PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30757

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NO :800 / 712 / SK-PKMJRK/XII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Erika Winda Ernadela Dokter Pemerintah
pada UPT Puskesmas Jirak., dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang:
NAMA : NASRIATI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : SUKARAMI 09 DESEMBER 1989

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

PEKERJAAN : HONORER

ALAMAT :DUSUN II PANDAN DULANG KEC. LAWANG WETAN MUBA

Kesimpulan Pada Saat ini :
- JASMANI : SEHAT/TIDAK SEHAT
- ROHANI : SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON ANGGOTA KPPS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 153 cm
BB : 65 Kg Jirak, 18 Desember 2023
GOL. DARAH :A Dokter Pemeriksa
KOLESTROL : 121 gr/dl
GDS/GDP : 114 mg/dL
SRQ : dr. Erika Winda Ernadela
Riwayat penyakit sebelumnya:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30757

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NO :800 / / SK-PKMJRK/XII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Erika Winda Ernadela Dokter Pemerintah
pada UPT Puskesmas Jirak., dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang:
NAMA : LIUSTRI HAFIZIN

TEMPAT TANGGAL LAHIR : MUARA TELADAN 03 AGUSTUS 1978

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

PEKERJAAN : PETANI

ALAMAT :DUSUN II MUARA TELADAN KEC. SEKAYU

Kesimpulan Pada Saat ini :

- JASMANI : SEHAT/TIDAK SEHAT
- ROHANI : SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON ANGGOTA KPPS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 170 cm
BB : 60 Kg Jirak, 18 Desember 2023
GOL. DARAH :A Dokter Pemeriksa
KOLESTROL : 147 gr/dl
GDS/GDP : 101 mg/dL
SRQ : dr. Erika Winda Ernadela
Riwayat penyakit sebelumnya:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30757

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NO :800 / / SK-PKMJRK/XII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Erika Winda Ernadela Dokter Pemerintah
pada UPT Puskesmas Jirak., dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang:
NAMA : NADIA SUSPITA EKA PUTRI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : PAGAR KAYA 19 JANUARI 1997

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PEKERJAAN : PETANI

ALAMAT :DUSUN II MUARA TELADAN KEC. SEKAYU

Kesimpulan Pada Saat ini :

- JASMANI : SEHAT/TIDAK SEHAT
- ROHANI : SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON ANGGOTA KPPS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 155 cm
BB : 55 Kg Jirak, 18 Desember 2023
GOL. DARAH : A+ Dokter Pemeriksa
KOLESTROL : 135 gr/dl
GDS/GDP : 109 mg/dL
SRQ : dr. Erika Winda Ernadela
Riwayat penyakit sebelumnya:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30757

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NO :800 / / SK-PKMJRK/XII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Erika Winda Ernadela Dokter Pemerintah
pada UPT Puskesmas Jirak., dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang:
NAMA : ANDRE WAHYUDI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : RUKUN RAHAYU 12 AGUSTUS 1984

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PEKERJAAN : PETANI

ALAMAT :DUSUN II MUARA TELADAN KEC. SEKAYU

Kesimpulan Pada Saat ini :

- JASMANI : SEHAT/TIDAK SEHAT
- ROHANI : SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON ANGGOTA KPPS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 157 cm
BB : 65 Kg Jirak, 18 Desember 2023
GOL. DARAH :A Dokter Pemeriksa
KOLESTROL : 151 gr/dl
GDS/GDP : 112 mg/dL
SRQ : dr. Erika Winda Ernadela
Riwayat penyakit sebelumnya:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30757

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NO :800 / 709 / SK-PKMJRK/XII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Erika Winda Ernadela Dokter Pemerintah
pada UPT Puskesmas Jirak., dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang:
NAMA : HERIANTO

TEMPAT TANGGAL LAHIR : PAGAR KAYA 04 OKTOBER 1988

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PEKERJAAN : WIRASWASTA

ALAMAT :DUSUN III DESA PAGAR KAYA KEC. SUNGAI KERUH

Kesimpulan Pada Saat ini :

- JASMANI : SEHAT/TIDAK SEHAT
- ROHANI : SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON ANGGOTA KPPS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 167 cm
BB : 60 Kg Jirak, 18 Desember 2023
GOL. DARAH : AB Dokter Pemeriksa
KOLESTROL : 143 gr/dl
GDS/GDP : 112 mg/dL
SRQ : dr. Erika Winda Ernadela
Riwayat penyakit sebelumnya:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30757

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NO :800 / 710 / SK-PKMJRK/XII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Erika Winda Ernadela Dokter Pemerintah
pada UPT Puskesmas Jirak., dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang:
NAMA : EDI ERYANTO

TEMPAT TANGGAL LAHIR : MEKAR JAYA 03 MEI 1987

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PEKERJAAN : WIRASWASTA

ALAMAT :DUSUN II MEKAR JAYA KEC. JIRAK JAYA

Kesimpulan Pada Saat ini :

- JASMANI : SEHAT/TIDAK SEHAT
- ROHANI : SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON ANGGOTA KPPS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 164 cm
BB : 53 Kg Jirak, 18 Desember 2023
GOL. DARAH :B Dokter Pemeriksa
KOLESTROL : 155 gr/dl
GDS/GDP : 112 mg/dL
SRQ : dr. Erika Winda Ernadela
Riwayat penyakit sebelumnya:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30757

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NO :800 / 561 / SK-PKMJRK/XII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Erika Winda Ernadela Dokter Pemerintah
pada UPT Puskesmas Jirak., dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang:
NAMA : PUSPITA SARI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : SUKABUMI, 30-05-2005

JENIS KELAMIN : PEREMPUAAN

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA

ALAMAT :DUSUN 2 DESA TALANG MANDUNG, KEC. JIRAK JAYA

Kesimpulan Pada Saat ini :

- JASMANI : SEHAT/TIDAK SEHAT
- ROHANI : SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON ANGGOTA KPPS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 151 cm
BB : 49 Kg Jirak, 18 Desember 2023
GOL. DARAH : Dokter Pemeriksa
KOLESTROL : 100 gr/dl
GDS/GDP : 169 mg/dL
SRQ : dr. Erika Winda Ernadela
Riwayat penyakit sebelumnya: