Kepada :

Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Palangka Raya
Di – Palangka Raya

Dengan Hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : YOHANA IMELDA

2. NIM : DBB 117 003
3. Tempat & Tanggal Lahir : Pulang Pisau, 7 Oktober 1999
4. Jurusan / Prog. Studi / Jenjang : Jurusan Arsitektur / S-1
5. Semester : VII (Tujuh)

Dengan ini mengajukan Surat Keterangan Aktif Kuliah Semester Ganjil

T.A 2020 / 2021 di Jurusan Program Studi Arsitektur Fakultas Teknik Universitas
Palangka Raya. Keterangan terdaftar dan Aktif Kuliah tersebut akan saya
pergunakan untuk keperluan sebagai salah satu persyaratan mendapatkan kartu
BPJS. Sebagai bukti saya menyertakan fotocopy KRS Semester ini sebagai
lampiran.

Demikian surat ini saya ajukan dan perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Palangka Raya, 12 November 2021

Mengetahui, Pemohon,

YOHANA IMELDA
DBB 117 003
Ir. SYAHROZI , MT
NIP. 19660610 199302 1 001