FORMULIR BIODATA IJAZAH

Petunjuk Pengisian : Tulis Dengan Rapi menggunakan HURUF KAPITAL

1. NAMA : ………………………………………………………………………….......
(Sesuai Dengan Ijazah SMA)
2. NIM : ………………………………………………………………………….......
3. NIK (KTP) : ……………………………………………………………………………...
4. PRODI : ………………………………………………………………………….......
5. TTL : ………………………………………………………………………….......
6. JENIS KELAMIN : Laki-Laki/Perempuan (Coret Yang Tidak Perlu)
7. ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………….......
(Sesuai KTP) ………………………………………………………………………….......
8. TELEPON/HP : ………………………………………………………………………….......
9. EMAIL : ……………………………………………………………………………...
10. JUDUL SKRIPSI : ………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………….......
11. FOTO : Ukuran 3 x 4 = 8 Lembar
(Foto HITAM PUTIH Menggunakan Jas ALMAMATER Dicetak Dengan Kertas DOFF)

FOTO 3X4 FOTO 3X4 FOTO 3X4 FOTO 3X4

HITAM PUTIH HITAM PUTIH HITAM PUTIH HITAM PUTIH
KERTAS DOFF KERTAS DOFF KERTAS DOFF KERTAS DOFF
(DITEMPEL) (DITEMPEL) (DITEMPEL) (DITEMPEL)

FOTO 3X4 FOTO 3X4 FOTO 3X4 FOTO 3X4

HITAM PUTIH HITAM PUTIH HITAM PUTIH HITAM PUTIH
KERTAS DOFF KERTAS DOFF KERTAS DOFF KERTAS DOFF
(DITEMPEL) (DITEMPEL) (DITEMPEL) (DITEMPEL)

Lampiran :
- Fotocopy Ijazah Sebelumnya (SMA/D-III)
- Fotocopy KTP.
- Softcopy (CD) Foto Berwarna Menggunakan Toga
Catatan Penting :
- Apabila calon wisudawan tidak menyerahkan foto dan biodata pada batas waktu yang
ditentukan, tidak akan dimuat ke dalam BUKU KENANGAN WISUDAWAN.
- Biodata ini digunakan untuk pengisian IJAZAH, mohon diisi dengan lengkap dan benar.

Tuban, …………………………..……

………………………………………….
( Tanda Tangan Nama Terang )