PT.

XXX
CHECKLIST AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 √
TINGKAT LANJUTAN – 166 KRITERIA

1.
NAMA PERUSAHAAN
2.
JENIS USAHA
3.
PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
4.
ALAMAT
5. STATUS KEGIATAN AUDIT  TINJUAN AWAL
 AUDIT EKSTERNAL  AUDIT INTERNAL  PRA AUDIT
(beri tanda √ pada pilihan) (INITIAL REVIEW)
6.
AUDITEE
7.
PELAKSANAAN AIUDIT TANGGAL
8. Keterangan kontraktor/sub kontraktor (jumlah, dll):
JUMLAH TENAGA KERJA orang

9. 
TENAGA KERJA TETAP orang

10. 
TENAGA K ERJA ALIH DAYA orang

No. TEMUAN
No. KRITERIA
Kriteria VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA mi
1 2 3 6 7 8
1. Terdapat kebijakan khusus untuk penanganan
pencegahan infeksi namun prosedur masih
membahas hanya untuk covid, belum ada untuk
TBC, hepatitis dan HIV
2. Perusahaan tidak memiliki dokter perusahaan
dan belum melakukan kerjasama dengan dokter
perusahaan di luar perusahaan untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan tenaga kerja
3. Belum memasukkan penilaian kinerja K3 dalam job
description nya sehingga belum terlihat bukti
keterlibatan dalam penilaian kinerja K3
perusahaan
4. Tim tanggap darurat sudah ditetapkan namun
masih diperlukan tambahan petugas yang sudah
tersertifikasi P3k dan pemadam kebakaran
Belum ada tanda pengenal petugas di lapangan
5. Belum semua dokumen HIRA tertulis kelompok
risikonya, review kembali dokumen HIRA dan
lakukan pengelompokkan risikonya
6. HIRA sudah dilakukan namun belum dibuatkan
prioritas program berdasarkan tingkatan risiko
terlihat pada hasil HIRA dan rencana program K3
7. Dalam manual K3 sudah dibuatkan sebagai
keselarasan sistem K3 dan lingkungan namun
dalam uraiannya masih mengacu pada SMK3 PP50
saja jika akan terapkan sistem manajemen terpadu
bisa masukkan juga kriteria standar yang ada
untuk Lingkungan misal ISO14.001 agar dapat
berlanjut pada dokumen lainnya sebagai bukti
integrasi program
8. Sudah ada prosedur tinjau ulang kontrak namun
perlu ditambahkan syarat JSA di dalam list
penilaian kontraknya untuk memastikan HIRARC
dilakukan
Perusahaan sudah memiliki prosedur
penerimaan barang, namun belum ada
ketentuan kewajiban pemenuhan K3 bagi

1/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
 PT. XXX
CHECKLIST AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 √
TINGKAT LANJUTAN – 166 KRITERIA

No. TEMUAN
No. KRITERIA
Kriteria VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA mi
supplier saat berada di area pritho dan checklist
penerimaan barang belum mencakup aspek K3.
9. Sudah ada tinjau ulang kontrak namun perlu
ditambahkan penilaian dari aspek K3 nya JSA agar
dalam kontrak sudah dilakukan HIRARC untuk
pengendalian risiko bahayanya
10. Belum ada catatan tinjauan kontrak, lakukan
implementasi tinjauan kontrak untuk perbaikan
kontrak memenuhi persyaratan K3
Perusahaan belum melakukan evaluasi terkait
pemenuhan aspek K3 pada vendor atau supplier

11. Dalam upaya mencegah tersisanya dokumen

usang belum ada dokumen bukti serah terima
dokumen lama dari user ke pengendali dokumen.
Buatlah dokumen serah terima dokumen lama
memastikan tidak digunakan kembali
12. sudah ada kontrak untuk pembelian jasa keamanan
dan kebersihan namun belum dibuat spesifikasi
pembelian jasa dari aspek K3 nya termasuk belum
dilakukan tinjauan ulang kontrak dari sisi K3
13. Ada serah terima barang diterima oleh PT Pritho
dari pusat namun Pemeriksaan untuk barang
sesuai spesifikasi yang dibutuhkan belum
dilakukan untuk memastikan kesesuaian barang
atau jasa dengan kebutuhannya
14.  Perusahaan belum memiliki prosedur
penelusuran produk
 Perusahaan sudah melakukan telusur produk
reject namun belum ada laporan atau
monitoring progress nya
15.  Pada hiradc produksi pekerjaan decoration
ada kegiatan mengambil botol yang terjatuh
di dalam mesin dengan tingkat risiko tinggi
dan sudah ditentukan tindakan
pengendaliannya, namun tindakan
pengendalian belum dijadikan acuan pada
SOP atau IK kegiatan decoration.
 Penentuan tindakan pengendalian belum
mengacu pada hirarki pengendalian, rata-rata
pengendalian dengan APD
16. Rambu jalur evakuasi di area gudang, perlu
ditambahkan dan dibesarkan
17.  Perusahaan belum sudah melakukan riksa uji
pada 5 mesin PTP, 2 hoist crane dan 2 forklift
 Perusahaan belum memiliki riksa uji tangki
timbun pada tangki solar
18. Perusahaan sudah menunjuk operator dan
teknisi terkait PTP, PAA dan teknisi welder,
namun belum bersertifikat
19. Perusahaan sudah memiliki prosedur permintaan
pemeliharaan namun pada implementasinya
pekerjaan yang sudah selesai belum dilakukan
approval pada form request pemeliharaan.
20. SOP pengamanan area pelaksanaan
maintenance belum ada.
21. Simulasi terakhir dilakukan tahun 2020, laporan
simulasi belum lengkap untuk melihat
catatatan evaluasi dari hasil simulasi

2/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
 PT. XXX
CHECKLIST AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 √
TINGKAT LANJUTAN – 166 KRITERIA

No. TEMUAN
No. KRITERIA
Kriteria VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA mi
22. Petugas P3K dan pemadam kebakaran masih
kurang jumlahnya yang telah sertifikasi.
Rencanakan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan emergency
23. Rambu2 tanggap darurat seperti jalur arah
evakuasi perlu ditambahkan dengan tulisan
yang terlihat/terbaca jelas minimal jarak 20
meter. Tanda pintu darurat diperjelas
24. Pintu darurat pada area injection perlu
dipertimbangkan pintu darurat terdekat ketika
kebakaran terjadi di malam hari pada area
produksi dengan gudang terkunci .
25. Untuk jadwal pemeriksaan ketersediaan
peralatan P3K di kotak maka perlu
ditambahkan keterangan bulan pengecekan
26. Petugas P3k perlu ditambahkan jumlahnya yang
sudah terlatih sertifikasi P3K
27. Pemantauan linkungan kerja sudah
dilakukan namun belum dimanfaatkan
untuk penilaian risiko, buatkan penilaian
risiko kesehatannya HRA
28. Perusahaan sudah melakukan kalibrasi 5
alat ukur/timbangan, 35 alat ukur lainnya
dalam program kalibrasi terjadwal.
29. Pemantauan kesehatan kerja sudah
dilaksanakan untuk awal dan berkala,
namun untuk pemeriksaan berkala MCU
belum ada pemeriksaan khusus seperti
audiometri dan spirometri. Lakukan
analisa untuk pemilihan parameter MCU
nya
30. Belum ada dokter pemeriksa yang ditunjuk,
lakukan kerjasama dengan pihak lain untuk
memenuhi kebutuhan dokter perusahaan
yang bersertifikat hiperkes dan memiliki SKP
31. Prosedur laporan kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja sudah ada namun
belum sampai pada kajian penyebab dari
kecelakaan itu sendiri. Perbaiki prosedur
investigasinya memastikan ada metode yang
digunakan untuk mencari penyebab
kecelakaan atau PAK
32. Laporan kecelakaan yang ada berisikan tentang
perbaikan yang dilakukan namun belum pada
saran pengendalian dari penyebab kecelakaannya
33. Prosedur dan formulir untuk penyelidikan
kecelakaan sudah ada namun Metode investigasi
belum ada sehingga keterlibatan dari tenaga
kerja saat pengumpulan data belum maksimal.
34. Di area gudang penyimpanan material belum
tersusun dengan rapi, beri tanda penyimpanan
sementara mennggunakan garis kuning
35. Aktifitas pembuangan atau penngembalian
limbah kardus ke vendor belum ditentukan SOP
36. MSDS tersedia namun beberappa MSDS masih
berbahasa inggris, perlu terjemahkan ke bahasa
indonesia
37. Pemberian label di area gudang mengikuti dari
distributor, buatlah labeling untuk bahan di

3/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
 PT. XXX
CHECKLIST AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 √
TINGKAT LANJUTAN – 166 KRITERIA

No. TEMUAN
No. KRITERIA
Kriteria VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA mi
gudang untuk menyeragamkan standar pelabelan
dan berikan gambar/rambu bahaya untuk
bahan2 kimia walau jumlahnya tidak banyak.
Contoh terdapat larutan solvent di gudang.
38. Labeling peringatan bahaya dari bahan yang ada
perlu ditambahkan agar terlihat jelas misal bahan
iritan, toksik, mudah terbakar dll di area gudang
39. Audit internal dilakukan oleh tenaga konsultan,
PT Pritho belum memiliki auditor internal.
Lakukan pelatihan auditor internal
40. Sudah ada formulir evaluasi pelatihan namun
belum dilakukan evaluasi dari hasil pelatihan
41. Program pelatihan untuk tenaga kerja baru
dilakukan oleh masing2 departemen namun
belum dijadikan TNA oleh HR, baiknya
dimasukkan dalam TNA di HR

Nilai SMK3 adalah

4/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012