (1999) juga mengacu pada model pembuatan
kebijakan lainnya:
• Model inkrementalis, di mana kebijakan yang mewakili
perubahan sekecil mungkin lebih disukai, dan kebijakan adalah
serangkaian langkah kecil yang tidak secara fundamental
menantang status quo.
• Model pemindaian campuran, yang mewakili posisi tengah
di mana pandangan luas tentang kemungkinan
dipertimbangkan sebelum berfokus pada sejumlah kecil opsi
untuk penyelidikan lebih lanjut.
Cara lain untuk membuat teori tentang proses pembuatan
kebijakan adalah dengan membedakan antara model 'top
down' dan 'bottom up'. Teori top-down mengusulkan
proses kebijakan linier di mana perintah dari yang lebih
tinggi diterjemahkan secara mulus ke dalam praktik di
lapangan (Buse et al 2005). Teori bottom-up mengakui
bahwa praktisi terus-menerus memodifikasi dan
menciptakan kebijakan di lapangan, dan bahwa proses
kebijakan bersifat kolaboratif dan iteratif daripada linier
(Walker dan Gilson 2004).

Dunsire (1978) pertama kali menciptakan frase
'kesenjangan implementasi' untuk menggambarkan
kesenjangan antara kebijakan yang direncanakan dan hasil
kehidupan nyata. Kesenjangan implementasi adalah cara lain
untuk menggambarkan kekuatan birokrat tingkat jalanan, dan
mendukung teori bottom up dari proses pembuatan kebijakan.
Kotak 4.6 Contoh
Pelaksanaan proses penilaian tunggal
untuk orang tua
Proses penilaian tunggal (SAP) dimaksudkan untuk
mengurangi duplikasi upaya dan memfasilitasi
perawatan tanpa batas di berbagai lembaga untuk
orang tua. Dickinson (2006) mempelajari berbagai
pemangku kepentingan yang terlibat dalam SAP dan
menemukan banyak hambatan dalam implementasinya.
Hambatan ini termasuk staf yang melaporkan perasaan
terlepas dari proses, menemukan alat itu sendiri sulit
digunakan, merasa itu melibatkan kegiatan di luar area
praktik mereka, kurangnya kejelasan tentang peran
orang lain, dan dukungan yang tidak memadai dari
manajer dalam mengenali tambahan waktu yang
dibutuhkan SAP. Meskipun SAP dimaksudkan untuk
mengurangi waktu dan mempermudah proses
penilaian, banyak praktisi tidak menjalankan proses
seperti yang dimaksudkan.
Tak satu pun dari model ini menggambarkan proses
pembuatan kebijakan secara akurat, meskipun masing-
masing model mengacu pada elemen proses. Pembuatan
kebijakan memadukan ilmiah dan pragmatis; visi yang
luas dengan yang sempit. Sejauh mana setiap elemen
berkontribusi pada pembuatan kebijakan berbeda sesuai
dengan lingkungan politik umum dan kekhususan
kebijakan yang sedang dipertimbangkan.
Pengembangan kebijakan
Untuk memahami proses kebijakan, penting untuk
mengetahui struktur pemerintahan. Ada proses
yang kompleks untuk pengembangan kebijakan
nasional di banyak negara berdasarkan konstitusi
demokratis (misalnya Inggris, Kanada, Australia
dan Amerika Serikat). Di Inggris,
Konteks kebijakan Bab 4
kebijakan baru ditandai dengan diterbitkannya Green Paper
untuk konsultasi dan diskusi publik. Setelah konsultasi dan
amandemen, Buku Putih, yang merupakan rencana undang-
undang pemerintah, diterbitkan. Kebijakan tersebut
kemudian memasuki proses parlementer atau legislatif,
ketika RUU tersebut diteliti dan diubah oleh, pertama,
House of Commons dan kemudian House of Lords. Jika
RUU itu tidak dikeluarkan pada tahap apa pun, RUU itu
terus menerima persetujuan kerajaan, dan RUU itu menjadi
Undang-Undang Parlemen. Kebijakan tersebut kini telah
menjadi undang-undang, yang harus diikuti oleh lembaga-
lembaga secara hukum. Proses ini diilustrasikan secara
rinci pada Gambar 4.1.
Banyak faktor yang mempengaruhi cara kebijakan
akhirnya dikembangkan dan diimplementasikan:
• situasional: faktor lokal atau tepat waktu
• budaya: nilai-nilai dan ideologi yang dominan
dalam lingkungan politik
• struktural: sistem politik dan prosesnya.
Kotak 4.7 Contoh
Harga alkohol
Konsumsi alkohol yang berlebihan terkait dengan
kesehatan, kejahatan dan bahaya sosial, dan terkait biaya.
Meskipun ada bukti kuat (Meier et al 2008) bahwa
konsumsi alkohol terkait dengan penetapan harga,
pemerintah Inggris telah menyatakan bahwa mereka tidak
melihat kewajiban alkohol sebagai cara untuk mengatasi
masalah yang terkait dengan konsumsi alkohol. Namun,
pemerintah berkomitmen untuk memperkenalkan kode
wajib baru untuk meningkatkan ritel yang bertanggung
jawab, misalnya menghentikan happy hour dan promosi
dua-untuk-satu. Industri alkohol telah melobi terhadap
kenaikan pajak alkohol, sementara pemungut cukai telah
meluncurkan kampanye untuk harga minimum 50p per unit
(untuk menghentikan penawaran khusus supermarket
yang merugi). Kelompok kampanye seperti Kepedulian
Alkohol telah melobi terhadap penurunan harga dan
penawaran khusus, dengan alasan efek berbahaya dari
peningkatan konsumsi alkohol.
63
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

Gambar 4.1 • proses kebijakan. Sumber:

Ide kebijakan dan proposal untuk perubahan
Blakemore (2003).
(Dari kelompok penekan, pegawai negeri, pemerintah, anggota parlemen, dll.)

Legislasi (RUU DPR) diusulkan

1 Sebuah departemen pemerintah (misalnya Departemen Anak, Sekolah dan Keluarga) mensponsori RUU

ATAU Pribadi
2 Usulan RUU kepada Komite Kebijakan Kabinet untuk dibahas dan disetujui
tagihan anggota
(undang-undang yang diusulkan

dari anggota parlemen

3 Kertas hijau (konsultasi publik dan dokumen diskusi untuk mengudarakan proposal)
backbench, atau anggota

House of Lords) A

4 Kabinet mengkaji ulang usulan; pengacara membantu penyusunan undang-undang dan aKertas putih

(Rencana pemerintah untuk legislasi) diterbitkan

Proses parlementer/legislatif dimulai

5 'membaca' pertama B RUU di House of Commons (ringkasan RUU yang diperkenalkan ke legislatif
program dengan mensponsori MP – jika RUU Anggota Swasta – atau oleh menteri dari departemen
yang mengusulkan undang-undang)

6 'Bacaan' kedua RUU (debat substansial pertama; RUU diteliti)

7 tahap panitia (Bill memeriksa klausa demi klausa di komite House of Commons
anggota parlemen; amandemen diperdebatkan dan disetujui)

8 Tahap laporan (Amandemen RUU diperdebatkan oleh DPR penuh; semua anggota parlemen dapat mempertimbangkan amandemen)

9 'membaca' ketiga RUU (pembahasan singkat terakhir RUU yang diamandemen)

10 Bill dikirim ke House of Lords (di mana ia melewati tahap-tahap di atas lagi, yaitu 6–9)

11 House of Commons mempertimbangkan setiap amandemen yang dibuat oleh House of Lords dan
menolak/menerima ini

12 Jika Bill tidak dibuang pada tahap sebelumnya, sekarang dapat menerima Persetujuan Kerajaan – RUU
menjadi UU Parlemen

Catatan:
A RUU Anggota Swasta dapat diajukan ke House of Commons atau House of Lords, tetapi harus disahkan oleh kedua House terlepas

dari mana itu dimulai. Undang-undang yang diusulkan pemerintah hampir selalu dimulai di House of Commons
B Tagihan tidak secara harfiah dibacakan klausa demi klausa.

Contoh ini mengilustrasikan cara di mana kebijakan

mencerminkan masyarakat pluralistik dengan berbagai
kepentingan di mana kelompok-kelompok menjalankan
pengaruhnya. Beberapa keputusan bersifat inkremental,
membingungkan melalui adaptasi terhadap keadaan, daripada
kontribusi ke arah strategis.
Pengenalan masalah
Agar kebijakan disetujui dan diberlakukan, sebuah isu
harus terlebih dahulu menjadi relevan dan diidentifikasi
sebagai sebuah masalah. Secara umum ada tiga cara di
mana isu-isu dapat masuk ke dalam agenda:

64

• mengikuti tindakan oleh kelompok masyarakat yang
mengarah pada gelombang opini publik
• diprakarsai oleh organisasi atau instansi terkait dengan
masalah tersebut
• oleh tokoh-tokoh politik kunci yang kemudian menggalang dukungan.
Selain itu, insiden-insiden kunci juga dapat menjadi
pemicu untuk memperoleh dukungan dan momentum
bagi suatu kebijakan, terutama jika mendapat liputan
media yang luas dan memicu debat publik.
Pengenalan masalah, atau penetapan agenda, bergantung pada:
• definisi masalah
• lingkungan reseptif
• usulan kebijakan.
Kotak 4.8 Poin diskusi
Pemerintah Inggris, sama dengan banyak negara
maju lainnya (misalnya Pemerintah Australia
2006) telah mengidentifikasi obesitas sebagai
masalah utama dan mengembangkan strategi
nasional (DH 2008). Mengapa ini diidentifikasi
sebagai masalah kebijakan?
Tren saat ini menunjukkan bahwa pada tahun 2050 hampir 60%
populasi Inggris akan mengalami obesitas (Foresight Report
2008). Obesitas terkait dengan berbagai masalah
kesehatan termasuk hipertensi, diabetes, kadar
kolesterol tinggi, asma, radang sendi dan kesehatan
yang buruk (Mokdad et al 2003). Efek kesehatan ini
tidak hanya berdampak pada kualitas hidup, tetapi
memiliki implikasi ekonomi yang signifikan bagi
masyarakat secara keseluruhan. Penyebab kelebihan
berat badan dan obesitas sangat kompleks dan
mencakup peningkatan ketersediaan, pemasaran dan
harga rendah makanan padat energi tinggi, dan
peningkatan penggunaan mobil dan kegiatan waktu
senggang yang tidak banyak bergerak. Strategi untuk
mengatasi masalah ini, yang diadopsi oleh pemerintah
Inggris dan Australia, menekankan peran tanggung
jawab individu terhadap kesehatan, dan pentingnya
gaya hidup individu dalam mengatasi masalah.
Konteks kebijakan Bab 4
dan nilai-nilai ideologis yang berkaitan dengan kebebasan
individu dan tanggung jawab sosial.
Kotak 4.9 Poin diskusi
Contoh apa yang ada di mana peningkatan globalisasi telah
bertindak bertentangan dengan tujuan nasional untuk makan
sehat?
Ada dimensi internasional yang meningkat di mana Uni Eropa
dan Organisasi Kesehatan Dunia dapat menetapkan perjanjian
internasional. Misalnya, perjanjian kesehatan masyarakat
pertama Organisasi Kesehatan Dunia, Konvensi Kerangka
Kerja Pengendalian Tembakau, disepakati pada tahun 2003
(WHO2003). Ini mencakup perpajakan, perdagangan gelap,
periklanan dan sponsorship.
Globalisasi mungkin menawarkan peluang baru
untuk kerjasama dalam kesehatan masyarakat, tetapi
juga dapat menghambat kebijakan publik yang sehat.
Globalisasi telah menyebabkan peningkatan produksi
makanan dan juga meningkatkan kekuatan produsen
dan pengecer dengan mengorbankan produsen primer.
Produsen makanan bergantung pada penjualan produk
mereka ke sejumlah perusahaan global yang semakin
berkurang, yang dapat menetapkan syarat dan
ketentuan mereka sendiri. Hal ini menyebabkan
hilangnya keanekaragaman hayati karena perusahaan
menetapkan jumlah tanaman yang terbatas untuk pasar
dunia. Sementara kelangkaan pangan tidak lagi menjadi
masalah bagi negara maju, negara-negara berkembang
mungkin masih menghadapi kelangkaan pangan karena
permintaan akan tanaman komersial berarti hilangnya
lahan yang tersedia untuk pertanian subsisten.
Konsentrasi kekuasaan di tangan sejumlah kecil gerai
makanan global, seperti McDonalds,
Globalisasi karena itu memiliki efek ambigu pada tujuan
nasional untuk makan sehat. Sementara program 5 hari sehari
difasilitasi oleh ketersediaan buah dan sayuran selama
setahun, peningkatan ketergantungan pada makanan yang
diproduksi dan dimasak sebelumnya dengan kadar gula,
garam, dan lemak jenuh yang tinggi berkontribusi pada
peningkatan obesitas dan kesehatan terkait. masalah. Yeatman
(2003) berpendapat bahwa proyek makanan lokal seperti kebun
komunitas atau klub makan siang populer di kalangan penduduk lokal
65
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

praktisi tetapi marjinal untuk masalah politik arus utama.
Proyek lokal dapat diterima dan berfungsi untuk mengalihkan
minat dari isu-isu signifikan seperti pengaruh perusahaan
makanan komersial global. Globalisasi memiliki lebih banyak
efek negatif pada negara-negara berkembang, karena meskipun
untuk jenis cakupan ini adalah kebangkitan minat dalam
perlindungan kesehatan masyarakat dan manajemen
bahaya setelah serangan teroris 9/11 di AS pada tahun
2001 dan perang di Irak pada tahun 2003.
Baum (2001) telah menunjukkan bagaimana kekuasaan

dapat mendorong pertumbuhan ekonomi dan perdagangan, dijalankan dengan berbagai cara dan bagaimana proses

kapasitas lokal untuk memberi makan orang mungkin hilang.
Lingkungan kebijakan publik pasti melibatkan perebutan
kekuasaan dan pengaruh di mana politisi, pegawai negeri, media
dan kelompok penekan dapat mencoba untuk mencapai tujuan yang
mereka inginkan. Satu masalah dengan kebijakan kesehatan
masyarakat adalah bahwa hal itu biasanya tidak dianggap layak
diberitakan. Investasi jangka panjang di bidang kesehatan yang
mencegah penyakit atau kecacatan tidak menarik bagi media seperti
skandal topikal atau cerita 'menyenangkan' yang berfokus pada
layanan medis berteknologi tinggi dan pasien individu. Misalnya,
liputan pengenalan pengenaan tarif kemacetan di London, yang
dimaksudkan sebagai tindakan kesehatan masyarakat untuk
mengurangi penggunaan mobil, berfokus pada keberatan lokal
terhadap 'pajak' ekstra dan cerita tentang dampaknya terhadap mata
pencaharian. Pengecualian
pengambilan keputusan dapat dimanipulasi sehingga isu-isu
tertentu bahkan tidak diangkat. Di Australia lobi medis profesional
dan lobi asuransi kesehatan swasta begitu kuat sehingga mereka
dapat memastikan bahwa konsep skema asuransi kesehatan publik
yang eksklusif tidak dimunculkan. Dalam kasus lain, kelompok
pemangku kepentingan yang kuat dapat mengajukan argumen yang
memanfaatkan sentimen populer dan melobi dukungan untuk
menolak tindakan kesehatan masyarakat.
Kotak 4.10 Poin diskusi
Perhatikan Tabel 4.1. Apa pendorong politik dan sosial untuk
posisi masing-masing kelompok yang dapat Anda identifikasi?
Mengapa menurut Anda kebijakan berbasis bukti tidak?
selalu diperkenalkan?

Tabel 4.1 Mengurangi bahaya terkait alkohol: Strategi yang didukung oleh berbagai pemangku kepentingan utama

Berbasis bukti pemerintah inggris Kepedulian Alkohol (kelompok Portman Group (alkohol
praktisi kebijakan lobi sektor sukarela) kelompok lobi industri)

Alkohol darah Revisi jam perizinan Kampanye kesadaran alkohol Penyediaan informasi
hukum konsentrasi Intervensi singkat Pendidikan untuk kaum muda Pendidikan untuk kelompok
dan hukum minimum rentan

usia minum

Pencegahan yang dipimpin rekan Program pengobatan untuk Sumber daya untuk konseling Kontrol yang lebih ketat membatasi
program pecandu alkohol akses anak-anak ke alkohol

Penyaringan alkohol di Kontrol minuman Melatih pengecer untuk mencegah penjualan Dimasukkannya pendidikan

kecelakaan rumah sakit dan promosi, misalnya kepada anak muda di bawah umur alkohol dalam kurikulum nasional
departemen darurat happy hour

Intervensi singkat oleh Kontrol iklan Larangan botol kaca di pub

staf kesehatan primer

Bantuan karyawan Menurunkan batas mengemudi alkohol

program dalam darah

Lebih sedikit promosi harga

66

Kelompok kepentingan yang kuat, seperti industri minuman,
telah berhasil melobi untuk menentang pengenalan
kebijakan pengendalian alkohol. Banding untuk pilihan
individu dan melawan 'negara pengasuh' telah menyebabkan
penekanan pada minum yang masuk akal ditambah
intervensi yang ditargetkan untuk kelompok rentan.
Perumusan kebijakan
Begitu sebuah isu menjadi agenda publik, ada peluang bagi
para pemangku kepentingan untuk mempengaruhi kebijakan
yang dihasilkan. Tidak ada metode tunggal untuk melakukan
ini. Baggott (2000) mengidentifikasi tiga model pengaruh
pemangku kepentingan pada proses kebijakan:
1. Politik institusional – kebijakan dihasilkan dari
interaksi berbagai institusi dan jaringan kebijakan
yang mencakup kelompok penekan serta lembaga
pemerintah. Ini menunjukkan proses di mana
konsensus dicapai melalui negosiasi dan kompromi.
2. Politik kelompok penekan – hasil kebijakan dari
berbagai pemangku kepentingan dan kelompok
penekan yang berusaha memobilisasi dukungan publik
melalui media dan tindakan langsung. Kebijakan
bukanlah hasil konsensus tetapi lebih merupakan
produk dari kepentingan pribadi yang paling kuat.
Misalnya, perpanjangan jam minum di tempat yang
memiliki izin telah didukung oleh badan perizinan
komersial dan produsen minuman beralkohol,
meskipun banyak kelompok masyarakat khawatir akan
konsekuensinya terhadap ketertiban umum dan
praktisi kesehatan masyarakat memperkirakan
peningkatan masalah terkait alkohol.
3. Pengetahuan kebijakan dan pembelajaran kebijakan –
kebijakan dihasilkan dari pengetahuan dan pengalaman para
ahli dan pihak yang berkepentingan. Contohnya adalah komite
ahli yang dibentuk untuk mengumpulkan bukti untuk
dimasukkan ke dalam proses kebijakan. Ini menunjukkan
proses ilmiah yang rasional yang didorong oleh basis bukti
yang jelas. Misalnya, komite ahli independen melaporkan pada
tahun 1999 kepada
menteri, yang pada tahun 2000
menerbitkan Ulasan Kesehatan Mental
Konteks kebijakan Bab 4
UU 1983 (DH 2000) yang berusaha menyeimbangkan
kebutuhan untuk melindungi hak-hak individu pasien
dengan kebutuhan untuk menjamin keselamatan publik.
Tinjauan ini mengarah pada Undang-Undang Kesehatan
Jiwa 2007 yang mencakup berbagai ketentuan yang
dirancang untuk lebih melindungi hak-hak pasien.
Kotak 4.11 Poin diskusi
Bagaimana mungkin praktisi memiliki suara dalam
perumusan kebijakan?
Praktisi mungkin terlibat dalam kelompok penekan
profesional, sipil atau sukarela yang melobi untuk
kebijakan kesehatan masyarakat tertentu. Lobi dapat
melibatkan tindakan individu (misalnya menulis kepada
anggota parlemen), tindakan kolektif (misalnya
demonstrasi atau petisi lokal) atau kampanye media yang
terkoordinasi dan didanai. Asosiasi profesional, seperti
Royal College of Nursing, British Medical Association dan
Royal Society of Public Health, akan memiliki pandangan
ahli yang sering dicari dan diwakili kepada pemerintah
pada tahap konsultasi kebijakan.
Kebijakan terjadi di berbagai tingkatan. Pemerintah
Inggris telah menekankan perlunya 'bergabung' atau
kebijakan lintas sektoral untuk mengatasi masalah
kesehatan dan sosial. Arah kebijakan pemerintah
ditopang oleh pemahaman tentang determinan
kesehatan yang lebih luas dan bahwa kesejahteraan
penduduk tidak semata-mata terletak dalam jangkauan
layanan kesehatan. Mengatasi kesehatan masyarakat
membutuhkan fokus lintas pemerintah, lintas
departemen, dan kebijakan lintas sektor yang terkait
dengan berbagai sektor seperti pertanian, ekonomi,
pendidikan, transportasi dan lingkungan. Colebatch
(1998) telah menyarankan bahwa kebijakan mungkin
vertikal - di mana mereka yang berada dalam posisi
otoritas mengirimkan keputusan ke bawah untuk
implementasi - atau horizontal, di mana otoritas luar
penting dalam memobilisasi opini dan lobi.
67
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Implementasi kebijakan
Setelah kebijakan dibuat, seringkali diasumsikan bahwa
tahap implementasi adalah masalah administratif yang
tidak bermasalah. Namun, banyak komentator telah
menunjukkan bahwa implementasi adalah aktivitas
terpisah di mana kebijakan diperkuat, diubah atau bahkan
disabotase oleh pekerja garis depan – birokrat tingkat
jalanan yang diidentifikasi oleh Lipsky (1980). Birokrat
tingkat jalanan adalah pegawai tingkat yang relatif rendah
yang memiliki keleluasaan yang cukup besar dalam cara
mereka beroperasi dan yang bertindak sebagai
penghubung antara publik dan organisasi. Contoh birokrat
jalanan adalah guru, polisi, pekerja sosial, petugas
kesehatan lingkungan dan praktisi kesehatan. Birokrat
tingkat jalanan cenderung publik
Kotak 4.12 Praktisi berbicara
Banyak organisasi berkomitmen pada
praktik anti-diskriminasi. Salah satu praktisi
berkomentar,
'Kami memberikan saran dan konseling individu tentang
manfaat dan masalah perumahan, dan layanan kami tidak
digunakan dengan baik oleh komunitas kulit hitam dan
Asia lokal kami. Semua orang tahu itu karena orang-orang
dari komunitas ini suka menjaga diri mereka sendiri dan
menangani hal-hal dalam keluarga. Ketika seseorang dari
komunitas ini datang melalui pintu, mereka diperlakukan
sama seperti orang lain. Bagi saya itu tidak diskriminatif;
bahkan tidak menyadari jika mereka Putih, Hitam, apa
pun. Kemudian kami mengadakan sesi pelatihan, dan
diberitahu bahwa kami harus memperlakukan orang kulit
hitam dan kelompok etnis minoritas secara berbeda,
menyediakan penerjemah, memberi mereka waktu
tambahan, melakukan pekerjaan penjangkauan. Bagi
saya, itu diskriminatif dan tidak adil bagi penduduk kulit
putih lokal kami. saya masih mengobati
Kotak 4.13 Poin diskusi
Fungsi apa, jika ada, yang dilayani oleh
kesenjangan implementasi?
68
pegawai jasa yang bekerja dalam organisasi
dengan ciri-ciri sebagai berikut:
• permintaan melebihi penawaran
• sumber daya tidak memadai
• tujuan yang ambigu, tidak jelas atau bertentangan
• mengukur kinerja karyawan untuk memenuhi tujuan
itu sulit atau tidak mungkin
• klien biasanya non-sukarela dan karena itu
bukan kelompok referensi utama untuk organisasi.
Dalam situasi seperti itu, 'keputusan birokrat tingkat
jalanan, rutinitas yang mereka buat, dan perangkat yang
mereka ciptakan untuk mengatasi tekanan, secara
efektif menjadi kebijakan publik yang mereka jalankan'
(Lipsky 1980: xii).
setiap orang sebagai individu dan mereka semua mendapatkan layanan
yang sama'.
Komentar
Contoh di atas mengilustrasikan bagaimana, kecuali
praktisi garis depan dibujuk tentang perlunya
mengubah praktik mereka, mereka dapat secara efektif
menggagalkan kebijakan dan niat organisasi yang
dinyatakan. Evaluasi sesi pelatihan seharusnya
menunjukkan bahwa masukan tambahan diperlukan jika
staf diyakinkan oleh argumen bahwa, untuk memberikan
layanan yang sama bagi semua, masukan ke komunitas
yang berbeda mungkin perlu tidak setara. Staf juga
perlu disadarkan akan temuan penelitian yang
menunjukkan bahwa orang-orang dari kelompok etnis
kulit hitam, Asia, dan minoritas memang menginginkan
akses ke layanan tetapi terhalang oleh hambatan seperti
bahasa dan tidak mengetahui apa yang tersedia.
Pembagian antara pembentukan dan implementasi kebijakan –
kesenjangan implementasi – berguna baik bagi praktisi
maupun pembuat kebijakan. Hal ini memungkinkan praktisi
untuk mempertahankan tingkat kebebasan dan otonomi yang
dihargai sebagai bagian dari identitas profesional mereka.

Pada kenyataannya, praktisi mungkin masih merujuk pada pengalaman
dan pengetahuan langsung untuk menginformasikan praktik mereka
daripada arahan atau bukti kebijakan terbaru. Kesenjangan
implementasi juga berguna bagi pembuat kebijakan karena
memungkinkan mereka untuk menyalahkan setiap kegagalan kebijakan
pada mereka yang bertanggung jawab atas implementasinya.
Sumber daya sangat penting untuk keberhasilan atau
sebaliknya dari kebijakan. Sebagian besar kebijakan
bergantung pada alokasi sumber daya untuk memungkinkan
keberhasilan implementasinya. Menetapkan kebijakan tanpa
sumber daya yang memadai berarti kegagalan atau kebijakan
lain tidak diterapkan karena sumber daya dialihkan darinya.
Kebijakan lintas sektoral, seperti mengatasi ketidaksetaraan
yang memengaruhi beberapa layanan yang berbeda, dapat
terhambat melalui pemisahan anggaran layanan dan alokasi
anggaran ke prioritas tertentu. Luasnya agenda kebijakan
mengatasi ketidaksetaraan menuntut kemitraan
Kotak 4.15 Praktisi berbicara
Ke mana pun saya pergi, manajemen senior memberi tahu
saya tentang kemajuan, target yang dicapai dan tujuan
yang dicapai, nilai uang dan perubahan nyata. Ke mana
pun saya pergi, saya juga melihat dunia lain – dunia krisis
sehari-hari, staf di bawah tekanan, orang-orang yang
bekerja dengan sedikit sumber daya dan layanan yang
berjuang untuk memberikan. Di dunia orang lain ini, ada
stres dan moral yang rendah.
Komentar
Seringkali ada kesenjangan implementasi yang mendalam
antara kebijakan dan praktik dengan perbedaan pada
Kotak 4.16 Aktivitas
Apakah ada evaluasi formal (sebagai lawan dari audit)
kebijakan yang mempengaruhi pekerjaan Anda?
Evaluasi kebijakan
Pada prinsipnya, kebijakan dinilai sebelum implementasi untuk
kemungkinan biayanya (misalnya melalui target baru);
keberlanjutannya; risikonya; kewajiban perjanjian UE;
Konteks kebijakan Bab 4
mencakup pengambilan keputusan dan sistem kinerja
yang berbeda. Memiliki agenda bersama dan komitmen
jangka panjang melalui struktur seperti Kemitraan
Strategis Daerah dapat memudahkan implementasi
kebijakan tersebut.
Ada banyak kebijakan kesehatan yang diterapkan
selama dekade terakhir. Hal ini telah menyebabkan
fenomena 'intervensi' di mana praktisi dibanjiri oleh
jumlah intervensi baru, masing-masing dengan
pendanaan, kriteria dan targetnya sendiri.
Kotak 4.14 Aktivitas
Di tempat latihan Anda, apakah fenomena
'intervensiitis' familiar? Jika ya, bagaimana
orang menanggapi dan mengatasi tuntutan ini?
dasar antara penggemar senior yang merupakan agen
perubahan, skeptis yang cenderung menjadi manajer dengan
sejarah bekerja dengan cara yang berbeda, dan mereka yang
berada di garis depan yang mungkin merasa kelebihan beban
dan tidak mampu mengatasi volume dan kecepatan perubahan
yang besar. . Salah satu tanggapannya adalah mundur ke
dalam proteksionisme atau mentalitas silo dimana para
praktisi berusaha untuk melindungi lingkup pengaruh mereka
sendiri dan wilayah otonomi yang ada.
dampak lingkungan; dampak ekuitas dan dampak konsumen.
Melaksanakan penilaian dampak kesehatan (lihat gerbang HIA
di http:///www.apho.org.uk) dimaksudkan untuk membantu
membuat keputusan dengan memprediksi konsekuensi
kesehatan jika suatu kebijakan diterapkan. Setelah
implementasi, kebijakan harus dievaluasi untuk menentukan
dampaknya, dan evaluasi ini harus menjadi umpan balik dalam
proses pembuatan kebijakan. Kadang-kadang dikatakan
bahwa tahap evaluasi seringkali kurang. Implementasi dan
dampak kebijakan dapat diaudit, tetapi evaluasi mendalam
jangka panjang
69
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
kebijakan tidak biasa. Hal ini sebagian disebabkan oleh
kerumitan dan kesulitan mencoba mengevaluasi kebijakan
yang dimaksudkan untuk mengubah praktik di mana-
mana dan secara menyeluruh.
Nilai dan kebijakan
Kebijakan pada dasarnya bukanlah proses empiris atau pragmatis
untuk menilai bukti dan mengidentifikasi pilihan yang efektif,
meskipun kekhawatiran rasional semacam itu dapat dimasukkan
ke dalam proses kebijakan. Sebaliknya, kebijakan jelas didorong
oleh nilai-nilai yang mendasarinya. Nilai adalah 'keyakinan abadi
bahwa cara perilaku tertentu atau keadaan akhir keberadaan lebih
disukai secara pribadi atau sosial' (Rokeach 1973,
P. 5). Di dalamYayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo
andWills 2009) kita membahas bagaimana nilai-nilai tertentu dapat
mempengaruhi cara orang berlatih. Dalam Bab 1 kami
menunjukkan bagaimana asimilasi nilai-nilai profesional tertentu
(misalnya menghormati pengguna layanan; menghargai kualitas
hidup orang) termasuk dalam pelatihan profesional dan penerapan
identitas profesional. Dalam masyarakat mana pun, tetapi terutama
dalam demokrasi yang beragam seperti Inggris, akan ada rentang
nilai yang luas yang dipegang orang terkait dengan isu-isu spesifik
ini. Kelompok yang berbeda akan memiliki nilai yang berbeda
sehubungan dengan topik ini, dan seringkali (tetapi tidak selalu)
akan ada pengelompokan posisi nilai yang koheren. Ideologi
adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan tubuh yang
koheren dari ide-ide dan nilai-nilai yang saling terkait.
Perkembangan kesehatan masyarakat mencerminkan
ideologi politik dan sistem politik yang berbeda. (Ini
Kotak 4.17 Contoh
Cara ketiga – nilai kunci
• Masyarakat sipil yang aktif – untuk memerangi
ketidakpedulian politik yang ditunjukkan oleh partisipasi pemilih yang
rendah, misalnya mengajar kewarganegaraan di sekolah.
• Komunitarianisme – untuk mencoba membangun kembali
hubungan masyarakat, misalnya New Deal for Communities.
70
dibahas dalam Naidoo dan Wills 2009, Bab 7.)
Ada posisi alternatif tentang:
• peran individu dan peran negara
• sifat dan luasnya ikatan yang mengikat
komunitas
• apakah ekonomi harus dikelola atau dikendalikan
• sejauh mana intervensi negara yang sah dalam kehidupan
masyarakat.
Spektrum nilai-nilai politik yang mendukung
kebijakan telah dicirikan dalam banyak cara
yang berbeda, dan berkisar dari sosialis hingga
individualis, dan dari laissez-faire ekonomi ke
lingkungan hijau ke ekonomi terkelola (Baggott
2007). Di satu ujung (paling kanan) dari spektrum
adalah mereka yang menganjurkan ekonomi pasar
bebas, kebebasan individu dan regulasi negara
minimal. Di ujung yang berlawanan (paling kiri) adalah
mereka yang mendukung ekonomi yang diatur,
tanggung jawab kolektif dan intervensi negara yang
aktif. Jalan tengah yang coba dijajah oleh pemerintah
Partai Buruh di Inggris sebagai 'jalan ketiga'
mewujudkan nilai-nilai hak individu, tugas dan
tanggung jawab, serta keadilan dan keadilan sosial. Di
bidang ekonomi, pasar ekonomi yang umumnya bebas
dipengaruhi oleh kendala sosial dan pengeluaran
kesejahteraan untuk layanan utama dan dorongan
inisiatif bersama swasta-publik.
• keluarga demokratis – untuk memberikan
stabilitas, misalnya cuti ayah dan adopsi yang lebih
murah hati serta cuti hamil.
• Ekonomi campuran – untuk mendorong pendanaan
swasta untuk layanan publik, misalnya Inisiatif Keuangan
Swasta dan rumah sakit yayasan di dalam NHS.

Kotak 4.17 Contoh—lanjutan
• Kesetaraan sebagai inklusi – kesetaraan
kesempatan daripada kesetaraan hasil, misalnya
dukungan untuk orang muda dan anak-anak yang
terpelihara.
• Kesejahteraan positif dan kesempatan daripada
ketergantungan berlebihan yang dipupuk oleh komitmen untuk
melindungi warga negara dari
Nilai-nilai ini memunculkan strategi atau
kebijakan khusus:
• keterlibatan publik dengan partisipasi pengguna yang lebih besar
dan keterlibatan dalam layanan
• peningkatan investasi dalam pelayanan publik
• ekonomi campuran dengan meningkatnya keterlibatan
sektor swasta dalam pelayanan publik
• layanan devolusi yang memungkinkan fleksibilitas dan
kebebasan lokal, dengan tambahan 'otonomi yang diperoleh' untuk
layanan berkinerja terbaik
• jaminan kualitas melalui standar dan kriteria
kinerja yang jelas
• kemitraan yang bekerja untuk mengikis hambatan profesional dan
memungkinkan penyampaian layanan tanpa batas
• fokus positif pada kelompok yang kurang beruntung atau
terpinggirkan
• fokus komunitas untuk membangun kapasitas dan
mendorong komunitas untuk menjadi penyedia dan pengguna
layanan yang aktif
• kualitas kepemimpinan visi, fleksibilitas dan
kemampuan beradaptasi dinilai di atas
gaya lama manajerialisme birokrasi.
Kotak 4.18 Aktivitas
Berapa banyak dari istilah-istilah ini yang Anda kenal
dari tempat kerja Anda? Bagaimana mereka ditafsirkan
dan digunakan di tempat kerja Anda?
Debat dan dilema kontemporer
Salah satu cara memandang kebijakan adalah sebagai arena
di mana nilai-nilai ideologis yang bersaing memperebutkan
dominasi (George dan Wilding 1985; Malin et al 2002). Di sana
Konteks kebijakan Bab 4
buaian sampai liang lahat, misalnya
penetapan upah minimum.
• Bangsa kosmopolitan – merayakan keragaman, misalnya
organisasi yang berkomitmen terhadap peluang yang sama dan
kebijakan anti-diskriminasi.
Sumber: Giddens (1998)
adalah beberapa area di mana nilai-nilai ideologis yang
berbeda saat ini bersaing untuk mendominasi di arena
kebijakan. Pemahaman ini membantu praktisi untuk
mengidentifikasi pendorong kebijakan individu dalam hal nilai,
ideologi dan pendukung alami. Ini akan membantu para
praktisi untuk merefleksikan posisi nilai mereka sendiri dan
keterkaitan logis (atau tidak) dari kebijakan yang berbeda.
Dalam istilah praktis, praktisi kemudian dapat lebih mampu
melobi untuk mendapatkan dukungan untuk kebijakan yang
lebih disukai. Refleksi semacam itu juga akan memungkinkan
para praktisi untuk mengidentifikasi kebijakan-kebijakan yang
mereka rasa paling termotivasi dan berkomitmen, dan mampu
menerapkannya secara efektif.
Tanggung jawab individu versus kolektivitas
• Sejauh mana orang-orang bertanggung jawab atas nasib mereka
sendiri?
• Sejauh mana orang-orang terikat bersama melalui ikatan
kekerabatan dan komunitas?
• Apa batasan yang tepat untuk penentuan nasib sendiri dan
hak pilihan individu?
• Bagaimana kebutuhan individu dan
masyarakat dapat seimbang?
Politik neoliberal menekankan peran kehendak bebas
individu dalam menentukan kesehatan. Pengakuan
ketidaksetaraan berpola sosial dalam kesehatan dan
melihat individu sebagai satu mitra di antara banyak
(termasuk masyarakat dan negara) adalah ciri dari sudut
pandang ideologis Buruh. Dalam banyak inisiatif
kebijakan yang berkaitan dengan perilaku kesehatan ada
asumsi 'kontrak' antara individu (yang bertanggung jawab
untuk membuat pilihan yang sehat) dan negara (yang
bertanggung jawab untuk memberikan kesempatan bagi
individu untuk membuat pilihan yang sehat).
71
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat

kebijakan ketenagakerjaan yang membuat pekerjaan lebih menguntungkan

Kotak 4.19 Contoh secara ekonomi daripada kesejahteraan. Penggunaan pekerja spesialis

adalah salah satu strategi yang dirancang untuk mengikutsertakan

Memilih kesehatan – tanggung jawab
kelompok-kelompok yang terpinggirkan.
individu atau sosial?
Memilih Kesehatan: Membuat Pilihan Sehat Lebih Mudah (DH
2004) menganut kebijakan yang berfokus pada individu dan Kotak 4.20 Poin diskusi
masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan
yang lebih baik. Enam bidang tindakan utama diidentifikasi: Apa keuntungan dan kerugian dari berfokus
ketidaksetaraan kesehatan, merokok, obesitas, kesehatan pada kesempatan yang sama untuk
seksual, kesehatan mental dan kesejahteraan, dan minum yang berpartisipasi daripada hasil yang sama?
masuk akal. Pada tahun 2006, House of Commons memilih
undang-undang untuk zona bebas asap rokok di semua tempat
umum dan tempat kerja. Dikatakan bahwa selain melindungi Pendukung kebijakan inklusif berpendapat bahwa pendekatan
orang dari perokok pasif, larangan tersebut juga akan semacam itu memberdayakan dan memungkinkan orang untuk
memungkinkan banyak perokok untuk berhenti. Kebijakan memenuhi potensi mereka sendiri dan membuat pilihan
tersebut disambut baik oleh banyak pemangku kepentingan tentang kehidupan mereka. Kritik terhadap kebijakan tersebut
sebagai cara untuk mengurangi kematian dan penyakit akibat adalah bahwa kebijakan tersebut tidak serta merta mengurangi
merokok (ASH 2007), dan mengatasi kesenjangan kesehatan,
ketidaksetaraan. Bagian kemiskinan dan pendapatan di Bab 5
karena perbedaan kelas sosial dalam tingkat merokok adalah
membahas masalah yang terkait dengan strategi inklusi yang
pendorong utama perbedaan kelas sosial dalam status
menggunakan penargetan geografis berdasarkan indikator
kesehatan (Jarvis dan Wardle 2005). Contoh ini menunjukkan
sosial ekonomi.
bahwa bahkan ketika ada fokus pada pilihan individu, kebijakan
sangat penting untuk memastikan bahwa orang diberdayakan
untuk membuat pilihan yang sehat. Kebijakan juga memiliki Konsumerisme versus pemberdayaan
peran dalam melindungi masyarakat dari efek merugikan dari
• Sejauh mana masyarakat harus dipandang
pilihan tidak sehat beberapa orang.
sebagai konsumen jasa?
• Sejauh mana pandangan konsumen harus membentuk
layanan yang kita miliki?

• Sejauh mana pengguna layanan harus dipandang sebagai

Kesetaraan versus inklusi
• Haruskah fokus kebijakan pada hasil yang sama, atau
kesempatan yang sama untuk berpartisipasi?
Prinsip dasar demokrasi sosial di Inggris adalah fokus pada
kesempatan yang sama. Penekanan saat ini adalah untuk
menekankan perlunya memerangi pengucilan sosial dan
mengembangkan kewarganegaraan yang aktif. Hasil yang
setara melalui, misalnya, hak yang lebih besar atas manfaat
yang lebih besar telah ditolak karena menciptakan
ketergantungan kesejahteraan. Sebaliknya, fokusnya adalah
pada strategi yang dirancang untuk membawa masyarakat
yang terpinggirkan dan terpinggirkan (misalnya tunawisma,
kelompok etnis minoritas atau penduduk asli) ke dalam arus
utama masyarakat. Ada banyak kebijakan yang ditujukan untuk
melakukan hal ini, termasuk ekonomi dan
diberdayakan?
Kotak 4.21 Aktivitas
Apakah menurut Anda tempat kerja Anda menganut
pandangan konsumerisme atau pemberdayaan pengguna
layanan? Kebijakan atau praktik apa yang mendukung
pandangan Anda?
Bab 6 membahas tentang dorongan untuk melibatkan
pasien dan masyarakat serta munculnya konsep pengguna
jasa. Salah satu penjelasannya adalah untuk melihat
layanan sebagai lebih akuntabel dan penggunanya
memiliki pilihan pasar, seperti halnya konsumen produk
lain. Layanan perlu memberikan informasi yang

72

memungkinkan konsumen untuk membuat pilihan dalam
perawatan kesehatan – oleh karena itu sejumlah besar data
komparatif menunjukkan bagaimana kinerja layanan dalam
kaitannya dengan target yang ditetapkan. Layanan harus
responsif terhadap pandangan lokal sehingga dapat digunakan
dengan tepat. Namun, kritikus berpendapat bahwa informasi
tersebut tidak memberikan dasar yang memadai untuk
membandingkan kualitas layanan, hanya statistik angka.
Pemberdayaan sejati, seperti pengambilan keputusan
pengguna layanan di tingkat eksekutif, sering kali ditentang
oleh organisasi dan profesional dengan alasan bahwa
pengguna layanan memiliki perhatian khusus dan tidak
memiliki tinjauan strategis yang diperlukan. Konsep
konsumerisme pengguna layanan kesehatan mendasari
pembentukan Layanan Advokasi dan Penghubung Pasien
(PALS) dan peran pengawasan pemerintah daerah.
Kemitraan versus profesionalisme
• Haruskah identitas dan keterampilan profesional
dilindungi?
• Atau haruskah ada perpindahan ke kerja antar-
profesional dan kemitraan strategis?
Bab 7 membahas tantangan kerja kemitraan. Kemitraan
membutuhkan mitra untuk menghormati pandangan dan
keterampilan satu sama lain dan mengakui bahwa masing-masing
membawa nilai yang sama bagi kemitraan. Namun, banyak
profesional tidak jelas mengenai peran dan keterampilan
profesional lain, terutama jika mereka dipekerjakan oleh
organisasi yang berbeda. Profesional juga mungkin merasa tidak
nyaman untuk mengakui pengguna layanan sebagai mitra yang
setara, yang mengarah pada sikap defensif tentang wilayah dan
pengiriman mereka sendiri.
Kotak 4.22 Aktivitas
Apa pengalaman Anda tentang kemitraan strategis?
Faktor-faktor apa yang berkontribusi pada
keberhasilan kemitraan semacam itu?
Dorongan untuk kerja sama kemitraan dapat diartikan sebagai
serangan lain terhadap keahlian profesional dalam situasi di mana
mereka sudah merasa terkepung oleh manajerialisme, praktik
berbasis bukti, dan kebijakan yang berubah-ubah.
Konteks kebijakan Bab 4
imperatif. Namun, argumen untuk kerja sama kemitraan –
untuk menyediakan layanan yang koheren dan mulus yang
memenuhi kebutuhan klien tanpa duplikasi – sangat
masuk akal. Kerja kemitraan sejati tidak harus berarti
penurunan keahlian profesional. Apa yang dibutuhkan
kerja kemitraan adalah pengakuan dan penilaian bidang
pengetahuan dan keahlian profesional, praktisi, dan
pengguna layanan lainnya.
Kotak 4.23 Praktisi berbicara
Saya datang ke keperawatan komunitas untuk membuat
perbedaan, untuk membantu orang, tetapi sepertinya tidak
ada yang mengakui atau menghormati ini. Saya dikelilingi
oleh berbagai inisiatif yang mengharuskan saya melakukan
xy dan z sebelum terjebak dalam bisnis kepedulian yang
sebenarnya. Ada begitu banyak kotak yang harus dicentang,
bukan hanya tentang praktik klinis dan target, tetapi
konsultasi, dan dengan begitu banyak pihak yang berbeda ...
melelahkan, dan saya merasa itu mengurangi bisnis
keperawatan yang sebenarnya.
Komentar
Keterlibatan pengguna layanan telah menjadi bagian
penting dari praktik perawatan kesehatan. Konsultasi
dan keterlibatan publik menjadi kewajiban bagi
Perwalian Perawatan Primer dan Perwalian NHS di
bawah Undang-Undang Perawatan Kesehatan dan Sosial
2001 dan Perwalian Yayasan juga memiliki kewajiban
untuk terlibat dengan komunitas lokal. Sejumlah besar
inisiatif telah diperkenalkan untuk menjamin keterlibatan
pengguna layanan dalam pemberian layanan
(lihat Bab 6 tentang partisipasi, keterlibatan
dan keterlibatan).
Kebutuhan versus penjatahan
• Bagaimana gagasan tentang kebutuhan universal yang layak untuk
dipenuhi dapat didamaikan dengan realitas anggaran yang terbatas dan
penjatahan layanan?
Salah satu strateginya adalah mendefinisikan layanan inti dan
aspek-aspek dari penyediaan layanan tersebut sebagai universal,
yang menyiratkan kebutuhan universal yang layak untuk dipenuhi
dengan cara yang sama di seluruh negeri. Contoh kebijakan
tersebut adalah Kerangka Layanan Nasional yang menguraikan
73
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
apa yang dapat diharapkan oleh pengguna layanan
dari layanan untuk kondisi yang berbeda (seperti
penyakit jantung koroner) atau kelompok populasi
(seperti orang tua). Namun, dalam kenyataannya
pendanaan selalu terbatas dan keputusan sulit
harus diambil tentang layanan mana yang harus
didanai dan mana yang harus ditahan. Salah satu
korban penjatahan adalah infertilitas dan layanan
reproduksi, yang telah dijatah dan ditarik di
berbagai daerah pada waktu yang berbeda sebagai
akibat dari kendala pendanaan. Dilema ini
kemungkinan akan menjadi lebih bermasalah karena
populasi yang menua, karena secara umum diterima
bahwa populasi yang menua akan memiliki tingkat
kebutuhan kesehatan dan perawatan sosial yang
lebih besar. Sudah ada contoh kebijakan dan praktik
ageist ketika penyedia layanan dituduh gagal
memenuhi kebutuhan klien lanjut usia hanya karena
usia mereka.
Manajerialisme versus profesionalisme
• Haruskah layanan dikendalikan oleh manajemen atau
profesional?
• Bentuk otoritas mana yang paling transparan dan dapat
dipercaya?
Agenda modernisasi di Inggris lebih mengutamakan
manajerialisme daripada profesionalisme. Strategi seperti
target kinerja dan audit kualitas dimaksudkan untuk
membuat praktik transparan dan akuntabel. Meskipun
tujuan ini patut dipuji, patut dipertanyakan apakah
peningkatan penggunaan data numerik benar-benar
memberikan informasi yang relevan. Para profesional
mengeluh bahwa pemantauan semacam itu mengarah pada
mentalitas 'kotak centang' di mana kuantitas lebih dihargai
daripada kualitas. Pergeseran ini telah ditafsirkan secara
luas sebagai serangan terhadap otonomi profesional.
Kotak 4.24 Aktivitas
Di tempat kerja Anda, apakah manajer atau profesi
memegang kekuasaan paling besar? Apakah
keseimbangan kekuatan statis atau medan pertempuran
yang terus berubah?
74
Layanan terpusat versus layanan yang dilimpahkan
• Haruskah layanan kesehatan dan perawatan sosial dijalankan secara
nasional?
• Atau haruskah perencanaan dan penyampaian layanan
diorganisir secara lokal?
Ada ketegangan antara menyediakan layanan terpusat yang
sama untuk semua orang, dan menyediakan layanan sensitif
lokal yang kemudian dapat bervariasi secara nasional. Ekuitas
menopang NHS dan merupakan bagian dari popularitas abadi
– layanan yang sama untuk semua orang, sesuai kebutuhan,
bukan status sosial atau geografis. Namun layanan lokal yang
responsif terhadap keadaan lokal juga populer dan merupakan
isu yang sensitif secara politik. Setidaknya satu pemilihan
lokal telah diperjuangkan dan dimenangkan tentang masalah
mempertahankan rumah sakit lokal yang terancam ditutup.
Adanya tekanan untuk memusatkan pengambilan keputusan
dan mengalihkan layanan dapat mempersulit praktisi untuk
bekerja dengan cara yang mendukung kedua strategi tersebut.
Praktisi mungkin akhirnya merasa terpecah antara tuntutan
yang kontradiktif dan sebagai akibatnya menjadi demoralisasi
dan kecewa.
Kesimpulan
Konteks kebijakan adalah salah satu faktor terpenting
yang memengaruhi fokus, prioritas, dan beban kerja
praktisi. Meskipun proses kebijakan mungkin tampak
jauh dari pekerjaan sehari-hari, bab ini telah berusaha
untuk menunjukkan bahwa praktisi adalah kelompok
pemangku kepentingan utama (bersama pengguna
layanan). Praktisi dapat berdampak pada kebijakan
melalui jaringan, kelompok lobi profesional dan lokal,
dan bukti penelitian. Kebijakan sering disajikan
sebagai hasil rasional dari menimbang bukti, tetapi
bab ini telah menggarisbawahi pentingnya nilai dan
ideologi dalam proses kebijakan. Praktisi yang
merefleksikan nilai dan posisi ideologis mereka
sendiri akan dapat menemukan kebijakan dalam hal
nilai-nilai yang mendasari, dan juga untuk
mengidentifikasi pandangan dan posisi pemangku
kepentingan.
Kebijakan dapat mengatur konteks dan arah keseluruhan,
tetapi ada banyak ruang untuk lokal dan individu

fleksibilitas dalam implementasi kebijakan di garis depan.
Pemahaman tentang hubungan kekuasaan mitra kunci
memungkinkan praktisi untuk merefleksikan kontribusi mereka
sendiri dan orang lain terhadap implementasi kebijakan. Bagi
praktisi reflektif, pemahaman tentang bagaimana proses kebijakan
bekerja dan dampaknya pada pekerjaan sehari-hari merupakan hal
mendasar untuk meningkatkan efektivitas. Kebijakan, di samping
teori, penelitian, dan bukti, merupakan pendorong utama bagi
kesehatan masyarakat dan praktik promosi kesehatan. Meskipun
ada hubungan antara semua elemen ini, kebijakan juga dapat
bertindak sebagai penggerak praktik yang independen dan
berbasis nilai.
Diskusi lebih lanjut
• Dengan cara apa, baik positif maupun negatif,
kebijakan memengaruhi praktik Anda?
• Kebijakan adalah pendorong yang lebih disukai untuk praktik jika
dibandingkan dengan:
A. kriteria efektivitas biaya ekonomi
B. pengalaman dan pengetahuan profesional.
Diskusikan secara kritis pernyataan ini.
• Pertimbangkan organisasi yang Anda kenal.
Bagaimana, jika ada, kebijakan ditentang atau
diubah di 'garis depan'?
Bacaan yang direkomendasikan
• Baggott R: Memahami kebijakan kesehatan, Bristol,
2007, Pers Kebijakan.
Teks ramah pengguna yang memeriksa proses
yang terkait dengan pembuatan kebijakan, dan
peran berbagai pemangku kepentingan dalam
proses kebijakan. Fokusnya adalah pada
Referensi
Action on Smoking and Health (ASH): Penyerahan kepada
tinjauan pengeluaran komprehensif 2007, 2007. tersedia
dari http://www.ash.org.uk/files/documents/ASH_502/
ASH_502htm.
Konteks kebijakan Bab 4
Inggris, meskipun peran organisasi
Eropa dan internasional juga dibahas.
• Blakemore K, Griggs E: Kebijakan sosial: sebuah
pengantar, edn 3, Maidenhead, 2007, Open University Press.
Pengantar yang sangat baik untuk lapangan kebijakan
sosial, ditulis dengan cara yang mudah diakses dan
ramah pengguna. Bab 9 berfokus pada kebijakan
kesehatan dan profesional kesehatan.
• Bus K, Mays N, Walt G: Membuat kebijakan kesehatan,
Maidenhead, 2005, Pers Universitas Terbuka.
Pengantar yang sangat berguna untuk proses
kebijakan yang menjelaskan bagaimana dan mengapa
masalah masuk ke dalam agenda, serta proses
pembuatan dan implementasi kebijakan.
• Hunter D: Kebijakan kesehatan masyarakat. Bab 2. Di Orme
J, Powell J, Taylor P, Abu-abu, M: Kesehatan masyarakat
untuk abad ke-21: Perspektif baru tentang kebijakan,
partisipasi dan praktik, edn 2, Maidenhead,
2007, Open University Press/McGrawHill.
Tinjauan kritis terhadap pendekatan pemerintah saat ini
terhadap kebijakan kesehatan masyarakat. Perbedaan
antara kebijakan yang diarahkan pada kesehatan
masyarakat dan kebijakan yang berfokus pada layanan
kesehatan diperiksa, dan berbagai ketegangan antara
keduanya diidentifikasi dan didiskusikan.
• Pitt B, Lloyd L. Kebijakan sosial dan kesehatan. Bab 7.
Dalam Naidoo J, Wills J, editor:Kesehatan
studi: Pengantar, edn 2, Basingstoke,
2008, Palgrave Macmillan.
Akun yang jelas dan dapat dibaca dari
sejarah kebijakan sosial dan proses kebijakan, dengan
fokus pada bagaimana kebijakan sosial mempengaruhi
kesehatan. Bab ini mengadopsi sikap kritis,
memeriksa kritik terhadap kebijakan
sosial, serta mengakui efek positifnya.
Baggott R: Kesehatan masyarakat: kebijakan dan politik, London,
2000, Macmillan.
Baggott R: Memahami kebijakan kesehatan, Bristol, 2007, The
Pers Kebijakan.
75
 bagian satu Penggerak praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat
Baum F: Kesehatan, kesetaraan, keadilan dan globalisasi:
beberapa pelajaran dari Majelis Kesehatan Rakyat,
J Epidemiol Kesehatan Masyarakat 55:613–616, 2001.
Blakemore K: Kebijakan sosial: sebuah pengantar, edn 2,
Maidenhead, 2003, Pers Universitas Terbuka.
Bus K, Mays N, Walt G: Membuat kebijakan kesehatan,
Maidenhead, 2005, Pers Universitas Terbuka.
Kantor Kabinet—Tim Penyusun Kebijakan Strategis:
Pembuatan kebijakan profesional untuk abad kedua puluh satu,
London, 1999, Kantor Kabinet.
Cm 4310: Buku Putih: memodernisasi pemerintahan,
dipresentasikan ke parlemen oleh perdana menteri
dan menteri untuk Kantor Kabinet atas perintah
Yang Mulia, London, 1999, The Stationery Office.
Colbatch HK: Aturan, Maidenhead, 1998, Terbuka
Pers Universitas.
Departemen Pendidikan dan Keterampilan (DfES): Setiap anak
hal-hal: Kertas Hijau (Cmd 5860), London,
2004, HMSO.
Departemen Kesehatan (DH): Tinjauan Mental
Undang-Undang Kesehatan 1983, London, 2000, Kantor
Alat Tulis.
Departemen Kesehatan (DH): Memilih kesehatan: membuat
pilihan sehat lebih mudah, London, 2004, DH.
Departemen Kesehatan (DH): Berat badan sehat, sehat
hidup: strategi lintas pemerintah untuk Inggris, London,
2008, DH.
Dickinson A: Menerapkan penilaian tunggal
proses: peluang dan tantangan, J Interprof
Care 20(4):365–379, 2006.
Dunsire A: Kontrol dalam birokrasi: eksekusi
proses, jilid 2, Oxford, 1978, Martin Robertson.
George V, Wilding P: Ideologi dan kesejahteraan sosial, London,
1985, Routledge.
Giddens A: Cara ketiga: pembaruan sosial
demokrasi, Cambridge, 1998, Pers Politik.
Bukit M, Hupe P: Melaksanakan kebijakan publik, London,
2002, Sage.
Perbendaharaan HM: Setiap anak penting: perubahan untuk anak-anak,
cm. 5860, London, 2004, Kantor Alat Tulis, Laporan
Pandangan ke Depan tentang Obesitas 2008.
Jarvis MJ, Wardle J: Pola sosial kesehatan
perilaku: kasus merokok. Dalam Marmot M, Wilkinson R,
editor: Penentu sosial kesehatan,
edn 2, Oxford, 2005, Oxford University Press.
Lipsky M: Birokrasi tingkat jalanan: dilema
individu dalam pelayanan publik, New York, 1980,
Yayasan Russell Sage.
76
Macintyre S, Chalmers I, Horton R, dkk: Menggunakan bukti
untuk menginformasikan kebijakan kesehatan: studi kasus, Br Med J
322: 222–225, 2001.
Malin N, Wilmot S, Manthorpe J: Konsep kunci dan
perdebatan dalam kebijakan kesehatan dan sosial,
Maidenhead, 2002, Pers Universitas Terbuka.
Meier P, Brennan A, Purshore R, dkk: Independen
ulasan tentang efek penetapan harga dan promosi
alkohol, Universitas Sheffield, Sekolah kesehatan dan
penelitian terkait, 2008.
Milward L, Kelly M, Nutbeam D: Kesehatan masyarakat
penelitian intervensi: bukti, London, 2001,
Badan Pengembangan Kesehatan.
Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, dkk: Prevalensi
obesitas, diabetes, dan faktor risiko kesehatan terkait
obesitas, 2001, J Am Med Assoc 289:76–79, 2003.
Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan,
edn 3, London, 2009, Baillière Tindall.
Rokeach M: Memahami nilai-nilai kemanusiaan, New York,
1973, Pers Bebas.
Simon H: Peran harapan dalam adaptif
atau model behavioristik. Di Bowman MJ, editor:
Harapan, ketidakpastian dan perilaku
bisnis, New York, 1958, Dewan Ilmu Sosial.
Sutton R: Proses kebijakan: gambaran umum, kertas Kerja
118, London, 1999, Institut Pengembangan Luar Negeri.
Penyelidikan Victoria Climbie: Laporan Tuan Penyelidik
Laming, London, 2003, Departemen Kesehatan,
Home Office.
Timus RM: Kebijakan sosial, London, 1974, Allen & Unwin.
Perserikatan Bangsa-Bangsa: Protokol Kyoto untuk Perserikatan
Konvensi Kerangka Kerja Bangsa-Bangsa tentang
Perubahan Iklim (UNFCCC), 1997.
Walker L, Gilson L: Kami pahit, tapi kami puas:
perawat sebagai birokrat tingkat jalanan di Afrika Selatan,
Soc Sci Med 59(6):1251-1261, 2004.
Walt G: Kebijakan kesehatan: pengantar proses dan
kekuasaan, London, 1994, Buku Zed.
Tanpa tongkat D: Mengamankan kesehatan masa depan kita: mengambil jangka panjang
tampilan, Laporan akhir, London, 2002, HM Perbendaharaan.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Internasional Kedua
Konferensi promosi kesehatan, Adelaide, 1988, Australia
Selatan.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Kerangka
konvensi tentang pengendalian tembakau, A56/8, Jenewa,
2003, WHO.
Yeatman HR: Kebijakan pangan dan gizi di tingkat lokal:
faktor kunci yang mempengaruhi proses pengembangan
kebijakan, Kesehatan Masyarakat Kritis 13(2):125-138, 2003.