FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

Hari ke :
Waktu Nama Bahan
makan makanan Jenis Banyaknya
URT Gram
Pagi

Siang

Malam

Keterangan :
URT : Ukuran Rumah Tangga, misalnya : piring, mangkok, potong,
sendok, gelas,dan lain-lain.

Apakah anda menghabiskan makanan yang anda konsumsi?

 FORMULIR FOOD FREQUENCY
MENURUT JENIS BAHAN-BAHAN MAKANAN
No. Responden :
Nama :
Umur : Jenis
Kelamin : Tinggi
Badan : Berat Badan
:
Jenis bahan Frekuensi
makanan ≤ 3 x sehari > 3 x sehari 3 x seminggu >3x
seminggu
Bahan Makanan
Pokok
Nasi
Mie
Roti
Lauk-Pau k
Ikan basah
Ikan kering
Telur
Ayam
Daging
Tahu
Tempe
Sayur-sayuran
Daun singkong
Bayam
Kangkung
Wortel
Kol
Kol Kembang
Sawi
Kacang Panjang
Buah-buahan
Pisang
Jeruk
Semangka
Pepaya
Nenas
Minuman
Teh manis
Kopi
Susu
 FORMULIR AKTIVITAS FISIK SELAMA 24 JAM
No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

No Jenis Kegiatan Alokasi Waktu (menit)

Jumlah
 Cara Menghitung Tingkat Konsumsi Energi dan Protein Pedagang Sayur

Apabila ingin melakukan perbandingan antara konsumsi zat gizi (energi dan
protein) dengan keadaan gizi seseorang, biasanya dilakukan perbandingan
pencapaian konsumsi zat gizi individu tersebut terhadap AKG (Angka Kecukupan
Gizi). Dan untuk menentukan AKG individu dapat dilakukan dengan melakukan
koreksi terhadap berat badan nyata individu tersebut dengan berat badan standar
yang ada pada tabel AKG.

 Tingkat Konsumsi Energi Pedagang Sayur

Contoh perhitungan :
Diketahui : Riamasta (Perempuan) berusia 28 tahun
BB (Berat Badan) 74 kg
Jumlah konsumsi energi berdasarkan hasil food recall 24 jam yaitu 3015,6
kkal
BB Standar perempuan usia 20 – 59 tahun ialah 54 kg
AKG untuk energi adalah 2050 kkal

Jadi AKG energi Riamasta adalah

: BB nyata
AKG individu = x Energi Standar
BB standar

74
= x 2050 kkal
54

= 2809,26 kkal

Selanjutnya pencapaian AKG (Tingkat Konsumsi Energi) untuk Riamasta adalah

: Konsumsi
Tingkat Konsumsi = x 100 %
AKG individu

3015,6 kkal
= x 100 %
2809,26 kkal

= 107,34 % Menunjukkan tingkat konsumsi energi

kategori Tinggi
  Tingkat Konsumsi Protein Pedagang Sayur

Contoh perhitungan :
Diketahui : Riamasta (Perempuan) berusia 28 tahun
BB (Berat Badan) 74 kg
Jumlah konsumsi protein berdasarkan hasil food recall 24 jam yaitu
55,5 gr
BB Standar perempuan usia 20 – 59 tahun ialah 54 kg
AKG untuk protein adalah 48 gr

Jadi AKG energi Riamasta adalah

: BB nyata
AKG individu = x Protein Standar
BB standar

74
= x 48 gr
54

= 65,78 gr

Selanjutnya pencapaian AKG (Tingkat Konsumsi Protein) untuk Riamasta adalah

: Konsumsi
Tingkat Konsumsi = x 100 %
AKG individu

55,5 gr
= x 100 %
65,78 gr

= 84,37 % Menunjukkan tingkat konsumsi protein

kategori Sangat Rendah

Keterangan :
 Sangat Tinggi : Bila Tingkat Kecukupan > 115%
 Tinggi : Bila Tingkat Kecukupan 106 – 115%
 Cukup/Sesuai Standar : Bila Tingkat Kecukupan 95 – 105%
 Rendah : Bila Tingkat Kecukupan 85 – 94%
 Sangat Rendah : Bila Tingkat Kecukupan < 85%
 LAMPIRAN 5
Cara Menghitung Tingkat Aktivitas Fisik Pedagang Sayur
No. Responden : 01
Nama : Riamasta Umur
: 28 tahun Jenis Kelamin :
Perempuan Tinggi Badan : 162
cm Berat Badan : 74 kg

No Jenis Kegiatan Alokasi Waktu (menit)

1 Tidur siang (2 390
jam)
Tidur malam (4,5
2 jam) 30

3 Mandi (2 x sehari) 60

4 Makan (3 x sehari)

Kegiatan di pasar :
- Mencari sayur ke agen 420
- Membersihkan sayuran
- Memilah-milah sayuran
- Menimbang dan mengikat sayuran
- Menyusun
keranjang/goni/plastik/timbangan/tal
i
5 - Membersihkan tempat jualan 60

6 Istirahat sambil menunggu 60

pembeli
7
Istirahat/ tidur di
angkot 180

Kegiatan di rumah :
- Memasak
8 - Mencuci pakaian dan mencuci piring
- Menyapu/mengepel rumah 120
- Membersihkan halaman rumah
9 Pergi ke ladang :
- Menanam sayur 120
- Mencangkul ladang

Jumlah 1440 (24 jam)

Selanjutnya kegiatan individu dibagi menjadi dua kategori, yaitu:

Waktu untuk duduk atau berdiri : 390”+ 60”+60”+60”+120” = 690” (11,5 jam)
Waktu untuk aktivitas pekerjaan tertentu : 30”+420”+180”+120” = 750” (12,5
jam)

Setelah itu, setiap kategori tersebut diubah menjadi persen, yaitu :

690”
Waktu untuk duduk atau berdiri = x 100 %
1440”

= 47,9%

750”
Waktu untuk aktivitas tertentu = x 100 %
1440”

= 52,1 %

Dari hasil di atas menunjukka n bahwa Riamasta mempunyai aktivitas fisik kategori
sedang.

Keterangan :

 Ringan : Jika 75% waktu digunakan untuk duduk atau berdiri, 25%
waktu untuk aktivitas pekerjaan tertentu.
 Sedang : Jika 40% waktu digunakan untuk duduk atau berdiri, 60%
waktu untuk aktivitas pekerjaan tertentu.
 Berat : Jika 25% waktu digunakan untuk duduk atau berdiri, 75%
waktu untuk aktivitas pekerjaan tertentu.