REKAM MEDIK Tanggal Diagnosa :

Nama pasien : No. Dok. Medik :…………………….. Pernapasan :

Tekanan Darah :
Tanggal Lahir :………………………………
BB/TB :
Pendidikan :……………………………… Agama :……………………… Kemih :
Pekerjaan :…………………………….. Sex : Muntah :
Alamat :…………………………….. Defikasi :
TB :

Makanan yg disuka :
DIAGNOSA Konsumsi Buah : Pedas :
LIDAH Konsumsi Sayur : Asin :
Minuman : Manis :

RIWAYAT PENYAKIT

DIAGNOSA
TANGAN

DIAGNOSA
IRISH

Catatan :
% CART TCM Metal : Water:

Wood : Fire :

Earth :