Instrumen Identifikasi
Instrumen Identifikasi
Teknik
Nama :
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah :
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
subagya/psd/lppm/uns
Penglihatan teropong, yang ditandai dengan
13 kemampuan melihat seperti orang menggunakan 20 4 0
teropong/ sempit
Skor gejala A 0 0
Skor gelaja B 0 90
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:
subagya/psd/lppm/uns
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama :
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0
2 Sering berkelahi 40 4 0
3 Sering membolos 20 4 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0
5 Sering mencuri 30 4 0
6 Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif 50 4 0
lainnya
7 Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah 20 4 0
marah
8 Sering melakukan tindakan agresif, merusak, 30 4 0
mengganggu
9 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma 50 4 0
susila/hukum
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
Nama :
Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
4. Perintah
Kelas :
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
20 3 0
gerak-gerik kurang tertuju
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 0
3 Tak ada empati 10 3 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
20 3 0
emosional yang timbal balik.
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak
berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi 10 3 0
secara nonverbal.
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-
20 3 0
ulang.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif,
10 3 0
dan kuarng dapat meniru.
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara
10 3 0
yang sangat khas dan berlebihan.
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
20 3 0
rutinityas yang tak ada gunanya.
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian
10 3 0
benda.
12 Tidak suka dipeluk 20 4 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi
17 1 0
yang tidak sesuai
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang 17 1 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan
17 5 0
selesai ditanyakan
8 Sering sulit menunggu antrian 17 5 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang
17 5 0
lain
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara
17 5 0
langsung
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
17 5 0
ketekunan
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
17 5 0
melakukan tugas
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari
17 5 0
luar
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 0
Skortentang 0
gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
Tuliskan temuan lain (jika ada)
(GPPH)/ADHD di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK
Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0
2 Cenderung kesulitan dalam mengikuti petunjuk yang
memiliki banyak langkah / kompleks 30 5 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
C.Diguga Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK
Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini: