FARMAKOTERAPI

DISLIPIDEMIA

apt.Primanitha Ria Utami.,M.Farm

DISLIPIDEMIA
SUATU KELAINAN METABOLISME
LIPOPROTEIN, MELIPUTI OVERPRODUKSI
ATAU DEFISIENSI LIPOPROTEIN

↑ Kolesterol total (TC)

↑Trigliserida (TG)
↑ Low Density Lipoprotein (LDL)
↓High Density Lipoprotein HDL

Atau kombinasi abnormalitas

2
di atas
 ↑ Kolesterol total (TC)
↑Trigliserida (TG)
↑ Low Density Lipoprotein (LDL)
 High Density Lipoprotein HDL

Faktor Resiko-mayor
Jantung koroner
Stroke
Penyakit arterial-vaskular perifer
→ Morbiditas3dan mortalitas
FAKTA
Manfaat penurunan LDL telah diketahui 2 dekade
US – 46,8% penduduk dengan Total Chol - > 200 mg/dL
Lebih 50% Px-tidak menyadari hiperlipidemia
Kurang 50% Px - resiko CHD (simptom CHD)
→ mendapat Tx modifikasi ipid
Hanya 1/3 Px dengan terapi - mencapai target LDL
Kurang dari 20% Px CHD - mencapai target LDL

Px dengan Tx penurun lipid – tetap menggunakan

50%-setelah 6 bulan kemudian
30-40% - setelah 1 tahun

4
 ETIOLOGI,
FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

5
 ETIOLOGI DISLIPIDEMIA

A. Primer
•Variasi genetic dan lingkungan

B. Sekunder
•Pola hidup : merokok, Diet
•Penyakit : Hipotiroid, sindroma
nefrotik, diabetes mellitus, obesitas,
penyakit liver obstruksi,
•hepatitis akut
•Obat : diuretik thiazid,
glukokortikoid, progestin, beta-
bloker,isotretinoin,
6
KOLESTEROL DAN METABOLISME
LIPOPROTEIN
⦁ Kolesterol
⦁ Merupakan prekursor garam empedu
dan hormon
⦁ Dapat diperoleh dari makanan (eksogen)
maupun sintesis de novo di hati
(endogen)
⦁ Trigliserida
⦁ Lemak utama dalam makanan dan
mengalami pencernaan dalam lumen
usus
⦁ Kolesterol-trigliserida-fosfolipid
mengalami sirkulasi di dalam darah sbg
lipoprotein (VLDL,IDL,LDL,HDL)
 LIPOPROTEIN...
⦁ Lipid: tak larut air → dibentuk mjd kompleks
protein- lemak sblm disekresi ke dlm darah
⦁ Dibedakan menurut densitasnya :
⦁ Kilomikron → mengangkut TG dari saluran cerna ke jaringan
(otot dan adiposa)
⦁ IDL → lipoprotein intermediate
⦁ VLDL → mengangkut TG dari hati ke jaringan (otot &
adiposa)
⦁ LDL → “bad cholesterol”, mengangkut kolesterol ke jaringan
⦁ HDL → “good cholesterol”, mengangkut kolesterol ke hati
9
10
11
SINTESIS KOLESTEROL
DI HATI
Asetil Co-A
H M G Co-A
H M G Co-A Reduktase
Mevalonat
Mevalonat pirofosfat
Isopentenil pirofosfat
Geranil pirofosfat

Farnesil pirofosfat

Ubiquinon Squalane Dolichol

Kolesterol
STRUKTUR LIPOPROTEIN

13
Komposisi Lipoprotein Isolasi dari Subyek Normal

14
KLASIFIKASI TOTAL, LDL, AND HDL KOLESTEROL, AND TRIGLISERIDA

17
POLA LIPOPROTEIN PADA BEBERAPA TIPE
HIPERLIPIDEMIA
Peningkatan utama dalam plasma
Pola Lipoprotein
Lipoprotein Lipid
Tipe I Kilomikron Trigliserida
Tipe IIa LDL Kolesterol
Kolesterol dan
Tipe IIb LDL dan VLDL
trigliserida
Kolesterol dan
Tipe III IDL
trigliserida
Tipe IV VLDL Trigliserida
Kolesterol dan
Tipe V VLDL dan kilomikron
18
trigliserida
MANIFESTASI KLINIS
UMUM : asimptomatik → penyakit manifes
mengalami 3/> hal berikut:
obesitas abdominal peningkatan TD
dislipidemia atrherogenik resistensi insulin
kondisi protrombotik kondisi proinflamasi

GEJALA:
tanpa gejala – sampai nyeri dada berat, palpitasi, berkeringat, anxietas,
nafas pendek, hilang kesadaran, kesulitan bergerak atau bicara, nyeri
abdominal, sudden death

TANDA-TANDA:
tanpa tanda2 – nyeri abdominal berat, pankreatitis, xanthomas ,
polineuropati perifer, TD tinggi, BMI > 30 kg/m2 atau lingkar pinggang >
40 inc pada laki-2 dan 35 inc pada wanita

UJI LABORATORIUM:
Peningkatan Total Cholesterol, LDL,
19 TG, Apo B, CRP
HDL rendah
Proses Pembentukan Atherosklerosis
ATHEROSCLEROSIS*

*Rader DJ & Daugherty A. Nature. Vol. 451, February 2008

NCEPATP- III 21
TARGET TERAPI

23
FAKTOR RESIKO UTAMA (EKSKLUSIF LDL-C) YANG MEMODIFIKASI
TARGET LDL*

➢ Usia
laki-laki > 45 tahun
wanita > 55 tahun atau menopause prematur tanpa Estrogen RT
➢ Riwayat keluarga – CHD prematur (laki-2 < 55 tahun, wanita < 65 tahun)
➢ Perokok
➢ HT (TD > 1 4 0 / 9 0 mm Hg) atau mendapat Tx obat antihipertensi
➢ HDL-C rendah (<40 mg/dL)

* DM dianggap sebagai suatu resiko CHD

HDL-C > 60 mg/dL dianggap sebagai “faktor resiko negatif”,
jika ada akan menghilangkan satu faktor resiko dari hitungan total

24
TARGET LDL
Katagori Resiko Target LDL (mg/dL)

CHD dan resiko ekivalen-CHD < 100 (optional goal: <70)

(10-year risk > 20%)

Faktor resiko ganda (2+) < 130 (optional > 100)

(10-year risk 10-20%)

Faktor resiko ganda <130

(10-year risk < 10%)

Faktor resiko 0-1 < 160

25
TERAPI DISLIPIDEMIA

26
TERAPI DISLIPIDEMIA

THERAPEUTIC LIFESTYLE CHANGE (TLC)

Turunkan berat badan
Tingkatkan aktivitas fisik
TLC-diet : kurangi intake lemak jenuh dan kolesterol
Komposisi TLC-diet
Hentikan merokok, alkohol

OBAT
Golongan statin
(simvastatin, pravastatin, lovastatin, atorvastatin, rosuvastatin)
Golongan fibrat (fenofibrat, klofibrat, gembibrozil)
Niacin
BAR (kolestiramin, kolestipol, colesevelam)
Ezetimib
Pilihan obat , target terapi → Jenis hiperlipoprotein
27
Faktor resiko
28
GOLONGAN STATIN
⦁ Menghambat scr kompetitif : 3-hidroksi-3-metil-glutaril-koenzim A (HMG-
CoA) reductase ; menghambat konversi HMG-CoA menjadi
asam mevalonat

29
GOLONGAN STATIN

30
GOLONGAN STATIN

Efikasi dari Statin dalam menurunkan kadar LDL kolesterol

terhadap nilai LDL baseline setelah terapi selama 6 minggu
(Calza, 2009)
Dosis harian 10mg 20mg 40mg 80mg

Pravastatin -20% -24% -34% -

Simvastatin -28% -35% -41% -46%

Atorvastatin -38% -43% -48% -51%

Rosuvastatin -45% -52% -55% -

31
EFEK PLEIOTROPIK STATIN

32
EFEK PLEIOTROPIK STATIN
• Antiinflamasi
•Immunomodulator
•Perbaikan disfungsi endotel
•Stabilisasi plak atherosklerosis
•Perbaiki proses koagulasi
•Normalisasi outflow simpatetik
•Efek pada peripheral arterial disease (PAD)
33
 STATIN
Dosis 1 dd1, lebih baik pada malam hari
atorvastatin, rosuvastatin dapat pagi hari
Waktu penggunaan : tidak berkait dengan waktu makan,
kecuali lovastatin – segera setelah/bersama makan
Hindari paparan matahari yg lama - fotosensitif
Hentikan penggunaan – kehamilan

ESO: Kram abdomen, diare/konstipasi, upset stomach, myalgia,

Myositis, myopathy, rhabdomyolisis, polineuropati,
gangguan ginjal, gangguan hepar
Px ggg renal → myopati meningkat
Peningkatan ALT > 3 x -- hentikan penggunaan
Kombinasi dengan –fibrat, gemfibrozil, as. nikotinat
→ meningkatkan efek myopati
34
DERIVAT ASAM FIBRAT
(GEMFIBROZIL, FENOFIBRAT, CLOFIBRAT)

Aksi-Peroxisomal proliferator activating receptor alfa (PPAR –α)

Yang meregulasi ekspresi
↑apolipoprotein A1 dan A2 (komponen HDL)
↓ apolipoprotein C-3, B( terkait partikel remnant kaya TG)
fibrinogen, CRP, PAI-1
lipoprotein lipase
→ menurunkan TG
→ sedikit meningkatkan HDL
35
DERIVAT ASAM FIBRAT
(GEMFIBROZIL, FENOFIBRAT, CLOFIBRAT)

36
DERIVAT ASAM FIBRAT
Penggunaan : dosis terbagi (DD), digunakan bersama makan
Gemfibrozil, fibrat diabsorpsi baik dari GIT
T1/2 fibrat 15 jam, gemfibrozil 1,5 jam

ESO
Gangguan GIT, rash, dizziness, peningkatan ALT, Myopaty
Px ggg renal → myopati meningkat
turunkan dosis, lakukan pemantauan
Peningkatan resiko batu empedu
Meningkatkan efek anti koagulan

Kontraindikasi
kehamilan, laktasi
37

penyakit kantung empedu

NIACIN (VIT.B3)

38
NIACIN
ESO
Flushing pada muka dan tubuh bag.atas
→ gunakan aspirin 30 menit sebelum obat
→ jangan minum minuman panas sehabis menggunakan obat
→ sediaan extended release menurunkan flushing
Meningkatkan efek penurunan TD – Anti HT vasodilator
Hati-2 Px DM – dosis tinggi (>2g/hari) memperburuk hiperglikemia
Hepatotoksik – sering pada sediaan sustained release
Hiperuricemia

PENGGUNAAN
Dosis 2-3g/hari
Gunakan bersama makan
Obat cepat diabsorpsi dari saluran cerna
Tmaks 30 menit
Kontraindikasi: px hipotensi berat 38
BILE ACID SEQUESTERING RESIN (BAR)
(COLESTIRAMIN, COLESTIPOL, COLESEVELAM)

40
BILE ACID SEQUESTERING RESIN (BAR)

•Digunakan 1-2 kali/hari

•Bentuk bulk – tidak nyaman penggunaan → campur air/juice
•Tidak mengalami absorpsi
•Colesevelam – lebih poten dibanding colestiramin
•ESO GIT: konstipasi, abd.pain,bloating, fullness,
nausea, flatulence
•Menurunkan absorpsi diuretik thiazid, propanolol
•Berikan obat lain 1 jam sebelum atau 4 jam sesudah BAR
Colesevelam tidak menganggu absorpsi
•Kontraindikasi untuk pasien -TG sangat tinggi (> 400 mg/dL)
41
EZETIMIB

Hambat absorpsi di usus halus → terlokalisasi pada brush border

(kerja berbeda dengan BAR) 41
 EZETIMIB
EZETIMIB
Dosis 1 dd 10 mg
Digunakan secara tunggal/kombinasi dg HMGCoA redukt.inh.
Farmakokinetika:
peroral, tmaks 4 – 12 jam,
metab-reaksi fase II – glukuronida→ siklus entero hepatik
Eliminasi bilier dan renal, t1/2 22 jam
Waktu penggunaan : tidak berkait dengan waktu makan,
Komb. dg HMGCoA -kontraindikasi ggg. liver-ALT persisten,
Tunggal atau komb. dg HMGCoA
→kontraindikasi pada kehamilan, menyusui

ESO: studi keamanan pada > 470043 pasien - lihat Tabel

EZETIMIB

BUMC proceed.2003;16: 354-358

44
45
FENOTIP LIPOPROTEIN DAN TERAPI OBAT YANG DIREKOMENDASIKAN

47
 PHARMACEUTICAL CARE

Apoteker dapat melakukan kolaborasi dg primary care provider

• Pentingnya dan tujuan terapi
• Edukasi lifestyle dan terapi obat
• Tekankan perlunya adherence
• ESO – pencegahan dan pengatasan
• Identifikasi dan selesaikan hambatan untuk adherence
• Lakukan pemantauan respons dan umpan balik ke pasien
saat kunjungan

→ Hasil collaborative care:

90% pasien adherence terhadap obat yang diresepkan
63% mampu mempertahankan target NCEP – LDL
→ Dalam jangka waktu 2 tahun 49
50