PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG EFEK

LOGO SAMPING OBAT DAN RISIKO PENGOBATAN

No. Dokumen : …………………..
KLINIK No. Revisi : 00
NAMA PENANGGUNG
JAWAB FASKES
SPO
Tanggal Terbit : ………………….
Halaman : 1/1

TANDA TANGAN PENANGGUNG

NAMA FASKES
JAWAB FASKES

Penyampaian Informasi tentang Efek Sasmping dan Risiko Pengobatan adalah

kegiatan memberikan penjelasan mengenai rencana pengobatan yang akan dilakukan,
Pengertian efek samping, dan risiko dari pengobatan yang akan dilakukan yang risiko tersebut
muncul baik pada saat pengobatan berlangsung atau setelah pengobatan selesai.
Sebagai acuan petugas dalam melakukan penyampaian informasi tentang efek
Tujuan samping dan risiko pengobatan.
Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nomor …………………………….3 tentang
Kebijakan Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
1. Peratuan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2009 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Referensi 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien

1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas rekam medis.

2. Petugas memanggil pasien ke ruangan periksa.
3. Petugas melakukan anamnesa.
4. Petugas melalukan pemeriksaan fisik.
5. Petugas merumuskan diagnosa pasien dan rencana asuhan pasien.
6. Petugas memberitahukan pada pasien / keluarga pasien (jika pasien tidak
memungkinkan diberikan informasi) terkait penyakit dan pengobatan yang akan
Prosedur dilakukan.
7. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan risiko pengobatan yang akan
dilakukan.
8. Pasien / keluarga memberikan persetujuan / penolakan / meminta alternatif lain
terkait rencana pengobatan yang akan dilakukan.
9. Pasien / keluarga yang menerima informasi tersebut menandatangani bukti
penyampaian informasi pada lembar rekam medis.
10. Petugas menindaklanjuti hasil keputusan pasien / keluarga.

Diagram Alir -

1. Dokter
Unit Terkait 2. Unit Rekam Medis