LAMPIRAN 1

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

Hari ke :
Waktu Nama Bahan Zat Gizi
makan makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (Kalori) (Gram)
Pagi

Siang

Malam

Keterangan :
URT : Ukuran Rumah Tangga, misalnya : piring, mangkok, potong, sendok,
gelas,dan lain-lain.

Apakah anda menghabiskan makanan yang anda konsumsi?

Universitas Sumatera
LAMPIRAN 2
FORMULIR FOOD FREQUENCY
MENURUT JENIS BAHAN-BAHAN MAKANAN
No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Jenis bahan Frekuensi
makanan ≤ 3 x sehari > 3 x sehari 3 x seminggu >3x
seminggu
Bahan Makanan
Pokok
Nasi
Mie
Roti
Lauk-Pauk
Ikan basah
Ikan kering
Telur
Ayam
Daging
Tahu
Tempe
Sayur-sayuran
Daun singkong
Bayam
Kangkung
Wortel
Kol
Kol Kembang
Sawi
Kacang
Panjang Buah-
buahan Pisang
Jeruk
Semangka
Pepaya
Nenas
Minuman
Teh manis
Kopi
Susu

Universitas Sumatera
LAMPIRAN 3
FORMULIR AKTIVITAS FISIK SELAMA 24 JAM
No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

No Jenis Kegiatan Alokasi Waktu (menit)

Jumlah

Universitas Sumatera
LAMPIRAN 4

Cara Menghitung Tingkat Konsumsi Energi dan Protein Pedagang Sayur

Apabila ingin melakukan perbandingan antara konsumsi zat gizi (energi dan
protein) dengan keadaan gizi seseorang, biasanya dilakukan perbandingan pencapaian
konsumsi zat gizi individu tersebut terhadap AKG (Angka Kecukupan Gizi). Dan
untuk menentukan AKG individu dapat dilakukan dengan melakukan koreksi
terhadap berat badan nyata individu tersebut dengan berat badan standar yang ada
pada tabel AKG.

 Tingkat Konsumsi Energi Pedagang Sayur

Contoh perhitungan :
Diketahui : Riamasta (Perempuan) berusia 28 tahun
BB (Berat Badan) 74 kg
Jumlah konsumsi energi berdasarkan hasil food recall 24 jam yaitu 3015,6
kkal
BB Standar perempuan usia 20 – 59 tahun ialah 54 kg
AKG untuk energi adalah 2050 kkal

Jadi AKG energi Riamasta adalah :

BB nyata
AKG individu = x Energi
Standar BB standar

74
= x 2050 kkal
54

= 2809,26 kkal

Selanjutnya pencapaian AKG (Tingkat Konsumsi Energi) untuk Riamasta adalah :

Konsumsi
Tingkat Konsumsi = x 100 %
AKG individu

3015,6 kkal
= x 100 %
2809,26 kkal

= 107,34 % Menunjukkan tingkat konsumsi energi

kategori Tinggi

Universitas Sumatera
  Tingkat Konsumsi Protein Pedagang Sayur

Contoh perhitungan :
Diketahui : Riamasta (Perempuan) berusia 28 tahun
BB (Berat Badan) 74 kg
Jumlah konsumsi protein berdasarkan hasil food recall 24 jam yaitu 55,5
gr
BB Standar perempuan usia 20 – 59 tahun ialah 54 kg
AKG untuk protein adalah 48 gr

Jadi AKG energi Riamasta adalah :

BB nyata
AKG individu = x Protein
Standar BB standar

74
= x 48 gr
54

= 65,78 gr

Selanjutnya pencapaian AKG (Tingkat Konsumsi Protein) untuk Riamasta adalah :

Konsumsi
Tingkat Konsumsi = x 100 %
AKG individu

55,5 gr
= x 100 %
65,78 gr

= 84,37 % Menunjukkan tingkat konsumsi protein

kategori Sangat Rendah

Keterangan :
 Sangat Tinggi : Bila Tingkat Kecukupan > 115%
 Tinggi : Bila Tingkat Kecukupan 106 – 115%
 Cukup/Sesuai Standar : Bila Tingkat Kecukupan 95 – 105%
 Rendah : Bila Tingkat Kecukupan 85 – 94%
 Sangat Rendah : Bila Tingkat Kecukupan < 85%

Universitas Sumatera
LAMPIRAN 5
Cara Menghitung Tingkat Aktivitas Fisik Pedagang Sayur
No. Responden 01
Nama : Riamasta
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 74 kg
No Jenis Kegiatan Alokasi Waktu (menit)
1 Tidur siang (2 jam) 390
Tidur malam (4,5 jam)

2 Mandi (2 x sehari) 30

3 Makan (3 x sehari) 60

4 Kegiatan di pasar :
- Mencari sayur ke agen
- Membersihkan sayuran
- Memilah-milah sayuran 420
- Menimbang dan mengikat sayuran
- Menyusun
keranjang/goni/plastik/timbangan/tali
- Membersihkan tempat jualan

5 Istirahat sambil menunggu pembeli 60

6 Istirahat/ tidur di angkot 60

7 Kegiatan di rumah :
- Memasak
- Mencuci pakaian dan mencuci piring 180
- Menyapu/mengepel rumah
- Membersihkan halaman rumah

8 Pergi ke ladang :
- Menanam sayur 120
- Mencangkul ladang

9 Istirahat di rumah :
- Menonton TV 120
- Duduk santai/ berkumpul dengan
tetangga/ menyirih
Jumlah 1440 (24 jam)

Universitas Sumatera
Selanjutnya kegiatan individu dibagi menjadi dua kategori,
Waktu untuk duduk atau berdiri : 390”+ 60”+60”+60”+120” = 690” (11,5 jam)
Waktu untuk aktivitas pekerjaan tertentu : 30”+420”+180”+120” = 750” (12,5 jam)

Setelah itu, setiap kategori tersebut diubah menjadi persen, yaitu :

690”
Waktu untuk duduk atau berdiri = x 100 %
1440”

= 47,9%

750”
Waktu untuk aktivitas tertentu = x 100 %
1440”

= 52,1 %

Dari hasil di atas menunjukkan bahwa Riamasta mempunyai aktivitas fisik kategori
sedang.

Keterangan :

 Ringan : Jika 75% waktu digunakan untuk duduk atau berdiri, 25% waktu
untuk aktivitas pekerjaan tertentu.
 Sedang : Jika 40% waktu digunakan untuk duduk atau berdiri, 60% waktu
untuk aktivitas pekerjaan tertentu.
 Berat : Jika 25% waktu digunakan untuk duduk atau berdiri, 75% waktu
untuk aktivitas pekerjaan tertentu.

Universitas Sumatera
LAMPIRAN
Dokumentasi Penelitian
Mengukur tinggi badan responden

Mengukur berat badan responden.

Universitas Sumatera
Aktivitas fisik pedagang sayur di

Menggoreng (berjualan di rumah)

Menyusun sayur

Universitas Sumatera
Aktivitas fisik pedagang sayur di

Membersihkan dan memilah-milah sayur

Merapikan dan mengikat sayur

Universitas Sumatera
Duduk-duduk (sambil menunggu pembeli)

Membersihkan sayur

Universitas Sumatera