Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Siswa Baru

    Diunggah oleh

    Muh Rizki Talaohu
    13 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Formulir Siswa Baru

    Diunggah oleh

    Muh Rizki Talaohu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

    SEKOLAH DASAR ISLAM AL-KHAIRIYAH ORY


    KECAMATAN PULAU HARUKU
    Jln. Raya Ory No. 01 Kode Pos 97583

    FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU


    SD ISLAM AL-KHAIRIYAH ORY TAHUN PELAJARAN 2022/2023
    A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
    1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
    2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
    3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………… No Seri Akte Lahir ...........................................
    4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
    5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
    6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
    Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................

    7. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).


    8. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
    9. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
    10. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
    B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
    1. Nama Lengkap
    a. Ayah : ...........................................................................Tahun Lahir ..................................
    b. Ibu : ...........................................................................Tahun Lahir ..................................
    2. Tahun Lahir
    a. Ayah : ............................................................................................................................
    b. Ibu : ............................................................................................................................
    3. Pendidikan Terakhir
    a. Ayah : ..................................................................
    b. Ibu : ..................................................................
    4. Pekerjaan
    a. Ayah : ..................................................................
    b. Ibu : ..................................................................
    11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
    Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
    5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
    a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
    b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
    6. Keterangan :
    a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
    b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
    C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
    1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
    2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
    3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
    4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
    5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

    D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN


    1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
    2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
    3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
    4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
    5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
    ORY, ............................................ 2023
    Keterangan :
    * = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh Calon Peserta Didik,
    Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD,
    NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
    Calon Peserta
    Didik
    3 x 4 cm

    ................................... ...................................

    Anda mungkin juga menyukai