LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

(LPM)
DESA Sugeng kp Iliiirrr

Nomor : 01/LPM-Ds/2023

Perihal : Permohonan Pemberhentian Atas Permintaan Sendiri

Yth. Kepala Desa Surabaya

c.q. Kepala Dusun 3 Ds,sugeengggg

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
tempat, tanggal lahir :
pangkat (Gol.) :-
jabatan : Lembaga Pemberdaya Masyarakat (LPM)
unit kerja : Desa Sugengg

dengan ini mengajukan permohonan pemberhentian dengan hormat sebagai Anggota Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat Desa Sugengg terhitung mulai akhir bulan ....................**)
karena .......................................... .***).

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sygeg, 31-12-2023
Yang membuat,

cepoooot

Catatan:
*) coret yang tidak sesuai
**)tulis akhir bulan pemberhentian sebagai anggota
***) tulis alasan pemberhentian