Nomor Identifikasi Partisipan

Instrumen STEPWISE WHO

Surveilans
Penyakit Tidak Menular

STEP 1

Informasi Survei

Lokasi dan Tanggal Jawaban Kode

Kode Desa I1

Nama Desa I2
Identifikasi Interview (Kode
I3
Pewawancara)

Tanggal kelengkapan instrumen I4

Persetujuan, Bahasa Wawancara dan

Jawaban Kode
Nama
Lembar persetujuan telah dibaca oleh Ya 1
partisipan Tidak 2 Jika TIDAK, baca lembar I5
persetujuan
Persetujuan telah diperoleh Ya 1
I6
Tidak 2 Jika TIDAK, SELESAI
Bahasa Wawancara Inggris 1
Indonesia 2
I7
Jawa 3
[Lainnya] 4
Waktu wawancara (24 jam)
: I8

Nama Responden I9
Nama Ayah (Keluarga) I10
Tambahan Informasi
Nomor Telepon I12

1
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Step 1 Informasi Demografis

INTI : Informasi Demografis

Pertanyaan Jawaban Kode
Laki – laki 1
Jenis Kelamin C1
Perempuan 2
Kapan tanggal lahir anda?
C2
Tidak tahu 77 777 7777 Jika tahu, lanjut ke C4
Berapa usia anda? Tahun C3
Secara keseluruhan, berapa tahun anda
menjalani studi di sekolah (kecuali Tahun C4
prasekolah dan TK) ?

TAMBAHAN : Informasi Demografis

Tidak Sekolah 1
Apa pendidikan tertinggi anda? Sekolah nonformal 2
Tidak tamat SD 3
SD/MI 4
[MASUKKAN KATEGORI NEGARA] SMP/Mts 5 C5
SMA/MA/SMK 6
Sarjana 7
Pasca Sarjana 8
Menolak 9
Jawa 1
Tionghoa 2
Apa latar belakang (etnik/ras/suku) anda? Arab 3
C6
Madura 4
Sunda 5
menolak 88
Apa status pernikahan anda ? Tidak pernah 1
Menikah 2
Berpisah 3
Bercerai 4
C7
Janda 5
Hidup bersama tanpa 6
menikah
menolak 88
Pegawai Negeri 1
Apa yang menjadi pekerjaan utama anda Non Pegawai Negeri 2
selama 12 bulan terakhir? Wiraswasta 3
Tidak Bergaji 4
Pelajar 5
[MASUKKAN KATEGORI NEGARA]
Ibu Rumah Tangga 6 C8
(GUNAKAN KARTU PERAGA) Pensiun 7
Tidak bekerja (masih 8
mampu bekerja)
Tidak bekerja (tidak 9
mampu bekerja)
Menolak 88

2
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Berapa banyak orang yang berusia lebih

dari 18 tahun termasuk anda yang tinggal Jumlah orang C9
di rumah anda?
Berapa penghasilan yang diperoleh dalam Perminggu
keluarga anda? Lanjut ke T1 C10a
[CATAT HANYA SATU, TIDAK KETIGANYA]
Perbulan
Lanjut ke T1 C10b

Perbulan
Lanjut ke T1 C10c

Menolak 8 C10d
Jika anda tidak tahu total gaji, dapatkah
anda memperkirakan penghasilan keluarga C11
anda? (bacakan pilihan)

3
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Step 1 Pengukuran Perilaku

INTI: Penggunaan Tembakau

Sekarang saya akan mengajukan beberapa pertanyaan terkait dengan penggunaan tembakau
Pertanyaan Jawaban Kode
Apakah anda sekarang merokok produk dari Ya 1 T1
tembakau seperti sigaret, cerutu atau pipa? Tidak 2 Jika Tidak,
(GUNAKAN KARTU PERAGA) Lanjut ke T8
Apakah anda merokok setiap hari? Ya 1 T2
Tidak 2
Berapa usia anda ketika mulai merokok? Usia (tahun) T3
Tidak tahu
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
Apakah anda ingat, sudah berapa lama? T4a
Dalam tahun
(CATAT HANYA 1, TIDAK KETIGANYA)
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
T4b
Tidak ingat 777 Atau dalam bulan
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
T4c
Atau dalam minggu
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
Per hari T5a/
Rata-rata, berapa banyak anda Rokok buatan pabrik T5aw
mengkonsumsi rokok setiap hari? Per minggu

(CATAT UNTUK MASING-MASING JENIS,

GUNAKAN KARTU PERAGA) Per hari T5b/
Rokok buatan linting T5bw
Tidak tahu 777 Per minggu

Per hari T5c/

Rokok pipa T5cw
Per minggu

Per hari T5d/

Cerutu T5dw
Per minggu

Per hari T5e/

Lainnya T5ew
Per minggu

T5la-
Lainnya (spesifikasi)
innya

4
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Dalam 12 bulan terakhir apakah anda pernah Ya 1 T6

mencoba untuk berhenti merokok ? Tidak 2
Ya 1 Jika T2=ya lanjut T7
Ketika anda berkunjung ke dokter atau ke T12,
tenaga medis lainnya dalam 12 bulan terakhir jika T2=tidak
pernahkah anda diberi saran untuk berhenti lanjut ke T9
merokok? Tidak 2 Jika T2=ya lanjut
ke T12,
jika T2=tidak
lanjut ke T9
Tidak berkunjung 3 Jika T2=ya lanjut
selama 12 bulan ke T12,
terakhir jika T2=tidak
lanjut ke T9
Dulu, apakah anda pernah menggunakan Ya 1 T8
produk tembakau? Tidak 2 Jika Tidak,
(GUNAKAN KARTU PERAGA) Lanjut ke T12
Dulu, apakah anda pernah merokok setiap Jika T1=ya lanjut T9
Ya 1
hari? apakah anda merokok setiap hari? ke T12 dan T10
Jika T1=ya lanjut
Tidak 2
ke T12 dan T10

TAMBAHAN : Penggunaan Tembakau

Pertanyaan Jawaban Kode
Berapa usia anda ketika berhenti merokok T10
setiap hari? Berapakah usia anda ketika Usia (tahun)
berhenti merokok? Tidak Ingat 77
Jika tahu, lanjut ke T12
Sudah berapa lama anda berhenti merokok? T11a
Tahun
Jika tahu, lanjut ke T12
(CATAT HANYA 1, TIDAK KETIGANYA)
T11b
ATAU Bulan
Tidak ingat 77 Jika tahu, lanjut ke T12
T11c
ATAU Minggu
Jika tahu, lanjut ke T12
Apakah anda sekarang ini menggunakan T12
produk tembakau tanpa asap seperti [snuff, Ya 1
tembakau kunyahan]? (GUNAKAN KARTU Tidak 2 Jika Tidak,
PERAGA) Lanjut ke T15
Jika ya, Apakah anda sekarang ini Ya 1 T13
menggunakan produk tembakau tanpa asap Tidak 2 Jika Tidak,
setiap hari? Lanjut ke T14aw
Per hari T14a
Rata-rata, berapa kali dalam sehari anda Snuff, dengan mulut
menggunakan ..... Per minggu

(CATAT SETIAP JENIS, GUNAKAN KARTU

PERAGA) Per hari T14b
Snuff, dengan hidung
Tidak tahu 777 Per minggu

5
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Per hari T14c

Tembakau kunyah
Per minggu

Per hari T14d

Sugi, tembakau
Per minggu

Per hari T14e

Lainnya
Per minggu

Jika lainnya, lanjut ke T14lainnya, jika

T13=tidak lanjut ke T16 lalu T17
T14ain
Lainnya (spesifikasi) nya
Lanjut ke T13
Apakah anda dulu pernah menggunakan Ya 1 T15
tembakau tanpa asap seperti [snuff, Tidak 2 Jika tidak, lanjut
tembakau kunyahan] ? ke T17

Apakah anda dulu pernah menggunakan Ya 1 T16

tembakau tanpa asap seperti [snuff, Tidak 2
tembakau kunyahan] setiap hari?
Dalam 30 hari terakhir, apakah ada seseorang T17
Ya 1
yang merokok dalam rumah anda? Apakah
Tidak 2
anda merokok di dalam rumah anda?
Dalam 30 hari terakhir, apakah ada seseorang Ya 1 T18
yang merokok di tempat kerja anda yang
Tidak 2
tertutup (dalam gedung, area pekerjaan atau
kantor)? Apakah anda merokok di tempat Tidak bekerja di area
3
kerja dalam ruangan tertutup? tertutup

INTI: Konsumsi Alkohol

Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai konsumsi alkohol
Pertanyaan Jawaban Kode
Apakah anda pernah mengkonsumsi alkohol Ya 1 A1
(seperti bir, anggur, spirit, arak/tuak dan lain Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke A16
sebagainya) dalam 12 bulan terakhir?
(GUNAKAN KARTU PERAGA ATAU
TUNJUKKAN CONTOH)
Apakah anda mengkonsumsi dalam 12 bulan Ya 1 Jika ya, lanjut ke A4 A2
terakhir ini? Apakah anda mengkonsumsinya Tidak 2
dalam 12 bulan terakhir?
Apakah anda berhenti mnegkonsumsi alkohol A3
untuk alasan kesehatan, seperti memberi Ya 1 Jika ya, lanjut ke A16
dampak negatif untuk kesehatan anda atau Tidak 2 Jika ya, lanjut ke A6

6
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

saran dari dokter anda?

Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering Setiap hari 1 A4
anda minum paling sedikit satu kali minuman 5-6 hari/minggu 2
alkohol? Berapa sering anda minum
1-4 hari/minggu 3
minuman ber-alkohol (paling sedikit satu kali
minuman ber-alkohol) ? 1-3 hari/bulan 4
Kurang dari satu kali sebulan 5
(BACA JAWABAN, GUNAKAN KARTU PERAGA)
Apakah anda mengkonsumsi alkohol dalam Ya 1 A5
30 hari terakhir? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke A13
Dalam 30 hari terakhir, berapa kesempatan Ya 1 A6
yang anda gunakan untuk minuman alkohol Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke A13
satu ukuran standar?
Dalam 30 hari terakhir, ketika anda minum A7
Jumlah
alkohol berapa jumlah minuman alkohol
Tidak tahu 77
ukuran standar yang anda minum dalam satu
kali kesempatan?
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Dalam 30 hari terakhir, berapa jumlah A8
Jumlah
terbanyak minuman alkohol yang anda
Tidak tahu 77
minum dalam satu kali kesempatan?dengan
menghitung semua jenis minuman alkohol
Dalam 30 hari terakhir, berapa kali anda A9
Jumlah
minum 6 gelas atau lebih ukuran standar
Tidak tahu 77
dalam satu kali kesempatan?
............................................................. Pertanyaan dibawah ini mengenai alkohol secara umum, dan
untuk pertanyaan selanjutnya...........................................
Selama 7 hari terakhir, berapa banyak A10a
Senin
minuman alkohol dalam ukuran standar yang
anda konsumsi setiap hari?
A10b
Selasa
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
A10c
Tidak Tahu 77 Rabu

A10d
Kamis

A10e
Jumat

A10f
Sabtu

A10g
Minggu

Dalam 7 hari terakhir, apakah anda A11

mengkonsumsi alkohol produksi rumahan, Ya 1
atau jenis alkohol dari negara lain atau jenis Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke A13
alkohol yang tidak untuk diminum?
Spirits buatan rumah A12a
Bir atau anggur A12b
Rata – rata, berapa minuman alkohol ukuran buatan rumah

7
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

standar yang anda konsumsi dalam 7 hari Alkohol dari luar A12c
terakhir? negeri
Alkohol tidak untuk A12d
(GUNAKAN KKARTU PERAGA) diminum (misalnya
untuk medis, parfum)
Tidak tahu 77 Alkohol tanpa pajak A12e

TAMBAHAN: Konsumsi Alkohol

Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering Setiap hari atau 1 A13
anda tidak dapat berhenti minum alkohol hampir setiap hari
ketika mulai mengkonsumsinya? Mingguan 2
Bulanan 3
Kurang dari sebulan 4
Tidak pernah 5
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering Setiap hari atau 1 A14
anda gagal dalam melakukan sesuatu yang hampir setiap hari
biasanya anda lakukan karena mengkonsumsi Mingguan 2
alkohol? Bulanan 3
Kurang dari sebulan 4
Tidak pernah 5
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering Setiap hari atau 1 A15
anda perlu minum alkohol di pagi hari untuk hampir setiap hari
mambangkitkan diri anda setelah minum Mingguan 2
alkohol dalam jumlah yang banyak? Bulanan 3
Kurang dari sebulan 4
Tidak pernah 5
Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda punya Ya, lebih dari 1 bulan 1 A16
masalah dengan keluarga atau masalah Ya, 1 bulan 2
bersama rekanmu karena mengkonsumsi Ya, beberapa kali tapi 3
alkohol? kurang dari sebulan
Ya, sekali atau dua 4
kali
Tidak 5

INTI: Diet
Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai buah dan sayur yang biasanya anda makan. Saya punya
kartu nutrisi yang menunjukkan beberapa contoh buah dan sayur lokal. Setiap gambar menunjukkan
ukuran penyajian...........................................
Pertanyaan Jawaban Kode
Dalam seminggu, berapa hari anda D1
mengkonsumsi buah? Jumlah hari Jika 0 hari,
(GUNAKAN KARTU PERAGA) lanjut ke D3
Tidak tahu 77
Berapa banyak buah yang anda konsumsi Jumlah sajian D2
dalam satu hari tersebut? (GUNAKAN KARTU Tidak tahu 77
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda D3
mengkonsumsi sayuran? (GUNAKAN KARTU Jumlah hari Jika 0 hari,
PERAGA) lanjut ke D5
Tidak tahu 77

8
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Berapa banyak buah yang anda konsumsi Jumlah sajian D4

dalam satu hari tersebut? (GUNAKAN KARTU Tidak tahu 77
PERAGA)
Konsumsi garam
Pertanyaan selanjutnya, kami ingin mengetahui lebih dalam mengenai konsumsi garam
anda. Garam disini termasuk garam meja, garam laut, garam iodinisasi, garam kotak –
kotak (kasar), dan saus asin seperti kecap asin atau kecap ikan. Pertanyaan dibawah ini
mengenai penambahan garam pada makanan sebelum anda makan, bagaimana makanan
yang anda sajikan di rumah, makan makanan yang telah diproses dalam kadar tinggi garam
(seperti ikan asin, kentang goreng dll), dan bagaimana mengontrol asupan garam anda.......
Seberapa sering anda menambahkan garam Selalu 1 D5
atau saus asin seperti kecap asin pada Sering 2
makanan anda sebelum anda konsumsi? Kadang – kadang 3
Jarang 4
(PILIH HANYA SATU)
Tidak pernah 5
(GUNAKAN KARTU PERAGA) Tidak tahu 77
Seberapa sering anda menambahakan garam Selalu 1 D6
atau saus asin ke dalam masakan di keluarga Sering 2
anda? Kadang – kadang 3
Jarang 4
Tidak pernah 5
Tidak tahu 77
Seberapa sering anda mengkonsumsi D7
Selalu 1
makanan yang diproses dalam kadar garam
yang tinggi? Dengan memproses makanan
Sering 2
dalam kadar garam yang tinggi, yang saya
maksud adalah merubah kandungan alami
Kadang – kadang 3
dalam makanan tersebut seperti makanan
asin, makanan asin dalam kaleng termasuk
Jarang 4
acar dan makanan yang diawetkan, makanan
cepat saji, keju, dan daging olahan (ikan asin
Tidak pernah 5
dll)
Tidak tahu 77
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Seberapa banyak garam atau saus asin yang Banyak sekali 1 D8
anda konsumsi? Banyak 2
Cukup 3
Sedikit 4
Terlalu sedikit 5
Tidak tahu 77

TAMBAHAN: Diet
Pertanyaan Jawaban Kode
Seberapa penting bagi anda dalam Sangat penting 1 D9
mengkonsumsi rendah garam? Dalam penting 2
menurunkan garam pada diet anda? Tidak terlalu 3
penting
Tidak tahu 77
Apakah menurut anda bahwa mengkonsumsi Ya 1 D10

9
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

terlalu banyak garam atau saus asin dapat Tidak 2

menyebabkan masalah kesehatan? Tidak tahu 77
Bagaimana anda mengontrol asupan garam yang anda konsumsi
Pembatasan konsumsi makanan yang diolah Ya 1 D11a
Tidak 2
Melihat kandungan garam atau sodium pada Ya 1 D11b
label makanan Tidak 2
Membeli makanan alternatif yang rendah Ya 1 D11c
garam/sodium Tidak 2
Mengunakan rempah-rempah lain daripada Ya 1 D11d
garam ketika memasak Tidak 2
Menghindari makan makanan yang diolah di Ya 1 D11e
luar rumah Tidak 2
Melakukan sesuatu yang lain dalam Ya 1 Jika Ya, lanjut ke D11 D11f
mengontrol asupan garam anda lainnya
Tidak 2
Lainnya (spesifikkan) D11
lain-
nya
Apa jenis minyak atau lemak yang paling Minyak sayur 1 D5
sering anda gunakan untuk menyiapkan Minyak/lemak babi 2
makanan dalam keluarga anda? Mentega 3
Margarin 4
(GUNAKAN KARTU PERAGA) Lainnya 5 Jika lainnya,
(PILIH HANYA SATU) lanjut ke D5
Biasanya tidak 6
Tidak menggunakan 7
Tidak tahu 77
D5la-
Lainnya (spesifikasi) innya

INTI: Aktifitas Fisik

Pertanyaan Jawaban Kode
Aktifitas saat kerja
Apakah pekerjaan anda berhubungan dengan P1
kegiatan intesitas berat yang menyebabkan
peningkatan frekuensi nafas dan denyut
Ya 1
jantung cukup besar seperti [membawa atau
mengangkat beban berat, menggali atau
Tidak 2 Jika tidak,lanjut ke P4
pekerjaan konstruksi] selama paling sedikit 10
menit secara terus menerus? [MASUKKAN
CONTOH] (GUNAKAN KARTU PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan P2
kegiatan dengan intesitas berat sebagai bagian Jumlah hari
dari pekerjaan?
Berapa lama dalam sehari anda melakukan P3
kegiatan dengan intesitas berat pada saat anda Jam : menit : (a-b)
bekerja? jam menit
Apakah pekerjaan anda berhubungan dengan Ya 1 P4
kegiatan dengan intesitas sedang yang

10
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

menyebabkan sedikit peningkatan nafas dan

denyut jantung seperti jalan cepat [atau
membawa muatan ringan] selama paling
Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke P7
sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
[MASUKKAN CONTOH] (GUNAKAN KARTU
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan P5
kegiatan dengan intesitas sedang sebagai Jumlah hari
bagian dari pekerjaan?
Berapa lama dalam sehari anda melakukan P6
kegiatan dengan intesitas sedang pada saat Jam : menit : (a-b)
anda bekerja? jam menit
Perjalanan ke dan dari suatu tempat (melakukan perjalanan)
Apakah anda berjalan kaki atau bersepeda P7
selama paling sedikit 10 menit terus menerus Ya 1
untuk bepergian dari satu tempat ke tempat Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke P10
lain?
Dalam seminggu, berapa hari anda berjalan P8
kaki atau bersepeda paling sedikit 10 menit
terus menerus untuk bepergian dari satu Jumlah hari
tempat ke tempat lain?
Berapa total waktu yang anda habiskan tiap P9
harinya untuk berjalan kaki atau bersepeda Jam : menit :
untuk berpergian dari satu tempat ke tempat jam menit
lain?

Aktifitas rekreasi (Aktifitas fisik waktu luang)

Apakah anda melakukan olahraga, fitnes P10
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi
dengan intesitas berat yang menyebabkan
peningkatan frekuensi nafas dan denyut Ya 1
jantung cukup besar seperti [lari atau sepak
bola] selama paling sedikitnya 10 menit secara Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke P13
terus menerus?
[MASUKKAN CONTOH] (GUNAKAN KARTU
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan P11
olahraga ,fitnes (latihan kebugaran) atau Jumlah hari
kegiatan rekreasi dengan intesitas berat
tersebut?
Berapa total waktu yang anda habiskan tiap P12
harinya untuk melakukan olahraga ,fitnes Jam : menit : (a-b)
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi jam menit
dengan intesitas berat tersebut?
Apakah anda melakukan olahraga ,fitnes Ya 1 P13
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi
dengan intesitas sedang yang menyebabkan Tidak 2 Jika tidak lanjut ke P16
sedikit peningkatan frekuensi nafas dan
denyut jantung seperti berjalan [bersepeda,

11
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

berenang, voli] selama paling sedikitnya 10

menit secara terus menerus?
[MASUKKAN CONTOH] (GUNAKAN KARTU
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan P14
olahraga ,fitnes (latihan kebugaran) atau
kegiatan rekreasi dengan intesitas sedang Jumlah hari
tersebut?
Berapa total waktu yang anda habiskan tiap P15
harinya untuk melakukan olahraga ,fitnes (a-b)
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi Jam : menit :
dengan intesitas sedang tersebut? jam menit

TAMBAHAN: Aktivitas Fisik

Aktifitas Sedentari (Aktifitas duduk dan berbaring)
Biasanya, berapa total waktu anda habiskan P16
tiap harinya untuk duduk atau berbaring? Jam : menit : (a-b)
(Misalnya duduk di kantor, membaca, jam menit
menonton televisi, menggunakan komputer,
menjahit, berkendara dengan mobil dll)

INTI: Riwayat Tekanan Darah Tinggi

Pertanyaan Jawaban Kode
Apakah tekanan darah anda pernah diukur Ya 1 H1
oleh dokter ata tenaga medis lainnya? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H6
Apakah anda pernah didiagnosis tekanan darah Ya 1 H2a
tinggi (hipertensi) oleh dokter/tenaga medis? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H6
Apakah anda didiagnosis dalam 12 bulan Ya 1 H2b
terakhir? Tidak 2
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda Ya 1 H3
mengkonsumsi obat khusus tekanan darah Tidak 2
tinggi yang diresepkan oleh dokter anda?
Apakah anda mengetahui tentang pengobatan Ya 1 H4
tradisional tekanan darah tinggi atau Tidak 2
hipertensi?
Apakah anda sekarang menjalani pengobatan Ya 1 H5
herbal/tradisional untuk tekanan darah tinggi Tidak 2
anda?

INTI: Riwayat Diabetes

Apakah gula darah anda pernah diukur oleh Ya 1 H6
dokter ata tenaga medis lainnya? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H12
Apakah anda pernah didiagnosis gula darah Ya 1 H7a
tinggi (diabetes) oleh dokter/tenaga medis? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H12

12
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Apakah anda didiagnosis dalam 12 bulan Ya 1 H7b

terakhir? Tidak 2
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda H8
Ya 1
mengkonsumsi obat khusus diabetes yang
Tidak 2
diresepkan oleh dokter anda?
Apakah anda mengunakan insulin yang telah Ya 1 H9
diresepkan oleh dokter untuk diabetes anda? Tidak 2
Apakah anda mengetahui tentang pengobatan Ya 1 H10
tradisional untuk diabetes? Tidak 2
Apakah anda sekarang menjalani pengobatan Ya 1 H11
herbal/tradisional untuk diabetes anda? Tidak 2

INTI: Riwayat Peningkatan Total Kolesterol

Apakah kadar kolesterol anda pernah diukur Ya 1 H12
oleh dokter ata tenaga medis lainnya? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H17
Apakah anda pernah didiagnosis kolesterol Ya 1 H13a
tinggi oleh dokter/tenaga medis? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H17
Apakah anda didiagnosis dalam 12 bulan Ya 1 H13b
terakhir? Tidak 2
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda H14
Ya 1
mengkonsumsi obat khusus kolesterol tinggi
Tidak 2
yang diresepkan oleh dokter anda?
Apakah anda mengetahui tentang pengobatan Ya 1 H15
tradisional untuk kolesterol tinggi? Tidak 2
Apakah anda sekarang menjalani pengobatan Ya 1 H16
herbal/tradisional untuk kolesterol tinggi? Tidak 2

INTI: Riwayat Penyakit Kardiovaskular

Apakah anda pernah mengalami serangan Ya 1 H17
jantung atau sakit pada dada (penyakit Tidak 2
jantung) atau stroke ? (nyeri pada dada)
Apakah anda mengkonsumsi aspirin secara Ya 1 H18
rutin untuk mencegah atau mengobati Tidak 2
penyakit jantung anda?
Apakah anda mengkonsumsi statin Ya 1 H19
(lovastatin/simvastatin/atorvastatin atau statin Tidak 2
jenis lain) secara rutin untuk mencegah atau
mengobati penyakit jantung anda?

INTI: Nasehat untuk Gaya Hidup

Dalam 3 bulan terkhir, apakah ada dokter/tenaga medis lainnya yang menasehati anda untuk
melakukan hal-hal dibawah ini?
Berheti merokok atau tidak boleh mulai Ya 1 H20a
merokok Tidak 2
Mengurangi konsumsi garam Ya 1 H20b
Tidak 2
Mengkonsumsi minimal 5 porsi buah dan/atau Ya 1 H20c
sayur setiap hari Tidak 2
Mengurangi konsumsi lemak Ya 1 H20d

13
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
 Nomor Identifikasi Partisipan

Tidak 2
Mulai atau lebih meningkatkan aktivitas fisik Ya 1 H20e
Tidak 2
Mememeliharw berat badan atau menurunkan Ya 1 Jika C1=1, lanjut ke M1 H20f
berat badan Tidak 2 Jika C1=1, lanjut ke M1

14
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument