LAPORAN PENDAHULUAN & LAPORAN KERJA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK An. A(6Th) DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DHF DIRUANGAN MULTAZAM 5

Untuk memenuhi tugas praktik pendidikan

Program Profesi Ners mata kuliah keperawatan anak

Profesional islami

Oleh

Fery Fatur Rahman Saleh

402023058

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERISTAS ‘AISYIYAH BANDUNG

BANDUNG
2022
 Konsep penyakit
1. Definisi

Demam dengue atau DF dan demam berdarah dengue atau

DBD (dengue hemorrhagic fever disingkat DHF) adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis
hemoragik. Pada DHF terjadi perembesan plasma yang ditandai
dengan hemokosentrasi (peningkatan hematokrit) atau
penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue
yang ditandai oleh renjatan atau syok (Nurarif & Kusuma 2015).

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang

menyerang anak dan orang dewasa yang disebabkan oleh virus
dengan manifestasi berupa demam akut, perdarahan, nyeri otot
dan sendi. Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus (Artropod Born
Virus) yang akut ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti atau oleh
Aedes Aebopictus (Wijayaningsih 2017).

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) menular melalui gigitan

nyamuk Aedes aegypti. DHF merupakan penyakit berbasis vektor
yang menjadi penyebab kematian utama di banyak negara tropis.
Penyakit DHF bersifat endemis, sering menyerang masyarakat
dalam bentuk wabah dan disertai dengan angka kematian yang
cukup tinggi, khususnya pada mereka yang berusia dibawah 15
tahun (Harmawan 2018).

2. Etiologi

Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae.

Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.
Keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 serotipe
terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibody
terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibody yang
 terbentuk terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat
memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain
tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat
terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe
virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia
(Nurarif & Kusuma 2015).

3. Tanda dan gejala

Manifestasi klinis pada penderita DHF antara lain (Nurarif & Kusuma
2015) :

a) Demam dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
1) Nyeri kepala
2) Nyeri retro-orbital
3) Myalgia atau arthralgia
4) Ruam kulit
5) Manifestasi pendarahan seperti petekie atau uji bending
positif
6) Leukopenia
7) Pemeriksaan serologi dengue positif atau di temukan
DD/DBD yang sudah di konfirmasi pada lokasi dan
waktu yang sama
b) Demam berdarah dengue
Berdasarkan kriteria WHO 2016 diagnosis DHF
ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi :

1) Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari,

biasanya bersifat bifastik

2) Manifestasi perdarahan yang berupa :

a. Uji tourniquet positif

b. Petekie, ekimosis, atau purpura

c. Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan

gusi), saluran cerna, tempat bekas suntikan

d. Hematemesis atau melena

 3) Trombositopenia <100.00/ul

4) Kebocoran plasma yang ditandai dengan

a. Peningkatan nilai hematokrit > 20% dari

nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin

b. Penurunan nilai hematokrit > 20% setelah

pemberian cairan yang adekuat

c) Sindrom syok dengue

Seluruh kriteria DHF diatas disertai dengan tanda kegagalan
sirkulasi yaitu:

1) Penurunan kesadaran, gelisah

2) Nadi cepat, lemah

3) Hipotensi

4) Tekanan darah turun < 20 mmHg

5) Perfusi perifer menurun

6) Kulit dingin lembab

4. Patofisiologi
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan
menimbulkan viremia. Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh
pusat pengatur suhu di hipotalamus sehingga menyebabkan
(pelepasan zat bradikinin, serotinin, trombin, histamin) terjadinya:
peningkatan suhu. Selain itu viremia menyebabkan pelebaran pada
dinding pembuluh darah yang menyebabkan perpindahan cairan dan
plasma dari intravascular ke intersisiel yang menyebabkan
hipovolemia. Trombositopenia dapat terjadi akibat dari penurunan
produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi melawan virus
(Murwani 2018).
Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya
perdarahan baik kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di
mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh
untuk melakukan mekanisme hemostatis secara normal. Hal tersebut
dapat menimbulkan perdarahan dan jika tidak tertangani maka akan
menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata
5-8 hari. Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypti. Pertama tama yang terjadi adalah viremia yang
mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual,
nyeri otot pegal pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik
merah pada kulit, hiperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin
terjadi pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati atau
hepatomegali (Murwani 2018).
Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah
kompleks virus antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi
sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan di lepas C3a dan
C5a dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan
merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya
pembesaran plasma ke ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke
ruang eksta seluler mengakibatkan kekurangan volume plasma,
terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi
dan renjatan atau syok. Hemokonsentrasi atau peningkatan
hematokrit >20% menunjukan atau menggambarkan adanya
kebocoran atau perembesan sehingga nilai hematokrit menjadi
penting untuk patokan pemberian cairan intravena (Murwani 2018).
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler di buktikan
dengan ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu
rongga peritonium, pleura, dan perikardium yang pada otopsi
ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah
pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit
menunjukan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian
cairan intravena harus di kurangi kecepatan dan jumlahnya untuk
mencegah terjadi edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika
tidak mendapat cairan yang cukup, penderita akan mengalami
 kekurangan cairan yang akan mengakibatkan kondisi yang buruk
bahkan bisa mengalami renjatan. Jika renjatan atau hipovolemik
berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis
dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik (Murwani
2018)
5. Klasifikasi

Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu (Nurarif & Kusuma
2015) :

1) Derajat I yaitu demam disertai gejala klinik khas dan

satu-satunya manifestasi perdarahan dalam uji tourniquet
positif, trombositopenia, himokonsentrasi.

2) Derajat II yaitu seperti derajat I, disertai dengan

perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan di tempat
lain.

3) Derajat III yaitu ditemukannya kegagalan sirkulasi,

ditandai oleh nadi cepat dan lemah, tekanan darah
menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi disertai
dengan sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab
dan anak tampak gelisah.

4) Derajat IV yaitu syok berat, nadi tidak teraba dan

tekanan darah tidak teratur.
6. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada anak yang mengalami demam

berdarah dengue yaitu perdarahan massif dan dengue shock
syndrome (DSS) atau sindrom syok dengue (SSD). Syok sering
terjadi pada anak berusia kurang dari 10 tahun. Syok ditandai dengan
nadi yang lemah dan cepat sampai tidak teraba, tekanan nadi
menurun menjadi 20 mmHg atau sampai nol, tekanan darah menurun
dibawah 80 mmHg atau sampai nol, terjadi penurunan kesadaran,
sianosis di sekitar mulut dan kulit ujung jari,hidung, telinga, dan kaki
 teraba dingin dan lembab, pucat dan oliguria atau anuria
(Pangaribuan 2017)

7. Penatalaksanaan

Dasar pelaksanaan penderita DHF adalah pengganti cairan yang

hilang sebagai akibat dari kerusakan dinding kapiler yang
menimbulkan peninggian permeabilitas sehingga mengakibatkan
kebocoran plasma. Selain itu, perlu juga diberikan obat penurun
panas (Rampengan 2017). Penatalaksanaan DHF yaitu :
A. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue Tanpa Syok
Penatalaksanaan disesuaikan dengan gambaran klinis maupun
fase, dan untuk diagnosis DHF pada derajat I dan II menunjukkan
bahwa anak mengalami DHF tanpa syok sedangkan pada derajat
III dan derajat IV maka anak mengalami DHF disertai dengan
syok. Tatalaksana untuk anak yang dirawat di rumah sakit
meliputi:

1) Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air
sirup, susu untuk mengganti cairan yang hilang akibat
kebocoran plasma, demam, muntah, dan diare.

2) Berikan parasetamol bila demam, jangan berikan asetosal atau

ibuprofen karena dapat merangsang terjadinya perdarahan.

3) Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang.

a) Berikan hanya larutan isotonik seperti ringer laktat atau asetat.

b) Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa

laboratorium (hematokrit, trombosit, leukosit dan
hemoglobin) tiap 6 jam.
c) Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik,
turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan
stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu
24-48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan
 setelah pemberian cairan.

4) Apabila terjadi perburukan klinis maka berikan tatalaksana

sesuai dengan tatalaksana syok terkompensasi.
B. Penatalaksanaan Dengue Hemorrhagic Fever Dengan Syok
Penatalaksanaan DHF menurut WHO (2016), meliputi:
1. Perlakukan sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4
L/menit secara nasal.
2. Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetan
secepatnya
3. Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian
kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau
pertimbangkan pemberian koloid 10-20 ml/kg BB/jam maksimal
30 ml/kgBB/24 jam.
4. Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin
menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi:
berikan transfusi darah atau komponen.
5. Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi
perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan
dikurangi hingga 10 ml/kgBB dalam 2-4 jam dan secara bertahap
diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis laboratorium.
6. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah
36- 48 jam. Perlu diingat banyak kematian terjadi karena
pemberian cairan yang terlalu banyak dari pada pemberian yang
terlalu sedikit.
8. Pemeriksaan penunjang yang mungkin dilakukan pada penderita DHF
antara lain adalah (Wijayaningsih 2017) :
a. Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk
memeriksa kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan nilai
hematokrit yang selalu dijumpai pada DHF merupakan indikator terjadinya
perembesan plasma.
b. Uji Serologi = Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test) Uji serologi
didasarkan atas timbulnya antibody pada penderita yang terjadi
 setelah infeksi. Untuk menentukan kadar antibody atau antigen
didasarkan pada manifestasi reaksi antigen-antibody. Ada tiga
kategori, yaitu primer, sekunder, dan tersier. Reaksi primer
merupakan reaksi tahap awal yang dapat berlanjut menjadi reaksi
sekunder atau tersier. Yang mana tidak dapat dilihat dan berlangsung
sangat cepat, visualisasi biasanya dilakukan dengan memberi label
antibody atau antigen dengan flouresens, radioaktif, atau enzimatik.
Reaksi sekunder merupakan lanjutan dari reaksi primer dengan
manifestasi yang dapat dilihat secara in vitro seperti prestipitasi,
flokulasi, dan aglutinasi. Reaksi tersier merupakan lanjutan reaksi
sekunder dengan bentuk lain yang bermanifestasi dengan gejala
klinik.

c. Uji hambatan hemaglutinasi

rinsip metode ini adalah mengukur campuran titer IgM dan IgG
berdasarkan pada kemampuan antibody-dengue yang dapat
menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus dengue
yang disebut reaksi hemaglutinasi inhibitor (HI).

d. Uji netralisasi (Neutralisasi Test = NT test)

Merupakan uji serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk virus
dengue. Menggunakan metode plague reduction neutralization test
(PRNT). Plaque adalah daerah tempat virus menginfeksi sel dan
batas yang jelas akan dilihat terhadap sel di sekitar yang tidak
terkena infeksi.

e. Uji ELISA anti dengue

Uji ini mempunyai sensitivitas sama dengan uji Hemaglutination

Inhibition (HI). Dan bahkan lebih sensitive dari pada uji HI. Prinsip
dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibody IgM dan IgG di
dalam serum penderita
 Konsep asuhan keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia
kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,
pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan Utama
Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang ke
rumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan
saat demam kesadaran composmentis. Turunnya panas terjadi antara hari
ke-3 sampai ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai
dengan keluhan batuk, pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia,
diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan
pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan
pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematesis.
4. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit apa saja yang pernah diderita pada DHF, anak bisa mengalami
serangan ulangan DHF dengan tipe virus yang lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit apa saja yang pernah di derita sama keluarga klien.
6. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindari.
7. Status gizi
Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila
terdapat faktor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering
mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Apabila
kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang
 mencukupi, maka anak akan mengalami penurunan berat badan sehingga
status gizinya menjadi kurang.
8. Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih (seperti air yang mengenang dan gantungan baju di kamar).
9. Pola kebiasaan
a. Nutrisi dan metabolisme
Frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu
makan menurun.
b. Eliminasi alvi (buang air besar)
Kadang-kadang anak mengalami diar/konstipasi. Sementara DHF
pada Grade III-IV bisa terjadi melena (feses berwarna hitam).
c. Eliminasi urine (buang air kecil)
Perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada
DHF grade IV sering terjadi hematuria (kencing berdarah).
d. Tidur dan istirahat
Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit/nyeri
otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun
istirahat kurang.
e. Kebersihan
Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti.
10. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik Meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan
perkusi dari ujung rambut sampai jung kaki. Pemeriksaan fisik secara
umum:
a. Grade I : kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, tanda-
tanda vital dan nadi lemah.
Grade II : kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, ada
perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi
lemah, kecil, dan tidak teratur.
 Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi
lemah, kecil dan tidak teratur, serta tensi menurun.
Grade IV : Kesadaran koma, tanda-tanda vital nadi tidak teraba, tensi
tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin,
berkeringat, dan kulit.
b. Tanda-tanda vital (TTV)
Tekanan nadi lemah dan kecil (gradeIII), nadi tidak teraba
(grade IV), tekanan darah menurun (sistolik menurun sampai
80mmHg atau kurang), suhu tinggi (diatas 37,5˚C).
c. Kepala : kepala bersih, ada pembengkakan atau tidak, Kepala
terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam.
d. Mata : Konjungtiva anemis
e. Hidung : Hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada
gradeII,III, IV.
f. Telinga: tidak ada perdarahan pada telinga, simetris, bersih tidak
ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
g. Mulut: Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi
perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokkan
hyperemia pharing.
h. Leher : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak mengalami
pembesaran
i. Dada / thorak
I : Bentuk simetris, kadang-kadang tampak sesak.
Pal : Biasanya fremitus kiri dan kanan tidak sama
Per : Bunyi redup karena terdapat adanya cairan yang tertimbun
pada paru
A : Adanya bunyi ronchi yang biasanya terdapat pada grade III,
dan IV.
j. Abdomen
I : Abdomen tampak simetris dan adanya asites.
Pal :Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali)
 Per : Terdengar redup
A : Adanya penurunan bising usus
k. Sistem integument
Adanya petekia (bintik merah pada kulit) pada kulit spontan dan
dengan melakukan uji tourniquet. Turgor kuit menurun, dan
muncul keringat dingin, dan lembab. Pemeriksaan uji tourniket
dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah anak.
Selanjutnya diberikan 24 tekanan antara sistolik dan diastolic pada
alat ukur yang dipasang pada tangan. Setelah dilakukan tekanan
selama 5 menit, perhatikan timbulnya petekie di bagian volarlenga
bawah (Soedarmo,2008).
l. Genitalia: Biasanya tidak ada masalah
m. Ekstremitas: Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi serta
tulang.
n. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
1) Hb dan PCV meningkat (> dari 20 %).
2) Trobositopenia (< dari 100.000/ml).
3) Leucopenia (mungkin normal atau lekositosis).
4) Ig. D. dengue positif.
5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan :
hipoproteinemia, hipokloremia, dan hiponatremia.
6) Urium dan pH darah mungkin meningkat.
7) Asidosis metabolik : pCO2< 35 – 40 mmHg dan HCO3
Rendah
8) SGOT / SGPT mungkin meningkat.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan ( Hipovolemia ) berhubungan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler ditandai dengan mukosa bibir kering.
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan psikologis (keengganan untuk makan)
makanan ditandai dengan berat badan menurun.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif
ditandai dengan kurang terpaparnya informasi.
4. Resiko Perdarahan berhubungan dengan gangguaan koagulasi (penurunan
trombosit) ditandai dengan trombositopenia.
5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue ditandai
dengan suhu tubuh diatas nilai normal.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
mengeluh lelah .
 C. Intervensi Keperawatan
N
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
O INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN (SDKI) (SLKI)
DX

1. D.0023 Status cairan Manajemen hipovolemia

Hipovolemia b.d. kehilangan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
cairan aktif d.d. mukosa bibir keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
kering. hipovolemia terpenuhi. Kriteria - Periksa tanda dan gejala hipovolemik ( tekanan darah
Hasil : menurun, membrane mukosa kering, hematocrit meningkat )
- Monitor intake dan output cairan
1. Status Cairan, turgor kulit,
output urine meningkat (5) Terapeutik :

2. Ortopne, dispnea, edema - Hitung kebutuhan cairan

perifer menurun (5) - Berikan posisi modified trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
3. Frekuensi nadi, tekanan
darah, tekanan nadi, Edukasi :
membrean mukosa JVP
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
kadar hb, kadar ht membaik
(5). - Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis ( misalnya : NaCl,

RL )
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis ( missal : glukosa
2,5%, NaCl 0,4% )
- Kolaborasi pemberian cairan koloid ( miosal : albumin,
- plasmanate )
 - Kolaborasi pemberian produk darah.
Pemantauan cairan
Observasi :

- Monitor status hidrasi ( mis.Frekuensi nadi, kekuatan nadi,

akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah )
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium ( mis. MAP, CVP,
PAP, PCWP jika tersedia )
Terapeutik :

- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

- Berikan asupan cairan, sesuaikebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

2. D. 0019 Status nutrisi Manajemen nutrisi

Defisit Nutrisi b.d. psikologis
(keengganan untuk makan)
makanan d.d. berat badan
menurun.
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi kurang - Identifikasi status nutrisi
dari kebutuhan tubuh terpenuhi. - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Kriteria Hasil : - Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
1. Porsi makan yang - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
dihabiskan meningkat (5) - Monitor asupan makanan
2. Berat badan membaik 95) - Monitor berat badan
3. Indeks massa tubuh - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
membaik (5).
Terapeutik :

- Lakukan oral hygiene, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pedoman dier ( mis. Piramida
makanan )
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Edukasi :

- Anjurkan posisi duduk jika mampu

- Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis. Pereda

nyeri, antiemetic ), jika perlu
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Pemantauan nutrisi
Observasi :

- Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi ( mis.

Pengetahuan, ketersediaan makanan, agama/kepercayaan,
- budaya, mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan,
 penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi )
- Identikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit
- Identintifikasi kelainan eliminas (mis. Kering, tipis, kasar, dan
mudah patah )
- Identifikasi pola makan ( mis.Kesukaan/ketidaksukaan
makanan, konsumsi makanan cepat saji, makan terburu-buru )
- Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Diare, darah, lender, dan
eliminasi yang tidak teratur )
- Identifikasi kemampuan menelan (mis. Fungsi motoric wajah,
reflex menelan, dan reflex gag )
- Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis. Peradangan, gusi
berdarah, bibir kering dan retak, luka )
- Identifikasi kelainan eliminasi (mis. Diare, darah, lender. Dan
eliminasi yang tidak teratur )
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan oral
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor hasil laboratorium ( mis. Kadar kolestrol, albumin
serum, transferrin, kreatinin, hemoglobin, hematocrit, dan
elektrolit darah )
Terapeutik :

- Timbang berat badan

- Ukur antropometrik komposisi tubuh ( mis. Indeks massa
tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit )
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
 - Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Defisit Pengetahuan b.d. Tingkat pengetahuan Edukasi Kesehatan

gangguan fungsi kognitif d.d.
kurang terpapar informasi.
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
deficit pengetahuan meningkat. - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Kriteria Hasil : - Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
1. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu Terapeutik :
topik meningkat (5).
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Pertanyaan tentang masalah
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
yang dihadapi meningkat
- Berikan kesempatan untuk bertanya
(5).
Edukasi :

- Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

4. Resiko Perdarahan b.d. Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan

gangguaan koagulasi
(penurunan trombosit) d.d. Setelah dilakukan tindakan Observasi :
trombositopenia. keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
tingkat perdarahan menurun . - Monitor tanda dan gejala perdarahan
Kriteria Hasil : - Monitor nilai hematocrit /hemoglobin sebelum dan sesudah
kehilangan darah
1. Kelembapan membran - Monitor tanda dan gejala ortostatik
mukosa meningkat (5). - Monitor koagulasi ( mis.Prothrombin time (PT), Partial
2. Kelembapan kulit thromboplastin time (PTT), fibrinogen, deradasi fibrin
meningkat (5). - dan/atau platelet )
3. Hemoptisis, hematemesis,
hematuria menurun (5)
 4. Suhu tubuh, hematokrit Terapeutik :
membaik (5).
- Pertahankan bedrest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasive, jika perlu
- Gunakan kasur pencegah decubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi :

- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja

5. Hipertermi b.d. proses infeksi Termoregulasi Manajemen Hipertermia

virus dengue
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
hipertermi membaik. Kriteria - Identifikasi penyebab hipertemia (mis. Dehidrasi, terpapar
Hasil : lingkungan panas, penggunaan
- incubator )
1. Menggigil - Monitor suhu tubuh
2. Kulit merah - Monitor kadar elektrolit
3. Kejang - Monitor haluan urine
4. Pucat - Monitor komplikasi akibat hipertermia
 5. Suhu tubuh Terapeutik :
6. Tekanan darah
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis ( keringat berlebihan)
- Lakukan pendinginan eksternal ( mis. Seliput hipotermia atau
kompres dingin di dahi, leher, dada, abdomen, aksila )
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :

- Anjurkan tirah baring.

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena, jika perlu.

6. Intoleransi aktivitas b.d. Toleransi aktivitas Manajemen energi

kelemahan fisik.
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
intoleransi aktivitas meningkat. - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Kriteria Hasil: kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Frekuensi nadi meningkat - Monitor pola dan jam tidur
(5). - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
2. Kemudahan dalam aktivitas
melakukan aktivitas sehari-
hari meningkat (5) Terapeutik :

- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus ( mis.

 Cahaya, suara, kunjungan )
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
- atau berjalan
Edukasi :

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan
- tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan

makanan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK An. A(6Th) DENGAN DIAGNOSA
MEDIS DHF DIRUANGAN MULTAZAM 5

A. DATA UMUM

Nomor RM : 905683 Sumber Informasi

Nama : An. A Nama : Ibu An. D

Tanggal lahir : 04-06-2017 Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal Masuk : 23-09-2023 jam 22.00 Alamat :Jln.Pasir Luyu

Tanggal pengkajian : 25-09-2023 jam 15.30 Hubungan dengan anak: Ibu kandung

Diagnosa Medis: DHF

B. RIWAYAT KESEHATAN

I. Keluhan Utama

Keluarga klien mengatakan anaknya mengalami panas naik turun di sertai mual muntah.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 25-09-2023 jam 22.00. Pada saat dilakukan pengkajian
klien mengeluh panas naik turun selama 5 hari di sertai mual muntah nafsu makan menurun
dengan hasil lab menunjukan anaknya positif DHF. Bibir kering dan juga terdapat luka
dibagian bibir . klien mengeluh susah untuk beraktivitas karena badan terasa lemas.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

Konsumsi obat selama kehamilan Tidak  Ya, ............................

Adakah ibu jatuh selama hamil Tidak  Ya, ............................

2. Natal

Cara melahirkan Spontan  SC  Dengan alat bantu

Penolong persalinan  Dokter Bidan  Bukan tenaga

kesehatan

3. Postnatal

Kondisi kesehatan bayi BBL gram; PB

Kelainan kongenital Tidak  Ya, .............................

Pengeluaran BAB pertama <24jam  >24 jam

4. Penyakit terdahulu Tidak  Ya

Jika Ya, bagaimana gejala dan .................................................................................

penanganannya? ......

.................................................................................
......

Pernah dioperasi Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan waktu dan .................................................................................

berapa hari dirawat? ......

.................................................................................
......

5. Pernah dirawat di RS √ Tidak Ya

Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan

respon emosional saat dirawat?

6. Riwayat penggunaan obat Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan nama dan respon .................................................................................

anak terhadap pemakaian obat?
 ......

.................................................................................
......

7. Riwayat alergi Tidak  Ya

Jika Ya, apakah jenis alerginya dan .................................................................................

bagaimana penanganannya? ......

.................................................................................
......

8. Riwayat kecelakaan Tidak  Ya

Jika Ya, jelaskan .................................................................................

......

.................................................................................
......

9. Riwayat immunisasi Hepatitis BCG Polio

DPT Campak

Lain-lain : imunisasi lengkap pada usia 1 tahun

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan Tidak Ya, ......................

2. Riwayat penyakit menular Tidak Ya, ........................

V. Pengkajian Fisiologis
1. OKSIGENASI

Ventilasi Frekuensi : 25x/menit Teratur □Tidak teratur

□ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen ……..lt/mnt

□ Sekret :

Respirasi □ sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada

□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles

□ Batuk □ lain-lain…..

Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2:

HCO3 BE : Sat O2:

Transport Gas Nadi : 126 x/mnt □ regular □ ireguler TD : 90/60

mmHg

Akral : □ hangat dingin □ anemis pucat

□ cianosis □ clubbing finger □ pusing

Bunyi Jantung BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop

CRT 2< detik

Hasil Laboratorium

Thorax

Ct Scan

2. NUTRISI

PERILAKU

BB saat ini BB (15,5) kg PB/TB (110)cm LLA :……….

Status Nutrisi □ Lebih Baik □ kurang □ Buruk

Diet □ ASI □ susu formula □ bubur nasi tim (3x1 porsi

Puasa □ Ya tidak

Cara Makan oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral

Kualitas Makan √kurang □ cukup baik

Lidah bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak

Mulut Caries : □ ya tidak lain-lain:

Abdomen supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa lokasi

Hepar tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali

Bising Usus 20x/menit

3. PROTEKSI

Gangguan Warna □ Tidak ada Pucat □ Jaundice

Kulit
□ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..

Suhu suhu : 40,20C Hangat √Teraba panas □Teraba dingin

Turgor √ Baik Jelek

Gangguan pada √ Tidak ada Lesi □ Erupsi □ Eritema

kulit
□Lainnya,

Luka □ Tidak ada Ada, terdapat luka di bagian mulut

Stoma √ Tidak ada □ Ada

Drainase √ Tidak Ada □ Ada

Jika terjadi
gangguan pada kulit
/ luka / stoma,
berikan tanda silang
(X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI

Penglihatan Adekuat □ Menurun [R L]

□ Buta [R L] □ Katarak [R L]

Mata □ Kotoran mata [R L]

Pupil Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R

□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]

Pengecapan Baik □ Tidak baik

Kondisi gigi Baik □ Terjadi gangguan √ Jelek

Gusi □ Pink Pucat □ Inflamasi

□ Perdarahan □ Kering □ Lembab

Penciuman Baik □ Tidak baik

 Hidung □ Berdarah □ Drainag Tidak ditemukan
masalah

Pendengaran Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R

L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

Telinga Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R

L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Minum 700 cc/hari jenis: air putih

Ubun-ubun rata □ Cekung

Mata □ cekung tidak Air mata: ada □ tidak

Mukosa mulut □ lembab kering

Turgor elastic □ tidak elastic

Edema ada □ tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar

perut:

Muntah √ada tidak frekuensi: 1 x/hr

Diare □ ada tidak frekuensi: ……x/hr

Perdarahan □ ada tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis

Cairan infuse ada □ tidak Jenis : RL (500 cc) 15 tpm

Balance cairan ………cc diuresis: …….

Hasil Lab

6. ELIMINASI
 Buang air kecil Frekuensi : 3-5 x/hr □ oliguri □ disuria □anuria

□incontinensia □ retensi

Eliminasi urin spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi

Nyeri saat berkemih □ ada tidak

Warna urin kuning jernih □ kuning pekat □ merah

buang air besar Frekuensi : BAB setiap hari normal □ diare □

konstipasi

Warna feses kuning □ hijau □ merah

Karakteristik feses lembek √cair □ padat □ berlendir

Anus ada lubang □ tidak berlubang

Hasil laboratorium

7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Postur tubuh normal □ tidak normal

Berjalan normal □ tidak normal

Aktivitas anak □ hiperaktif □ pasif √leterbatasan □ pembatasan

Gerakan aktif √tidak aktif

Paralise □ ada tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya

□ kaki kanan/kiri/ keduanya

Tonus otot normal □ atrofi □ hipertrofi

Mobilisasi □ bedrest total ditempat tidur

Gangguan
neuromuscular

Mobilisasi
 Jumlah jam tidur Tidur siang : 1-2 jam tidur malam : 5-6 jam

Kebiasaan sebelum tidur tidak ada □ ada, sebutkan…..

Kesulitan tidur □ ada tidak ada

Tidur dengan bantuan □ ya tidak

obat

8. NEUROLOGI

Kesadaran E: 4 M : 6 V : 5 CM □ apatis □ somnolen □ koma

Status mental terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi

Pupil isokor □ anisokor

9. ENDOKRIN

PERILAKU

Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia

VI. KONSEP DIRI

Pembawaan anak Periang  Pemalu √ Pendiam 

Reaksi terhadap Baik

hospitalisasi?
 Buruk

Adanya stress/ cemas?  Ya Tidak

Persepsi keluarga Baik

terhadap penyakit?
 Buruk

Reaksi keluarga Baik

terhadap penyakit?
 Buruk

Persepsi keluarga Baik

 terhadap pengobatan?

 Buruk

VII. FUNGSI PERAN

Pengasuh Ayah Ibu  Nenek  Orang lain

Dukungan sibling  Ada Tidak ada

Dukungan keluarga  Ada Tidak ada

lain

VIII. KETERGANTUNGAN

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit

Respon peradangan

(merah/panas)

Sensitifitas
(nyeri/suhu)

2. Neurologi

Pernah alami kejang Tidak  Ya

Jika Ya, waktu & Klien tidak pernah mengalami kejang

terjadinya kejang?

3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit

(BAB/BAK)

Frekuensi (waktu) BAB setiap hari, BAK 3- BAB setiap hari, BAK 3-
4x/hari. 5x/hari.
Konsistensi Pada BAB konsistensinya Pada BAB konsistensinya
lembek cair

Kesulitan/nyeri Klien tidak mengalami Klien tidak mengalami

kesulitan kesulitan

Pemakaian obat Klien tidak mengkonsumsi Klien tidak mengalami

obat-obatan kesulitan

Bowel status

Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ

Present

Absent

Hyperactive

Hypoactive

4. Aktivitas / Sebelum sakit Selama sakit

istirahat

Lama tidur Siang (1-2 jam) Siang (1-2 jam)

Malam(6-7 jam) Malam(5-6 jam)

Kebiasaan sebelum Tidak ada kebiasaan sebelum Tidak ada kebiasaan sebelum
tidur tidur tidur

Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan jika

nyerinya tidak sedang
dirasakan

Alat bantu aktifitas Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu

Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Klien merasa sulit bergerak

 karena lemas

5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit

elektrolit

Frekuensi minum 3 gelas/hari 6 gelas/hari

Cara pemenuhan Minum menggunakan gelas Minum menggunakan gelas

dengan jenis air putih dengan jenis air putih

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4
1 Perasaan Kekhawatiran yang
berlebihan
2 Ketegangan Perasaan tegang,
kelelahan, , gemetar,
perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari
ditinggal sendirian, hewan,
lalu lintas, dari orang
banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak
memuaskan dan kelelahan
pada bangun, mimpi, mimpi
buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam
konsentrasi, memori yang
buruk.
6 Perasaan Hilangnya minat, kurangnya
tertekan kesenangan dalam hobi,
depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,

(muskular) kekakuan, peningkatan
tonus otot.
8 Somatis panas dan dingin, perasaan
(sensori) lemah, merasakan sensasi
menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri
di dada, berdenyut kapal,
perasaan mau pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan
atau penyempitan di dada,
perasaan tersedak, dyspnea.
11 Gastroistenstina Kesulitan dalam menelan,
l sakit perut, sensasi terbakar,
kepenuhan perut, mual,
muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering,
urgensi berkemih, amenore,
13 Tanda Mulut kering, kemerahan,
autonomi pucat, kecenderungan
untuk berkeringat, pusing, √
ketegangan
sakit kepala,
14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau
diwawancara mondar-mandir, tremor
tangan, mengerutkan alis,
Wajah tegang, mendesah
atau
0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Umur sosial Motorik halus Motorik kasar

2 bulan  senyum mengikuti gerak  mengangkat kepala

45 dari perut

4 bulan senyum menggenggam membalikan badan

6 bulan menggapai memindahkan duduk

mainan benda dari tangan satu
ke tangan lain

9 bulan bermain ciluk ba mengambil benda berdiri

dengan ibu jari dan
telunjuk

12 bulan minum dgn menjumput benda berjalan

cangkir dengan 5 jari

18 bulan menggunakan mencoret-coret naik tangga

sendok kertas

2 tahun  melepaskan membuat garis  berdiri dgn satu kaki

pakaian

3 tahun bermain meniru membuat  mengayuh sepeda

interaktif garis

4 tahun memasang menggambar melompat dengan satu

 kancing baju kaki

5 tahun memaka baju meniru gambar menangkap bola

tanpa pengawasan

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hasil
Nama Nilai
tanggal Satuan
Pemeriksaan Rujukan
25/08/2023
Hasil Laboratorium
Hemoglobin 10,9 10,7-14,7 g/dL Normal
Hematokrit 31 33-43 % Rendah
150.000 - Rendah
Trombosit 98.000 Sel/mm3
400.000
4.500- Rendah
Leukosit 3.500 Sel/mm3
10.000

Bone Marrow Tidak ada pemeriksaan bone marrow

XI. THERAPI

No Nama Dosis Rute dan Indikasi

Obat waktu
pemberian

1. Infus RL 100 Intravena pemberian infus ringer laktat untuk

cc/jam menggantikan cairan tubuh yang hilang
serta meningkatkan diuresis, yaitu
penambah cairan kencing (urine), baik
pada individu dewasa maupun anak-anak.

2. Sanmol 4 x 5 ml oral SANMOL FORTE SIRUP merupakan obat

 Forte dengan kandungan Paracetamol. Obat ini
digunakan untuk meringankan rasa nyeri
dan menurunkan demam. Sanmol bekerja
pada pusat pengatur suhu di hipotalamus
untuk menurunkan suhu tubuh (antipiretik)
serta menghambat sintesis prostaglandin
sehingga dapat mengurangi nyeri ringan
sampai sedang (analgesik)

3. cefriaxone 3x500 mg Intravena Ceftriaxone merupakan jenis obat

golongan antibiotik untuk mencegah
infeksi pada anak. Ceftriaxone merupakan
obat antibiotik sefalosporin generasi ketiga
kelas beta-laktam yang mencegah
pembentukan dinding sel mikroba.

C. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Virus dengue Hipertermi
- Keluarga klien ↓
mengatakan anaknya Melalui gigitan nyamuk
panas naik turun sejak 5 ↓
hari yang lalu Bereaksi dengan antibody
↓
DO:
Viremia
- N: 126 x/menit, RR:
↓
20x/menit, S: 40,2 C
Mengeluarkan zat mediator
- Akral teraba panas ↓
Merangsang hipotalamus
- Mukosa bibir kering
anterior
- Terdapat luka di bagian ↓
bibir Suhu tubuh meningkat
↓
 Hipertermi
DS: Virus dengue Defisit nutrisi
- Keluarga klien ↓
mengatakan anaknya Melalui gigitan nyamuk
mual dan nafsu ↓
makannya menurun. Bereaksi dengan antibody
↓
DO:
Viremia
- Klien tampak lemas
↓
- N: 126x/menit, RR: Mual
20x/menit, S: 40,2 C ↓

- Klien mendapatkan terapi Nafsu makan menurun

ceftriaxone 2 x 50 mg ↓

(IV), Sanmol Forte 4 x 5 Intake adekuat

↓
ml, Infus RL
Defisit nutrisi

DS : Infeksi Virus ↓ Hipovolemia

Vieus bereaksi dengan
DO : antibody
- Mukosa mulut kering ↓
- Terdapat sariawan pada Mengaktifkan sistem
mulut pasien. komplemen
↓
- N: 126x/menit, RR:
Membentuk dan melepas zat
20x/menit, S: 40,2 C
C3 dan C5
- Trombosit 98.000 ↓
(rendah)
Meningkatnya permeabilitas
- Leukosit 3.500 (rendah) dinding pembuluh darah
↓
Menghilangnya plasma
melalui endotel dinding
pembuluh darah
↓
 Kebocoran plasma
↓
Hipovolemia

D. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi b.d proses penyakit d d.d panas naik turun suhu 40,2

2. Defisit Nutrisi b.d. psikologis (keengganan untuk makan) makanan d.d

mengeluh mual dan nafsu makan menurun.

3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan

mukosa mulut kering
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan

1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia - Mengetahui dan memonitor TTV
keperawatan selama 1x8 jam klien
Observasi:
suhu tubuh tetap berada pada
- Menyeimbangkan kebutuhan cairan
rentang normal dengan 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
klien
kriteria hasil: dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator) - Menurunkan suhu dengan teknik non
- Suhu tubuh membaik
2. Monitor suhu tubuh farmakologis
(37.5)
3. Monitor kadar elektrolit - Meminimalisir jumlah kegiatan klien
4. Monitor haluaran urine
- Membantu menurunkan suhu dengan
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
farmakologi
Terapeutik: - Memantau perubahan tekanan darah,

6. Sediakan lingkungan yang dingin frekuensi pernapasan dan nadi

7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh - Dapat membantu menstabilkan suhu
8. Berikan cairan oral tubuh klien

Edukasi

9. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
 10. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu

2 Deficit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Mengidentifikasi status nutrisi
. keperawatan selama 3x24 jam
Observasi: - Mengidentifikasi alergi dan
nutrisi terpenuhi dengan kriteria
hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
intoleransi makanan
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
- Porsi makan yang di makanan - Mengidentifikasi makanan yang
habiskan meningkat 3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan disukai
- Nafsu makan meningkat
Terapeutik:
- Frekuensi makan - Mengidentifikasi kebutuhan
5. Sajikan makanan secara menarik dan
meningkat suhu yang sesuai kalori dan jenis nutrient
Edukasi
- Memonitor asupan makanan
6. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
- Memonitor berat badan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis - Monitor hasil pemeriksaan
nutrien yang dibutuhkan
laboratorium
Promosi Berat Badan

Observasi - Menyajikan makanan secara

8. Identifikasi kemungkinan penyebab BB menarik dan suhu yang sesuai

kurang
9. Monitor adanya mual dan muntah - Memberikan makanan tinggi
 Terapeutik serat untuk mencegah

10. Sediakan makanan yang tepat sesuai konstipasi

kondisi pasien
11. Berikan pujian kepada pasien untuk - Memberikan makanan tinggi
peningkatan yang dicapai
Edukasi kalori dan tinggi protein

12. Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, - Memberikan suplemen

terjangkau
makanan , jika perlu

- Menganjurkan posisi duduk,

jika mampu

- Berkolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrient yang

dibutuhkan, jika perlu

3. Hipovolemia Status cairan Manajemen hipovolemia Manajemen hipovolemia

Setelah dilakukan tindakan Observasi :
- Untuk mengetahui adanya
keperawatan 1 x 24 jam
diharapkan hipovolemia - Periksa tanda dan gejala hipovolemik tanda-tanda dan mencegah
terpenuhi. Kriteria Hasil : ( tekanan darah menurun, membrane mukosa
kering, hematocrit meningkat ) syok hipovolemik
1. Status Cairan, turgor - Monitor intake dan output cairan - Untuk menganalisa
kulit, output urine
 meningkat (5) Terapeutik : keseimbangan cairan dan
2. Ortopne, dispnea, edema - Hitung kebutuhan cairan derajat kekurangan cairan
perifer menurun (5) - Berikan asupan cairan oral - Untuk menentukan
Frekuensi nadi, tekanan darah, Edukasi : kebutuhan cairan yang
tekanan nadi, membrean mukosa dibutuhkan oleh pasien
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
JVP kadar hb, kadar ht membaik
- Anjurkan menghindari perubahan posisi - Untuk memenuhi kebutuhan
(5). mendadak
cairan pada oral
Kolaborasi :
- Agar asupan cairan cepat
- Kolaborasi pemberian cairan IV RL terpenuhi
- Kolaborasi pemberian produk darah.
- Pemberian cairan isotonis
Pemantauan cairan
menyebabkan perpindahan air
Observasi : dan natirum interseluler menuju

- Monitor status hidrasi ( mis.Frekuensi nadi, interstisial dan intravascular.

kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, Keadaan ini akan memberikan
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
feedback negative terhadap
darah )
- Monitor berat badan pelepasan dari ADH. Keadaan
ini akan terus berlanjut sampai
Terapeutik :
akhirnya terjadi keseimbangan
- Catat intake-output dan hitung balans cairan
equilibrium sehingga tidak
24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuaikebutuhan memungkinkan lagi untuk
- Berikan cairan intravena, jika perlu terjadi pergerakan dari air.
Kolaborasi : Turunnya kadar ADH ini sendiri
akan menurunkan permeabilitas
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu dari ureum sendiri sehingga
akan menurunkan resiko
terjadinya edema interseluler.
https://isainsmedis.id/index.p
hp/ism/article/viewFile/313/2
33

Pemantauan Elektrolit

- Untuk mengetahui penyebab

dan membantu dalam
melakukan tindakan
keperawatan
- Untuk menganalisa
keseimbangan kadar
elektrolit
- Untuk mengetahui adanya
tanda-tanda dan mencegah
hiponatremia.
- Untuk mengetahui adanya
tanda-tanda dan mencegah
 hipokalsemia
- Agar mempermudah
pemantauan dan tidak
menganggu istirahat pasien
- Untuk membandingkan
dengan hasil yang
sebelumnya

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl dan No Implementasi Evaluasi Tanda
jam Diagnosa Tangan

1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, S: Ibu pasien mengatakan pasien demam nya sudah
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) menurun
Memonitor suhu tubuh
O: suhu tubuh pasien sudah menurun 37,5
Memonitor kadar elektrolit
A: Hipertermi teratasi dilihat dari suhu tubuh pasien yang
Memonitor haluaran urine
mulai menurun
Memonitor komplikasi akibat hipertermia
P: Masalah teratasi
Membasahi dan kipasi permukaan tubuh

Memerikan cairan oral

Memberikan oksigen, jika perlu

Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,

jika perlu

2. Mengidentifikasi status nutrisi S: Ibu pasien mengatakan pasien mulai mau makan dan
Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan sudah tidak mual muntah
Memonitor asupan makanan
O: pasien menghabiskan makanan
Memonitor berat badan
Melakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu A: deficit nutrisi teratasi dilihat dari pasien yang mulai
 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai menghabiskan makanan dan tidak ada mual muntah
Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
P: Masalah teratasi
Mengolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
Memonitor adanya mual dan muntah
Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
Memberikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
dicapai
Menjelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau

3. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemik. S: Ibu pasien mengatakan pasien sudah merasah lebih
Memberikan asupan cairan oral. sehat

Menganjurkan perbanyak asupan cairan oral. O: Tanda gejala dan status cairan pada pasien sudah
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis. mulai normal
Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidak
A: Hipovolemik teratasi dilihat dari status cairan pasien
seimbangan elektrolit.
yang mulai normal
Memonitori tanda dan gejala hiponatremia
Memonitori tanda dan gejala hipokalsemia P: Masalah teratasi

Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Menginformasikan hasil pemantauan jika perlu.
 ANALISA JURNAL

Judul PEMBERIAN TERAPI CAIRAN UNTUK MENCEGAH SYOCK

PADA ANAK DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
Penulis Budi Utomo, Abdul Aziz Alimul Hidaya.
Tahun Publikasi 2014
Tujuan Mengetahui pengaruh pemberian terapi cairan untuk mencegah syock pada
Anak dengan DHF di ruang anak RS. Muham-madiyah Gresik.
Pendahuluan Demam berdarah dengue (DBD) memang menjadi penyakit yang berbahaya.
(Soedarmo, 2004). DBD adalah jenis penyakit yang seringkali mewabah
pada daerah tropis dan subtropics. Dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah
penyakit yang disebsbkan oleh virus yang tergolong arbovirus
(arthropodborne viruses) artinya virus yang ditularkan melalui gigitan
 artropoda misalnya nyamuk aedes aegypti betina. Arthropoda akan menjadi
vector virus dan juga menjadi hospes reservoir virus tersebut yang paling
sering bertin dak menjadi vektor (Soedarmo, 2004). Angka kejadian DBD di
Indonesia selama tahun 2008 mencapai 137,469 kasus dan 1.187 orang
meninggal. (Depkes RI, 2008). Sedangkan data Dinkes Jatim menyebutkan,
januari tahun 2013 ada 3.096 penderita DBD diseluruh Jatim angka ini lebih
banyak tiga kali lipat di bulan yang sama pada 2012 yakni 1.008 penderita.
Sementara pada Februari 2013 pasien yang dilaporkan sebanyak 1.899
orang. Angka ini lebih banyak dari tahun sebelumnya yakni sebesar 756
orang. Sementara di Rumah Sakit Muhammadiyah Gresik jumlah pasien
anak yang di rawat pada bulan September dan Agustus 2013 mencapai 35%
yang menderita DHF sedngkan yang 65% penyakit lain.
Metode Desain penelitian yang digunakan adalah study kasus yaitu suatu metode
penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran
tentang suatu keadaan secara objektifdan digu-nakan untuk mencegah atau
menjawab permasalahan yang sedang dihadapi pada situasi sekarang
(Nursalam, 2008). Kasus yang di-gunakan dalam penelitian studi kasus ini
adalah anak dengan diagnosis DHF derajat I yang di rawat di Instalasi
Ruang Anak RS Muham-madiyah Gresik. Yaitu Demam men-dadak 2
sampai 7 hari disertai gejala klinik lain, dengan manifestasi pen-darahan
ringan yaitu tes “tourniquet” yang positif. Variabel yang digu-nakan pada
kasus ini adalah pemberian cairan dan pencegahan syok.
Pada langkah ini dilakukan pemilihan pasien yang sesuai dengan kasus yaitu
anak yang dirawat inap di RS. Muhammadiyah Gresik dengan diagnosa
DHF. Klien terpasang infus RL dengan infus makro. Saat di UGD anak
mendapat terapi cairan 200cc/3 jam. Pada saat anak di pindah di ruangan
mendapatkan terapi cairan RL 1000cc/ 24 jam. Dan diberikan terapi
parasetamol dan injeksi antibiotik (Ceftriaxon 3 x 250 mg).
Pembahasan Dari hasil observasi selama 3 hari baik observasi pemeriksaan fisik dan hasil
Laboratorium tidak di temukan tandatanda syok hipovolemik. Penderita
DHF adalah mening-katnya permeabilitas dinding ka-piler yang
mengakibatkan terjadinya perembesan atau kebo-coran plasma, peningkatan
per-meabilitas dinding kapiler meng-akibatkan berkurangnya volume plasma
yang secara otomatis jumlah trombosit berkurang, terjadinya hipotensi
(tekanan darah rendah) yang dikarenakan kekurangan hae-moglobin,
terjadinya hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20%) dan renjatan
(syok). Hemokonsentrasi menunjuk-kan atau menggambarkan adanya
 kebocoran atau perembesan plasma keruang ekstra seluler sehingga nilai
hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Oleh
karena itu pada penderita DHF sangat dianjurkan untuk memantau
hematokrit darah berkala untuk mengetahui. Setelah pemberian cairan
intravena peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma
telah teratasi sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan
dan jumlah-nya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung.
Hasil Frekuensi pengukuran Nadi pada An.N dari hari pertama hingga hari ketiga
mengalami kenaikan, yaitu pada hari pertama Frekuensi 115 x/menit Irama
Nadi Teratur dan kuat selama 24 jam observasi, pada hari kedua observasi
hasilnya dalam batas normal rata-rata Frekuensinya 120x menit kuat tidak
lemah, dan sampai hari ketiga observasi nadi tidak mengalami tanda-tanda
shock nadi normal irama teratur Frekuensi 120x /menit (Grafik 1). Frekuensi
pengukuran pernafasan pada anak N pada hari pertama Frekuensi nafas
28x/menit irama teratur, hari kedua frekuensi pernafasan 27x/menit irama
teratur tidak ada suara nafas tambahan, hari ketiga observasi pernafasan
vesikuler tidak ada nafas tambahan frekuesi 25x/menit irama legules/teratur
selama observasi pernafasan baik (Grafik 2). Hasil observasi pengukuran
suhu tubu anak N pada hari pertama mengalami hipertermi 38,8 0C,
sedangkan pada hari ke dua mengalami penurunan suhu tubuh 37,7 0C, pada
hari ketiga suhu tubuh anak dalam batas normal 37 0C dan anak tidak
mengalami Hipotermi (Grafik 3). Hasil observasi laboratorium Hemoglobin
pada anak N pada hari pertama dan hari ke dua mengalami penurunan dari
nilai normal yaitu Hematokrit pada anak N pada hari pertama mengalami
penurunan 33,5. Dan pada hari ke dua hasil lab mulai meningkat 33,7
sedangkan pada hari ke tiga mengalami peningkatang 38,8 sehingga pada
hari ke tiga hasil Lab hematokrit Normal dari pada hari pertama dan ke dua
(Grafik 5). Hasil lab. Trombosit pada anak N pada hari pertama 128.000
dibawah batas normal sedangkan hari ke dua mengalami kenaikan hasil lab
trombosit 151.000, pada hari ketiga hasil lab mengalami kenaikan yang
sangat bagus 240.000. jadi pada observasi nilai trombosit hari kedua dan
ketiga mengalamin perkem-bangan yang baik di hari ke 3 trombosit normal
(Grafik 6). Hasil lab. Leukosid pada anak N pada hari pertama 8.700 untuk
hari ke dua mengalami penurunan 5.900 sedangkan pada hari ketiga
mengalami kenaikan 8.700 dari hasil observasi selama tiga hari nilai
Leukosid masih dalam batas nilai normal (Grafik 7). Pada hari pertama
sampai hari ketiga observasi pemerikasaan fisik tanda-tanda syok tidak di
 temukan seperti ; sianosis, akral dinggin, pasien lemas, CRT > 2 detik tidak
di temukan selama observasi 3 hari.
Kesimpulan Pada pemberian terapi cairan Rumatan Kristaloid pada anak “N” sangat
efektif sebagai penanganan penderita DHF derajad I untuk mencegah syok
hipovolemik. Pemberian terapi cairan RL dapat mencegah shock
hipovolemik pada anak yang dirawat di RS Muhammadiyah Gresik hal
tersebut ditandai dengan tidak ditemukan tanda tamda shock selama 3 hari
observasi.