MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAPAS

Disusun oleh: Kelompok I

Jumiati (2301A162)
Nurnaningsih (2301A163)
Asri Arlin (2301A164)
SuraedaRiskiAriasti (2301A165)
Rusbiyati (2301A166)
Abdul Asis (2301A167)
Olga Frida Puspita Sari (2301A168)
Erly M (2301A169)
Tita Agus Marliana (2301A170)
Irmayanti (2301A171)
Mismayal khaerat M.Nur (2301A172)
Khaeru R.Nulyadi (2301A173)
Yuniar Mahmud (2301A174)
Sindiani (2301A175)
Zainah Rahim (2301A176)
Asmita Heris (2301A177)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yapika Makassar

Program Studi Sarjana Keperawatan
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah
Keperawatan Kritisdengan judul “Asuhan Keperawatan pada pasien Gagal napas ”.
Makalah ini disusun untuk melengkapi sebagian tugas dari mata kuliah
Keperawatan kritis,agar dapat selesai tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dosen pembimbing. Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh
dari kata sempurna dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di
dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk
makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi maang lebih baik lagi
kedepanya.
Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih

PENYUSUN
KELOMPOK I
 DAFTAR PUSTAKA

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang ....................................................................... 4
B. Tujuan ................................................................................... 4
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian .............................................................................. 5
B. Etiologi ................................................................................. 8
C. Manifestasi Klinis .................................................................. 9
D. Patofisiologi ........................................................................... 15
E. Pemeriksaan Diagnostik ......................................................... 17
F. Penatalaksanaan Medis ........................................................... 19
G. Asuhan Keperawatan .............................................................. 20
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................. 24
B. Saran ...................................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULLUAN

A. PENGERTIAN

Kegagalan pernapasan merupakan salah satu kondisi kritis yang diartikan

sebagai ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan homeostasis
oksigen dan karbondioksida. Fungsi jalan nafas terutama sebagai fungsi ventilasi
dan fungsi respirasi. Kasus gagal nafas akan terjadi kelainan fungsi obstruksi
maupun fungsi refriktif, akan tetapi dalam keilmuan keperawatan kritis yang
menjadi penilaian utama adalah defek pertukaran gas di dalam unit paru, antara lain
kelainan difusi dan kelainan ventilasi perfusi. Kedua kelainan ini umumnya
menimbulkan penurunan PaO2, peninggian PaCO2 dan penurunan pH yang dapat
menimbulkan komplikasi pada organ lainnya (Tabrani, 2008).
Secara teoritis tekanan oksigen di alveolus (PaO2) sama dengan tekanan
oksigen pada saat inspirasi (PiO2) dikurangi dengan tekanan CO2 dalam arteri
(PaCO2) dan dibagi dengan R (rasio pertukaran respirasi). Rentang nilai standar
PaO2 yaitu antara 80–100 mmHg sedangkan rentang nilai standar PCO2 yaitu antara
35–45 mmHg. Kasus gagal nafas akan dijumpai tekanan oksigen arteri kurang dari
50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari
45 mmHg (Hiperkapnia). Umumnya penyakit ini di tentukan oleh adanya kriteria
PaO2< 60% mmHg, PaCO2> 50 mmHg, serta adanya perubahan pada PH < 7,35
atau > 7,45. HCO3< 20, BE < -2,5 dan saturasi osksigen < 90 % (Tabrani, 2008).
Tanda-tanda lain yang dapat ditemukan pada pasien yang mengalami
kegagalan pernafasan antara lain: Frekuensi pernafasan > 30 x/menit atau < 10
x/menit, nafas pendek/cepat dan dangkal/cuping hidung, menggunakan otot bantu
pernafasan, adanya wheezing, ronchi pada auskultasi. Batuk terdengar produktif
tetapi sekret sulit dikeluarkan, pengembangan dada tidak simetris, ekspirasi
memanjang, mudah capek, sesak nafas saat beraktifitas, takhikardi atau bradikardi,
tekanan darah dapat meningkat/menurun, pucat/dingin, sianosis pada kedua
ekstermitas (Yilldirim, 2010).
 Kasus dengan gagal nafas harus dilakukan pemasangan endotracheal tube
(ETT). Intubasi endotrakeal merupakan "gold standard" untuk penanganan jalan
nafas. Prosedur ini dapat dilakukan pada sejumlah kasus pasien yang mengalami
penyumbatan jalan nafas, kehilangan reflek proteksi, menjaga paru-paru dari sekret
agar tidak terjadi aspirasi dan pada segala jenis gagal nafas (Nicholson and O'Brien,
2007).
Intubasi endotracheal tube (ETT) dapat dilakukan melalui hidung ataupun
mulut. Masing-masing cara memberikan keuntungan tersendiri sebagai contoh
bahwa melalui hidung lebih baik dilakukan pada pasien yang masih sadar dan
kooperatif, sedangkan melalui mulut dilakukan pada pasien yang mengalami koma,
tidak kooperatif dan ketika kegawatan intubasi dibutuhkan pada pasien yang
mengalami cardic arrest (Nicholson and O'Brien, 2007).

B. TUJUAN
Adapun tujuan dalam pembahasan makalah ini mengenai Asuha keperawatan pada pasien
gagal napas antara lain.
a. Dapat mengetahui defenisigagal napas.
b. Dapatmengetahui Etiologi gagal napas.
c. Dapatmenjelaskan Manifestasi klinis gagal napas
d. Dapatmendeskripsikan patofisiologi pasien gagal napas.
e. Dapat mengetahui pemeriksaan Diagnostik pasien gagal napas
f. Dapat mengetahui penatalaksanaan Medis gagal napas.
g. Dapat Menjelaskan Asuhan Keperawatan pasien gagal napas.
C. MANFAAT
a. Manfaat Teoritis Mengetahui lebih dalam mengenai studi Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan gagal napas.
b. Manfaat penulisan yang ingin dicapai penulis adalah sebagai wahana pembelajaran
lebih lanjut kepada pasien, serta memperdalamwawasan mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan pada pasien gagal napas.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehinggaterjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri),dan asidosis.
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan
oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbondioksida (PaCO2) dan pH yang
adekuat disebabkan oleh masalah ventilasidifusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997).
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadapkarbondioksida dalam paru-
paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida
dalam sel-sel tubuh. Sehinggamenyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg
(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45
mmHg(hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001).

B. ETIOLOGI
1. Penyebab sentral.
a. Trauma kepala : contusio cerebri
b. Radang otak : encephalitis
c. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, musclerelaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax,haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri.
C. Manifestasi klinis
pasien dengan gagal napas dapat berbeda-beda bergantung pada penyebabnya dan
lamanya hipoksia jaringan terjadi. Perkembangan hipoksemia, hiperkapnia, dan asidosis
dikaitkan dengan tanda dan gejala yang umumnya muncul (Burns dan Morton &
 Fontaine, 2018). Gagal napas memiliki gejala klinis berikut menurut Abd Wahid dan
Imam Suprapto, 2013 :
- Menurunnya kesadaran mental
- Takikardi, takipnea
- Dispnea dengan kesulitan bernafas
- Retraksi interkosta
- Sianosis
- Hipoksemia
- Auskultasi paru-paru: Ronkhi basah, krekels, stridor, dan wheezing
- Auskultasi jantung: BJ normal tanpa murmur atau gallop

D. PATOFISIOLOGI
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanannegatif sehingga aliran udara
masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafasakut adalah gagal nafas
yang timbul pada pasien yang parunya normal secarastruktural maupun fungsional
sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkangagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien
dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam.
Pasienmengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara
bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali sepertisemula. Pada gagal
nafas kronik struktur paru mengalami kerusakan yangireversibel.
Penyebab gagal nafas yang utama adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi
obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yangmengendalikan pernapasan terletak di
bawah batang otak (pons dan medulla).Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala,
stroke, tumor otak,ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai
kemampuanmenekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan
dangkal.Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat
karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yangdikeluarkan atau dengan
 meningkatkan efek dari analgetik opioid. Pnemoniaatau dengan penyakit paru-paru dapat
mengarah ke gagal nafas akut.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Penunjang menurut dr syahrani dan dr. fajrinur M.ked ( paru,2017):
1) Pemeriksaan Darah :
Gagal napas memiliki gejalah klinis yang sangat beragam dan tidak spesifik, analisa
gas darah harus dilakukan jika gejalah gagal sudah muncul untuk memastikan
diagnosis, membedakan antara gagal napas akut dan kronik. Hal ini sangat penting
untuk menilai intensitas gagal napas dan mumudahkan terapy. Untuk patokan terapy
oksigen dan evaluasi objektif berat ringan gagal napas, analisis gas darah dilakukan
ada dua cara untuk memahami hasil analisis gas darah : gangguan keseimbangan
asam basah dan perubahan oksigenasi jaringan.
2) Pulse Oksimetri
Alat ini mengukur prubahan jumlah cahaya yang melewatialiran darah arteri yang
berdenyut. Pengukuran saturasi oksigen non invasif yang konsisten dilakukan, yang
dapat dilakukan pada jari tangan atau kaki dan di lobus di bawah telinga, saturasi
oksigen akan menurun jika tekanan oksigen turun dibawah 90%.
3) Pemeriksaan ECG
4) Pemeriksaan Radiologi
5) Rontgen dada
6) Echocardiografi.
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Jalan nafas
Jalan nafas sangat penting untuk ventilasi, oksigen, dan pemberian obat-
obatan pernapasan dan harus diperiksa adanya sumbatan jalan nafas.Pertimbangan
untuk insersi jalan nafas artificial seperti ETT.
2. Oksigen
Besarnya aliran oksigen tambahan yang diperlukan tergantung dari
mekanisme hipoksemia dan tipe alat pemberi oksigen. CPAP
(ContinousPositive Airway Pressure ) sering menjadi pilihan oksigenasi pada
 gagalnapas akut. CPAP bekerja dengan memberikan tekanan positif pada saluran
pernapasan sehingga terjadi peningkatan tekanan transpulmoner dan inflasi alveoli
optimal. Tekanan yang diberikan ditingkatkan secara bertahap sampai toleransi pasien
dan penurunan skor sesak serta frekuensinapas tercapai.
3. Bronkhodilator
Bronkhodilator mempengaruhi kontraksi otot polos, tetapi beberapa
jenis bronkhodilator mempunyai efek tidak langsung terhadap oedema daninflamasi.
Bronkhodilator merupakan terapi utama untuk penyakit paruobstruksi, tetapi
peningkatan resistensi jalan nafas juga banyak ditemukan pada penyakit paru lainnya.
4. Kortikosteroid
Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan inflamasi jalan napas
tidak diketahui secara pasti, tetapi perubahan pada sifat dan jumlah sel inflamasi.
5. Fisioterapy
Merupakan aspek penting yang perlu diintegrasikan dalam tatalaksana menyeluruh
gagal nafas.
6. Pemantauan Hemodinamik
Meliputi pengukuran rutin frekuensi denyut jantung, ritme jantung tekanan darah
sistemik, tekanan vena centeral dan penentuan hemodinaik yang lebh invansif.

G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap dalam proses keperawatan, pengkajian merupakan tahap yang
paling menentukan dalam tahap berikutnya ( walid, 2019 )
A. Identitas /Biodata pasien
Meliputi nama lengkappekerjaan, jenis kelamin, alamat, umur, tempat lahir, asal
suku bangsa.
B. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : klien biasanya mengeluhkan sesak napas.
- Pengkajian SAMPLE :
S : tanda dan gejalah yang dirasakan klien
A : Alergi yang di punyai klien
 M : tanyakan obat yang di konsumsi untuk mengatasi masalah
P : riwayat penyakit yang diderita klien
L : makan minum terakhir, jenis yang di konsumsi, penurunan dan peningkatan
nafsu makan.
E : pencetus atau kejadian penyebab keluhan.
- Riwayat Ksehatan Sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama yang dirasakan klien melalui
metode PQRST dalam bentuk narasi
- Riwayat Kesehatan masa lalu
Pengkajian yang perlu di tanyakan meliputi adanya riwayat penyakit seperti
Hipertensi, Diabetes, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif, dan konsumsi Alkohol berlebihan.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Pengkajian yang perlu di tanyakan meliputi penyakit keturunan, dan menular.
C. Pengkajian primer
1. Airway
- Peningkatan sekresi pernapasan
- Bunyi nafas terdengar bunyi crackles, ronkhi dan wheezing
2. Breathing
- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,takipneu/bradipneu, adanya
retraksi
- Menggunakan otot bantu pernapasan
- Kesulitan bernafas : diaforesis dan sianosis
3. Circulation
- Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
- Sakit kepala
- Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,mengantuk
- Papil edema
- Penurunan haluaran urine
 4. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain GCS,dengan
memperhatikan refleks pupil, diameter pupil.
5. Eksposure
Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem, pucat,tampak lemah,
adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapatsecara objektif.

D. Pengkajian sekunder
1. Sistem kardiovaskuler
Tanda : Takikardia, irama ireguler, terdapat bunyi jantung S3,S4/ Iramagallop
dan murmur, Hamman’s sign (bunyi udara beriringan dengandenyut jantung
menandakan udara di mediastinum), hipertensi atauhipotensi.
2. Sistem pernafasan
Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru ,keganasan,
batuk.
Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan ototasesori,
penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi :hiperesonan di atas
area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak);
perkusi : pergerakan dada tidak seimbang,reduksi ekskursi thorak.
3. Sistem integumen
Sianosis, pucat, krepitasi sub kutan, gangguan mental, cemas, gelisah, bingung,
stupor.
Sistem musculoskeletal
Edema pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 2- 4.
4. Sistem endokrin : Terdapat pembesaran kelenjar tiroid
5. Sistem gastrointestinal : Adanya mual atau muntah, kadang disertai konstipasi.
6. Sistem neurologi : Sakit kepala.
7. Sistem urologi : Penurunan haluaran urine
8. Sistem reproduksi :
Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada gangguan pada rahim/serviks
9. Sistem indera
 - Penglihatan : penglihatan buram, diplopia, dengan atau tanpakebutaan tiba-
tiba.
- Pendengaran : telinga berdengung
- Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman
- Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap
- Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap panas/dingin
tajam/tumpul baik.
10. Sistem abdomen
Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam.
11. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapatmenjalar ke
leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk Tanda : Melindungi
bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis.
12. Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayatradiasi/kemoterapi.

2. Diagnosis Keperawatan.

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya curah

jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dankemungkinan thrombus atau emboli.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi- perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi.
3) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan volume ekspansi
paru
4) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
5) Resiko infeksi saluran pernafasan atas b.d pemasangan selang ETT
6) Resiko cedera b.d penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas stress
3. Intervensi Keperawatan:
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dankemungkinan thrombus atau emboli.

Luaran :tujuan Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama
dilakukan tindakan perawatan.Kriteria Hasil :
- Tekanan systole dan diastoledalam rentang yang diharapkan
- Akral hangat
- RR 16-20x/menit
- SpO2 > 98%
- Tidak ada sianosis perifer
Intervensi :
peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi ataulaserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi- perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi.( D.0003 )
Luaran
Tujuan : Gangguan pertukaran gas efektif Kriteria Hasil :
- Menunjukkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda - tanda distress pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk efektif
- Suara nafas yang bersih
- Tidak ada sianosis
- Mampu bernafas dengan mudah
- Tidak ada retraksi dada, pernafasan cuping hidung dan pursed lips
- Hasil pemeriksaan BGA menunjukkan nilai normal.
Intervensi :
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berika bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
- Catat lokasi trakhea
- Monitor kelelahan otot diagfragma( gerakan paradoksis )
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
- Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 AcidBase Management
- Monitro IV line
- Pertahankan jalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik (CVP,MAP, PAP)
- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene.
3) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan volume penurunan
ekspansi paru
Luaran :
Tujuan : Setelah dilakukantindakan keperawatan diharapkan pola nafas efektif Kriteria
Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih
- Tidak ada sianosis dan dyspnea
- Mampu bernafas dengan mudah
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,nadi, pernafasan)
- Tidak ada retraksi dada.
- Pernapasan cuping hidung dan pursed lips.
Intervensi :
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakanteknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catatadanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairanmengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2.
Oxygen therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dankelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer.
4) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi
jalannafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.
Luaran :
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan jalan nafas efektif
dengan Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih
- Tidak ada sianosis dan dyspnea
- Mampu mengeluarkan sputum
- Mampu bernafas dengan mudah, Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Irama nafas regular
- Frekuensi pernafasan 16-20x/menit, SPO2 > 98%
- Tidak ada suara nafas abnormal.
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas.
Intervensi :
Airway suction
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dansesudah suctioning.
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradicardi,
peningkatan saturasi O2 dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 - Keluarkan sekret dengan batuk atausuction
- Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairanmengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
5) Risiko infeksi saluran pernafasan atas b.d pemasangan selang ETT.
Luaran :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi infeksi. Kriteria hasil :
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuanuntuk mencegah timbulnyainfeksi
- Jumlah leukosit dalam batasnormal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi :
Infection Control (Kontrol infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelahdipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikrobiauntuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dansesudah tindakan kperawtan
- Gunakan baju, sarung tangansebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan linecentral dan dressing sesuaidengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermitenuntuk menurunkan infeksikandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadapinfeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksisistemik dan lokal
 - Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada areaepidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yangcukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minumantibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tandadan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
6) Resiko cedera b.d penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas stress
Luaran :
Setelah dilakukantindakan keperawatan cidera tidak terjadi pada klien.Kriteria
hasil :
- Klien terbebas dari cedera
- Klien mampu menjelaskan carauntuk mencegah cedera
- Klien mampu menjelaska factor resiko darilingkungan/perilaku personal
- Mampu memodifikasi gayahidup untukmencegah injury
- Menggunakan fasilitaskesehatan yang ada
- Mampu mengenali perubahanstatus kesehatan
Intervensi :
Environment Management (Manajemen lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang amanuntuk pasien
 - Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien danriwayat penyakit terdahulu pasien
- Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
- Memasang side rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yangnyaman dan bersih
- Menempatkan saklar lampuditempat yang mudah dijangkau pasien.
- Membatasi pengunjung
- Memberikan penerangan yangcukup
- Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
- Mengontrol lingkungan darikebisingan
- Memindahkan barang-barang yangdapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung ada perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.

Contoh format Intervensi

No Diagnosa Standar Luaran Standar Rasional
keperawatan intervensi

4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah realisas rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon klien , Impelementasi merupakan lanjutan dari
tindakan perencanaan (intervensi)untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditunjukkan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari
implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan,
dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2011).
 Tahap – tahap dalam pelaksanaan :
1. Tahap persiapan .
- Review rencana tindakan keperawatan.
- Analisis pengetahuan dan ketrampilan yang diperlukan
- Antisipasi komplikasi yang akan timbul.
- Mempersiapakan peralatan yang diperlukan ( waktu, tenaga, alat )
- Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik
- Memperhatikan hak-hak pasien, antara lain sebagai berikut :
 Hak atas pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan
 Hak atas informasi.
 Hak untuk menentukan nasib sendiri.
 Hak atas second opinion
2. Tahap pelaksanaan
- Berfokus pada klien.
- Berorientasi pada tujuan dan kriteria hasil
- Memperhatikan keamanan fisik dan psikologis klien.
- kompeten
3. Tahap sesudah pelaksanaan.
- Menilaikeberhasilantindakan.
- Mendokumentasikantindakan, yang meliputi:
Aktivitas/tindakanperawat.
a) Hasil/responspasien.
b) Tanggal/jam, nomor diagnosis keperawatan, tanda tangan.

Berikut contoh Format pelaksanaan

Kode Diagnosa keperawatan Tanggal/ Pukul Tindakan dan Hasil Paraf
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap kelima dari proses keperawatan, pada tahap ini perawat
membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasilyang sudah
ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi telah teratasi seluruhnya, teratasi
sebagian, atau belum teratasi semuanya (Debora, 2013).
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien-pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan.
A. Macam Evaluasi
1. Evaluasi Proses (Formatif)
a. Evaluasi yang dilakukansetiap selesai tindakan.
b. Berorientasi pada etiologi.
c. Dilakukansecaraterus-menerussampaitujuan yang telahditentukantercapai.
2. Evaluasi Hasil (Sumatif)
a. Evaluasi yang dilakukansetelahakhirtindakankeperawatansecara paripurna.
b. Berorientasi pada masalahkeperawatan.
c. Menjelaskankeberhasilan/ketidakberhasilan.
d. Rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan.
B. Komponen SOAP/SOAPIER
Pengertian SOAPIER adalah sebagai berikut:
S: Data Subjektif
Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
O: Data Objektif
Data objektif adalah data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat
perawat secara langsung kepada klien, dan yang dirasakan klien setelah setelah
dilakukan tindakan keperawatan.
A: Analisis Interpretasi
dari data subjektif dan data objektif Analisis merupakan suatu masalah
atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi atau juga dapat dituliskan
 masalah/diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan. status kesehatan
klien yang telah teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif.
P: Planning
Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi,
atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan
sebelumnya. Tindakan yang telah menunjukkan hasil yang memuaskan dan
tidak memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan.Tindakan
yang perlu dilanjutkan adalah tindakan yang masih kompeten untuk
menyelesaikan masalah klien dan membutuhkan waktu untuk mencapai
keberhasilannya. Tindakan yang perlu dimodifikasi adalah tindakan Yang
dirasa dapat membantu menyelesaikan masalah klien, tetapi perlu
ditingkatkan kualitasnya atau mempunyai alat perlu ditingkatkan kualitasnya
atau mempunyai alternatif pilihan yang lain rnaupun pilihan yang lain
yang diduga dapat membantu mempercepat proses penyembuhan.
Sedangkan, rencanatindakan yang baru/sebelumnya tidak ada dapat
ditentukan bila timbul masalah baru atau rencana tindakan Yang sudah
tidak kompeten lagi untuk menyelesaikan masalah yang ada.
I: Implementasi
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
intruksi yang telah teridentifikasi dalam komponen
P: (perencanaan). Jangan lupa menuliskan tanggal dan jam pelaksanaan.
E: Evaluasi
R: Reassesment
Reassesment adalah pengkajian ulang yang dilakukan terhadap
perencanaan setelah diketahui hasil evaluasi, apakah dari rencana tindakan
perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau dihentikan.
Berikut contoh format evaluasi
Kode Diagnosa Keperawatan Tanggal / jam Catatan Perkembangan Paraf
 BABIV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
1. Kegagalan pernapasan merupakan salah satu kondisi kritis yang diartikan sebagai
ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan homeostasis oksigen
dan karbondioksida. Fungsi jalan nafas terutama sebagai fungsi ventilasi dan fungsi
respirasi. Kasus gagal nafas akan terjadi kelainan fungsi obstruksi maupun fungsi
refriktif, akan tetapi dalam keilmuan keperawatan kritis yang menjadi penilaian
utama adalah defek pertukaran gas di dalam unit paru, antara lain kelainan difusi
dan kelainan ventilasi perfusi. Kedua kelainan ini umumnya menimbulkan
penurunan PaO2, peninggian PaCO2 dan penurunan pH yang dapat menimbulkan
komplikasi pada organ lainnya (Tabrani, 2008).
2. Kasus dengan gagal nafas harus dilakukan pemasangan endotracheal tube (ETT).
Intubasi endotrakeal merupakan "gold standard" untuk penanganan jalan nafas.
Prosedur ini dapat dilakukan pada sejumlah kasus pasien yang mengalami
penyumbatan jalan nafas, kehilangan reflek proteksi, menjaga paru-paru dari sekret
agar tidak terjadi aspirasi dan pada segala jenis gagal nafas (Nicholson and O'Brien,
2007).
3. Adapun Tahap- tahap dari Asuhan keperawatan meliputi, pengkajian, Diagnosis,
Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.

B. SARAN
Makalah ini bisa dijadikan bahan bacaan bagi Mahasiswa dalam menerapkan Asuhan
keperawatan pada pasien gagal napas dan bisa menerapkannya dalam praktek kerja.
 DAFTAR ISI

1. kurniasih, Anggit. 2019. Ventilasi Mekanik, Panduan ICU RSUP Dr. SardjitoYogyakarta

2. Kamayani, M. 2016. Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Ventilasi Mekanik, Diakses

dihttps://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_dir/9bd02509924860fdf23626d0f09a6

c6e.pd

3. Maghfiroh. 2015. Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Gagal Nafas DiIntensive

Care Unit (ICU) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Diakses

dihttps://Dokumen.Tips/Documents/Lp-Gagal-Nafas-Pada-Pasien-Di-Icu.Html