IDENTITAS PASIEN

No. RM : 10.20.92

Nama : Wita

Tempat / Tanggal Lahir : 15 Januari 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur skrg : 63 tahun

Alamat : Jl. Dr. Surano Kelurahan Sei Sengkuang, Kec. Kapuas

Pekerjaan :-

Penghasilan :-

Agama : Islam

DATA PASIEN

Tanggal Kunjung : 6 Maret 2023

Ruangan : Interna

BB Terakhir : 74 Kg

BB Estimasi : 53 Kg

TB Estimasi : 154 Cm

BBI : 49 Kg

Ruangan / Kelas : Interna / Isolasi

Lama Hari Perawatan :

Diagnosa Medis : CKD on HD, Anemia Renal, Hipoglikemia, HRD

Status Pembayaran : BPJS

Tanggal masuk/ Jam : 6 Maret 2023 / 06.00 WIB

Perhitungan Kebutuhan

Diketahui

BB Estimasi : 53 Kg

TB Estimasi : 154 Cm

BBI : 49 Kg

 Perkiraan TB dengan Tinggi Lutut formula dari Oxford University

67,85 + (1,87 x tinggi lutut)
= 67,85 + (86,02)
= 153,87 Cm => 154 Cm

TEAM DIETETIK 2023

  Perkiraan Berat Badan Menurut LILA dari Cerra 1984
LLA yang diukur
BB = = x(TB Estimasi−100)
LLA standar cerra
28 cm
= x( 54)
28,5
LILA yang diukur
= x (TB Estimasi−100)
LILA standar cerra

= 53 Kg

 IMT = 22,35 Kg/m2 (Normal)

LILA yang diukur

 % Percentile LILA = x 100 %
Nilai standar LILA
28 cm
= x 100 %
30,3
= 92,40 % (Gizi Baik 85-110%)
 Perhitungan Perkeni 2019
 BMR = BBI x 25 kkal
= 49 Kg x 25 kkal
= 1. 225 kkal
 TEE = BMR + BMR (FA + FS – KU)
= 1. 225 + 1.225 ( 5% + 20% - 10%)
= 1. 225 + 1. 225 (15%)
= 1. 225 + 183,75
=1. 408, 75 kkal

 Protein
1,2 x 49 kg
= 58,8 gr
 Lemak
26 % x 1. 549, 625 kkal
= 44,76 gr
 Karbohidrat
60% x 1. 549, 625 kkal
= 232, 443 gr
 Keb.Cairan
30 x 53 Kg
= 1. 590 ml

No Sampel : 1
TEAM DIETETIK 2023
Tanggal Wawancara : 6 Maret 2023

FOOD RECALL

Bahan Banyaknya
Waktu Nama
Makana Energi Protein Lemak Karbohidrat Kalium
Makan Masakan Urt Gram
n
Pecal/Gado-
Gado 100 132,2 7,1 7,4 10,9
Susu Milo/
Milo
Choklat 10 38,7 1,1 0,9 6,6 48,6
Queker Oat
Original 35 140,0 5,0 3,5 24,0

Sub Total 310,9 13,2 11,9 41,5 48,6

Sop Iga 30 76,2 5,8 5,7 0,0

Nasi Putih 15 19,5 0,4 0,0 4,3 4,3

Sub Total 95,7 6,2 5,7 4,3 4,3

Total 406,6 19,4 17,6 45,8 52,9

TEAM DIETETIK 2023

 RESUME PAGT
(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Ny. Wita Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 63 Tahun No Register : 102092

Assesment Intervensi
Identifikasi Masalah Diagnosa Gizi Monev
Data Dasar Standar Pembanding Terapi Diet Terapi Edukasi
FH FH  Energi kurang NI-2.1 Tujuan Tujuan FH
 Nafsu makan pasien  Energi = 1. 408, dari kebutuhan Kekurangan intake  Memberikan  Memberi penjelasan  Tujuan :
berkurang 75 kkal yaitu 28,86% makanan dan makanan pasien tentang diet gizi Meningkatkan
 Pola makan pasien  Protein = 58,8  Protein kurang minuman oral sesuai dengan terkait penyakit asupan makan
sebelum masuk RS gr dari kebutuhan berkaitan dengan kebutuhan ginjal kronis dengan pasien agar
adalah pola makan 3x  Lemak = 44,76 yaitu 32,99% nafsu makan pasien  Meningkatkan hemodialisa mencapai 80-
sehari gr  Lemak kurang kurang ditandai asupan makanan  Menjelaskan 120%
 Pasien menyukai  KH = 232, 443 dari kebutuhan dengan hasil recall pasien tentang penyebab  Yang diukur :
daging bebek dan ikan gr yaitu 39,32%  Membantu terjadinya gagal Hasil recall zat
nila  KH kurang mempertahankan ginjal gizi mikro dan
 Pasien tidak menyukai dari kebutuhan berat badan Sasaran makro
ikan tongkol yaitu 19,70% normal  Pasien dan  Waktu :
 Pasien menyukai Prinsip Diet keluarga pasien Setiap hari
sayuran yang berkuah  Energi cukup Metode BD
seperti sop, labu yaitu 100%  Konseling  Tujuan

TEAM DIETETIK 2023

 kuning kuah  Protein tinggi Perubahan nilai
 Pasien juga menyukai yaitu 14% Materi laboratorium
buah semangka  Lemak cukup  Menjelaskan diet menjadi nilai
 Sebelum sakit pasien yaitu 26% proein rendah I normal
menyukai makanan  KH cukup yaitu Media  Yang diukur:
asin, suka minum 60% Leaflet HB(12-16 g/dl),
minuman manis dan Jenis Diet Waktu Hemaokrit (36-48
menyukai makanan Diet Hemodialisis 60 +- 15 menit %), Ureum (10-50
bergoreng. gram Protein Tempat mg/dl), Kreatinin
 Hasil Recall 24 Jam : Syarat Diet Ruang pasien (0,5-0,9 mg/dl)
Energi = 406,6 kkal  Energi diberikan  Waktu :
Protein = 19,4 gr sebesar 1. 408, 75 Seiap kali
Lemak = 17,6 gr kkal dilakukan
KH = 45,8 gr  Protein diberikan pemeriksaan
Kalium = 52,9 gr sebesar 58,8 gr PD
AD
AD  Lemak diberikan  Tujuan:
% Percentile LILA =
 BB bulan 9 = 74 Kg sebesar 44,76 gr TD, nadi, RR,
92,40 % (Gizi Baik 85-
 LLA = 28 Cm  KH diberikan suhu, SPO2
110%)
 Tinggi Lutut = 46 Cm sebesar 232, 443  Yang diukur :
 BB estimasi saat ini = gr TD, nadi, RR,
53 Kg  Kalium 40 mg/kg suhu, SPO2

 TB estimasi = 154 BB  Waktu

Cm  Cairan dibatasi Setiap kali
NC. 2.2
 BBI = 49 Kg Bentuk makanan pemeriksaan
BD Perubahan nilai
Makanan biasa
TEAM DIETETIK 2023
  IMT = 22, 35 Kg/m2  HB = 12-16 g/dl Rendah laboratorium Frekuensi Makan
BD  Hematokrit= Rendah berkaitan dengan  3x makanan
 HB = 6.9 g/dl 36-48 % gangguan fungsi utama
 Hematokrit = 18.8%  Leukosit = 5-10 Tinggi ginjal ditandai dengan  1x selingan
 Leukosit = 21.8 + 103/ul nilai biokimia yang Jalur Pemberian
Normal tidak normal Oral
103/ul  Trombosit =
 Trombosit = 200 150-400 103/ul
Tinggi
103/ul  Ureum = 10-50
 Ureum = 86,0 mg/dl mg/dl
Tinggi
 Kreatinin = 5,37  Kreatinin = 0,5-
mg/dl 0,9 mg/dl
 GDS awal = 18.0  Glucose Rendah
 Dextros 40% GDS = sewaktu = 76-

111 200 mg/dl

 Glucose sewaktu =
18,0 mg/dl
PD
Fisik
 Pasien merasa badan
lemah, sesak nafas,
bedrest, sulit tidur,
lemah, pusing
 Kesadaran Compos Tinggi
mentis  TD = 130-
150/80-90
TEAM DIETETIK 2023
Klinis mmHg Tinggi
 TD = 156/84 mmHg  Nadi = 60-70
 Nadi = 105 x/menit x/meenit Normal

 Suhu = 36,5 °C  Suhu = 36,6°C-

37,2°C Tinggi
 RR = 24 x/menit
 SPO2 = 91%  RR = 14-16
Normal
CH x/menit

 Pasien masuk RS  SPO2 = 69-

pada tanggal 6 Maret 119%

2023 pada pukul

06.00 WIB
 Pasien berjenis
kelamin perempuan
 Pasien beragama
Islam
 Pasien melakukan
pemeriksaan radiologi
deengan hasil yaitu :
 Kardiomegali dengan
edema pulmonum
 Atherosclerosis arcus
aorta Gr.2
 CDL melalui
v.subclavia kanan
dengan tip ssetinggi
TEAM DIETETIK 2023
 paravertebral Th 8-9
kanan
 Fraktur disal os
clavicula sinistra
dengan displacement
(Robinson Type 3B1)
 Riwayat penyakit
dahulu :
 DM, stroke, ginjal,
dan hipertensi
 Diagnosa medis :
 Hipoglikemia,DM
tipe 2, CKD stage II
on HD reguler,
anemia
sedang,Hipotensi,
HHD
 Pola BAB pasien
1x/hari berwarna
kuning
 Pola BAK pasien 3-4
x/hari berwarna
kuning
 Riwayat obat

TEAM DIETETIK 2023

  Ceftriaxone 1x2 gr
 Lansoprazole 1x1 vial
 Furosemide 2x1
 Ondancenfron 3x4 mg
 Premedfurosemide
 Inf 8 CT 1 gr (exfra)
 Obat oral
 PCT 3x500 mg
 Alprazolam 1x0.5 mg

TEAM DIETETIK 2023

TEAM DIETETIK 2023
 Keterangan : Menu ke 7
……………………………………...............................
.....................................................................
MENU SEHARI .....................................................................

Nama : Jenis : Umur : BB : TB : Tanggal :

Hidrat
Berat Protein (gr) Lemak Kalium
Waktu Hidangan Makanan Bahan URT Kalori Arang
(gr)
(gr) H N (gr) (mg)
Makan
Bubur telur kecap Bubur nasi 200 145,8 2,6 0,2 32,0 32,0
pagi
Daging ayam 30 85,5 8,1 5,7 0,0 54,6
Carrot fresh 40 10,3 0,4 0,1 1,9 116,0
Kentang 50 46,5 1,0 0,1 10,8 195,5
Daun bawang 10 2,1 0,1 0,1 0,5 15,0
Minyak
5 43,1 0,0 5,0 0,0 0,0
kelapa
Sub total 333,3 12,2 11,1 45,2 413,1
Makan
siang
Bubur Bubur Nasi 300 218,7 3,9 0,3 48,0 48,0
Pepes Tongkol
Ikan Tongkol 60 66,5 14,4 0,6 0,0 114,0
Kemangi
Sayur serba serbi Labu Kuning 50 19,5 0,4 0,3 4,4 218,5
Jagung Muda
30 17,7 0,5 0,2 4,1 41,1
Berjanggel
Buah Semangka 50 16,0 0,3 0,2 3,6 58,0
Sub total 338,4 19,6 1,6 60,1 479,6
Selingan
sore
Susu Diabetasol 60 250,0 10,0 7,0 39,0

Sub total 250,0 10,0 7,0 39,0 0,0

Makan
Nasi putih Nasi 250 325,0 6,0 0,5 71,5 72,5
malam
Nila pelotuk Ikan Segar 106 103,9 19,2 2,5 0,0 421,9
Jagung
Sop jagung 50 54,0 1,6 0,6 12,6 124,5
Kuning Segar
Carrot Fresh 50 12,9 0,5 0,1 2,4 145,0
Kentang 50 46,5 1,0 0,1 10,8 195,5
Buah Apel 142 83,8 0,3 0,6 21,7 163,3

Sub total 626,2 28,6 4,4 119,0 1122,7

Total 1547,8 70,4 24,1 263,3 2015,4

1.408,7
Kebutuhan 58,8 44,76 232,443
5
% Keb
Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Pontianak, Jl.28 Oktober Siantan Hulu Pontianak, 78241 Telp (0561) 883979

TEAM DIETETIK 2023

No Sampel : 2

Tanggal Wawancara : 7 Maret 2023

Food Recall

Bahan Banyaknya
Waktu Nama
Makana Energi Protein Lemak Karbohidrat Kalium
Makan Masakan URT Gram
n
Pecal/Gado-
Gado 80 105,7 5,7 5,9 8,7
Nasi Putih 15 19,5 0,4 0,0 4,3 4,3
Telur Dadar 55 102,8 6,3 8,1 0,7 66,0
Sub Total 228,0 12,4 14,0 13,7 70,3
Siang
Nasi Putih 15 19,5 0,4 0,0 4,3 4,3
Susu Milo/
Milo
Choklat 10 38,7 1,1 0,9 6,6 48,6
Gula Pasir 5 19,3 0,0 0,0 5,0 0,1
Bubur Nasi 15 10,9 0,2 0,0 2,4 2,4
Ikan
Tongkol 5 5,5 1,2 0,1 0,0 9,5
Semangka 35 11,2 0,2 0,1 2,5 40,6
Pepaya 30 11,7 0,2 0,0 2,9 77,1
Sub Total 116,9 3,2 1,2 23,7 182,6
Susu
Diabetasol 60 250,0 10,0 7,0 39,0
Sub Total 250,0 10,0 7,0 39,0 0,0
Nasi Putih 15 19,5 0,4 0,0 4,3 4,3
Ikan Segar 106 103,9 19,2 2,5 0,0 421,9
Sayur Sop 20 20,8 0,4 1,4 2,1 42,6
Apel 71 41,9 0,1 0,3 10,9 81,7
Sub Total 186,1 20,0 4,3 17,3 550,5

Total 781,0 45,7 26,5 93,6 803,5

TEAM DIETETIK 2023

 RESUME PAGT
(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : No Register :

Assesment Intervensi
Identifikasi Masalah Diagnosa Gizi Monev
Data Dasar Standar Pembanding Terapi Diet Terapi Edukasi
FH FH FH NI-2.1 Tujuan Tujuan FH
 Nafsu makan  Energi = 1.  Energi kurang Kekurangan intake  Memberikan  Memberi penjelasan  Tujuan :
pasien 408, 75 kkal dari kebutuhan makanan dan minuman makanan pasien tentang diet gizi Meningkatkan
berkurang  Protein = yaitu 55,43% oral berkaitan dengan sesuai dengan terkait pnyaki ginjal asupan makan
 Pola makan 58,8 gr  Protein kurang nafsu makan pasien kebutuhan kronis dengan pasien agar
pasien sebelum  Lemak = dari kebutuhan kurang ditandai dengan  Meningkatkan hemodialisa mencapai 80-120%
masuk RS 44,76 gr yaitu 77,72% hasil recall asupan makanan  Menjelaskan tentang  Yang diukur :
adalah pola  KH = 232,  Lemak kurang pasien penyebab terjadinya Hasil recall zat gizi
makan 3x 443 gr dari kebutuhan  Membantu gagal ginjal mikro dan makro
sehari yaitu 59,20% mempertahankan Sasaran  Waktu :
 Pasien  KH kurang dari berat badan  Pasien dan Setiap hari
menyukai kebutuhan yaitu normal keluarga pasien BD
daging bebek 40,26% Prinsip Diet Metode  Tujuan
dan ikan nila  Energi cukup  Konseling Perubahan nilai
 Pasien tidak yaitu 100% laboratorium
menyukai ikan  Protein tinggi Materi menjadi nilai
tongkol  Menjelaskan diet
TEAM DIETETIK 2023
  Pasien yaitu 14% proein rendah I normal
menyukai  Lemak cukup Media  Yang diukur:
sayuran yang yaitu 26% Leaflet HB(12-16 g/dl),
berkuah seperti  KH cukup yaitu Waktu Hemaokrit (36-48
sop, labu 60% +- 15 menit %), Ureum (10-50
kuning kuah Jenis Diet Tempat mg/dl), Kreatinin
 Pasien juga Diet Hemodialisis 60 Ruang pasien (0,5-0,9 mg/dl)
menyukai buah gram Protein  Waktu :
semangka Syarat Diet Seiap kali dilakukan
 Sebelum sakit  Energi diberikan pemeriksaan
pasien sebesar 1. 408, 75 PD
menyukai kkal  Tujuan:
makanan asin,  Protein diberikan TD, nadi, RR, suhu,
suka minum sebesar 58,8 gr SPO2
minuman  Lemak diberikan  Yang diukur :
manis dan sebesar 44,76 gr TD, nadi, RR, suhu,
menyukai  KH diberikan SPO2
makanan sebesar 232, 443  Waktu
bergoreng. gr Setiap kali
 Hasil Recall 24  Kalium 40 mg/kg pemeriksaan
Jam : BB
Energi = 781  Cairan dibatasi
kkal Bentuk makanan
Protein = 45,7 Makanan biasa
gr Frekuensi Makan
TEAM DIETETIK 2023
 Lemak = 26,5  3x makanan
gr utama
KH = 93,6 gr  1x selingan
Kalium = AD Jalur Pemberian
803,5 mg % Percentile LILA =
Oral
AD 92,40 % (Gizi Baik
85-110%)
 BB bulan 9 =
74 Kg
 LLA = 28 Cm
 Tinggi Lutut =
46 Cm
 BB estimasi
saat ini = 53
NC. 2.2
Kg
Perubahan nilai
 TB estimasi =
laboratorium berkaitan
154 Cm
BD dengan gangguan fungsi
 BBI = 49 Kg Rendah
 Glucose ginjal ditandai dengan
 IMT = 22, 35
puasa = 75- nilai glucose puasa
Kg/m2
115 mg/dl rendah
BD
 Glucose puasa
= 30,7 mg/dl

PD

TEAM DIETETIK 2023

Fisik
 Pasien merasa
badan lemah,
sesak nafas,
bedrest,
anemis+
Klinis
 Kesadaran
 TD = 130-
Compos mentis
150/80-90 Tinggi
Klinis
mmHg
 TD = 146/71
Tinggi
 Nadi = 60-70
mmHg
x/meenit
 Nadi = 94 Normal
 Suhu =
x/menit
36,6°C-
 Suhu = 36,8 °C
37,2°C
 RR = 20 Tinggi
 RR = 14-16
x/menit
x/menit Normal
 SPO2 = 97%
 SPO2 = 69-
119%

TEAM DIETETIK 2023

 Keterangan :
……………………………………...............................
.....................................................................
MENU SEHARI .....................................................................

Nama : Jenis : Umur : BB : TB : Tanggal :

Hidangan UR Berat Protein (Gr) Lemak Hidrat Kalium

Waktu Bahan Kalori
Makanan T (Gr) H N (Gr) Arang (Gr) (Mg)
Pagi Bubur Nasi 200 145,8 2,6 0,2 32,0 32,0
Daging
Ayam 20 57,0 5,4 3,8 0,0 36,4
Carrot Fresh 30 7,7 0,3 0,1 1,4 87,0
Daun
Bawang 10 2,1 0,1 0,1 0,5 15,0
Sub Total 212,6 8,4 4,1 33,9 170,4
Siang Nasi Nasi Putih 250 325,0 6,0 0,5 71,5 72,5
Ayam Daging
panggang Ayam 58 165,2 15,6 11,0 0,0 105,6
Oeng- Jagung Muda
oseng Berjanggel 30 17,7 0,5 0,2 4,1 41,1
Carrot Fresh 50 12,9 0,5 0,1 2,4 145,0
Daging
Ayam 10 28,5 2,7 1,9 0,0 18,2
Minyak
Jagung 5 45,0 0,0 5,0 0,0
Buah Melon Fresh 100 38,2 0,6 0,2 8,3 158,0
Sub Total 632,6 25,9 18,9 86,3 540,4
Selinga Susu Ensure
n sore Gold 33,75 150,0 5,2 4,5 21,0
Sub Total 150,0 5,2 4,5 21,0 0,0
Malam Nasi Nasi Putih 220 286,0 5,3 0,4 62,9 63,8
Ayam bb Daging
bacem Ayam 58 165,2 15,6 11,0 0,0 105,6
Sop
kentang Carrot Fresh 50 12,9 0,5 0,1 2,4 145,0
Kentang 40 37,2 0,8 0,0 8,6 156,4
Daging
Ayam 10 28,5 2,7 1,9 0,0 18,2
Buah Melon Fresh 100 38,2 0,6 0,2 8,3 158,0
Minyak
Jagung 5 45,0 0,0 5,0 0,0
Sub Total 613,1 25,5 18,6 82,2 647,0

Total 1608,4 65,0 46,1 223,5 1357,7

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Pontianak, Jl.28 Oktober Siantan Hulu Pontianak, 78241 Telp (0561) 883979

TEAM DIETETIK 2023

No Sampel : 3

Tanggal Wawancara : 8 Maret 2023

Food Recall

Bahan Banyaknya
Waktu Nama
Makana Energi Protein Lemak Karbohidrat Kalium
Makan Masakan URT Gram
n
Nasi putih 8 10,4 0,2 0,0 2,3 2,3
Daging
ayam 30 85,5 8,1 5,7 0,0 54,6
Pecal/gado-
gado 50 66,1 3,6 3,7 5,4
Sub total 162,0 11,8 9,4 7,7 56,9
nasi putih 50 65,0 1,2 0,1 14,3 14,5
daging
ayam 35 99,7 9,4 6,6 0,0 63,7
Watermelon
fresh 100 38,2 0,6 0,2 8,3 158,0
Sub total 203,0 11,2 6,9 22,6 236,2
selingan
susu ensure
gold 33,75 150,0 5,2 4,5 21,0
Sub total 150,0 5,2 4,5 21,0 0,0
nasi putih 45 58,5 1,1 0,1 12,9 13,1
daging
ayam 25 71,2 6,7 4,7 0,0 45,5
Watermelon
fresh 50 19,1 0,3 0,1 4,1 79,0
Sub total 148,9 8,1 4,9 17,0 137,6

Total 663,8 36,4 25,7 68,3 430,7

TEAM DIETETIK 2023

TEAM DIETETIK 2023
 RESUME PAGT
(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : No Register :

Assesment Intervensi
Identifikasi Masalah Diagnosa Gizi Monev
Data Dasar Standar Pembanding Terapi Diet Terapi Edukasi
FH FH FH Tujuan Tujuan FH
 Nafsu makan  Energi = 1.  Energi kurang  Memberikan  Memberi penjelasan  Tujuan :
pasien 408, 75 kkal dari kebutuhan makanan pasien tentang diet gizi Meningkatkan
berkurang  Protein = yaitu 47,11% sesuai dengan terkait pnyaki ginjal asupan makan
 Pola makan 58,8 gr  Protein kurang kebutuhan kronis dengan pasien agar
pasien sebelum  Lemak = dari kebutuhan  Meningkatkan hemodialisa mencapai 80-120%
masuk RS 44,76 gr yaitu 61,90% asupan makanan  Menjelaskan tentang  Yang diukur :
adalah pola  KH = 232,  Lemak kurang pasien penyebab terjadinya Hasil recall zat gizi
makan 3x 443 gr dari kebutuhan  Membantu gagal ginjal mikro dan makro
sehari yaitu 57,41% mempertahankan Sasaran  Waktu :
 Pasien  KH kurang dari berat badan  Pasien dan Setiap hari
menyukai kebutuhan yaitu normal keluarga pasien BD
daging bebek 29,38% Prinsip Diet Metode  Tujuan
dan ikan nila  Energi cukup  Konseling Perubahan nilai
 Pasien tidak yaitu 100% laboratorium
menyukai ikan  Protein tinggi Materi menjadi nilai
tongkol  Menjelaskan diet
TEAM DIETETIK 2023
  Pasien yaitu 14% proein rendah I normal
menyukai  Lemak cukup Media  Yang diukur:
sayuran yang yaitu 26% Leaflet HB(12-16 g/dl),
berkuah seperti  KH cukup yaitu Waktu Hemaokrit (36-48
sop, labu 60% +- 15 menit %), Ureum (10-50
kuning kuah Jenis Diet Tempat mg/dl), Kreatinin
 Pasien juga Diet Hemodialisis 60 Ruang pasien (0,5-0,9 mg/dl)
menyukai buah gram Protein  Waktu :
semangka Syarat Diet Seiap kali dilakukan
 Sebelum sakit  Energi diberikan pemeriksaan
pasien sebesar 1. 408, 75 PD
menyukai kkal  Tujuan:
makanan asin,  Protein diberikan TD, nadi, RR, suhu,
suka minum sebesar 58,8 gr SPO2
minuman  Lemak diberikan  Yang diukur :
manis dan sebesar 44,76 gr TD, nadi, RR, suhu,
menyukai  KH diberikan SPO2
makanan sebesar 232, 443  Waktu
bergoreng. gr Setiap kali pemeriksaan
 Hasil Recall 24  Kalium 40 mg/kg
Jam : BB
Energi = 663,8  Cairan dibatasi
kkal Bentuk makanan
Protein = 36,4 Makanan biasa
gr Frekuensi Makan
TEAM DIETETIK 2023
 Lemak = 25,7  3x makanan
gr utama
KH = 68,3 gr  1x selingan
AD Jalur Pemberian
 BB bulan 9 = Oral
74 Kg
 LLA = 28 Cm
 Tinggi Lutut =
46 Cm
 BB estimasi
saat ini = 53
Kg
 TB estimasi =
154 Cm
BD
 BBI = 49 Kg
 Glucose
 IMT = 22, 35 Normal
puasa = 75-
Kg/m 2
115 mg/dl
BD
 Glucose puasa
= 95,0 mg/dl
PD
Fisik
 Pasien merasa
badan lemah,
sesak nafas,
TEAM DIETETIK 2023
 badan terasa
sakit,gelisah,
CDL tidak
lancar, sumbat
Klinis
 Kesadaran
 TD = 130- Tidak normal
umum CM
150/80-90
mmHg
Tidak normal
Klinis  Nadi = 60-70

 TD = 141/68 x/meenit
Tidak normal
mmHg  Suhu =

 Nadi = 78 36,6°C-

x/menit 37,2°C
Tidak normal
 Suhu = 36,5 °C  RR = 14-16

 RR = 18 x/menit Normal
x/menit  SPO2 = 69-

 SPO2 = 91% 119%

TEAM DIETETIK 2023

 Keterangan : Menu ke 9
……………………………………...............................
.....................................................................
MENU SEHARI .....................................................................

Nama : Jenis : Umur : BB : TB : Tanggal :

Hidrat
Berat Protein (gr) Lemak Kalium
Waktu Hidangan Makanan Bahan URT Kalori Arang
(gr) H N (gr) (gr) (mg)
Pagi Nasi puih Nasi putih 150 195,0 3,6 0,3 42,9 43,5
Telur dadar Telur ayam 55 85,3 6,9 5,8 0,6 69,3
Minyak jagung 5 45,0 0,0 5,0 0,0
Sub total 325,3 10,5 11,1 43,5 112,8
Siang
Nasi putih Nasi putih 170 221,0 4,1 0,3 48,6 49,3
Pepes bawal Ikan bawal 79 66,3 14,4 0,6 0,0 154,1
Daging ayam 10 28,5 2,7 1,9 0,0 18,2
Sop makaroni Kentang 50 46,5 1,0 0,1 10,8 195,5
Makaroni 10 35,3 1,2 0,2 7,1 7,8
Carrot fresh 30 7,7 0,3 0,1 1,4 87,0
Daun bawang 5 1,1 0,1 0,0 0,3 7,5
Apel 149 88,0 0,3 0,6 22,8 171,4
Minyak jagung 5 45,0 0,0 5,0 0,0
Sub total 539,3 24,0 8,7 91,0 690,7
Selin
gan ( Selingan
Susu ensure
gold 33,75 150,0 5,2 4,5 21,0
Sub total 150,0 5,2 4,5 21,0 0,0
Mala
m
Nasi Nasi putih 150 195,0 3,6 0,3 42,9 43,5
Nila panggang Ikan segar 89 87,2 16,1 2,1 0,0 354,2
Cah sayur Labu siam
mentah 40 8,0 0,4 0,1 1,7 76,8
Carrot fresh 20 5,2 0,2 0,0 1,0 58,0
Jagung muda
berjanggel 40 23,6 0,7 0,3 5,5 54,8
Daging ayam 10 28,5 2,7 1,9 0,0 18,2
Buah Apel 106 62,6 0,2 0,4 16,2 121,9
Sub total 410,1 23,9 5,2 67,3 727,4
28,8% 37,5% 17,6% 30,2% 47,5%
Total 1424,8 63,6 29,5 222,8 1530,9
Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Pontianak, Jl.28 Oktober Siantan Hulu Pontianak, 78241 Telp (0561) 883979

TEAM DIETETIK 2023