Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Penyakit Dalam37 (2007) 607–613

ARTIKEL ASLI

Konsentrasi D-dimer meningkat seiring bertambahnya usia sehingga

mengurangi nilai klinis uji D-dimer pada orang lanjut usia
PL Harper,1E.Theakston,2J.Ahmed3dan P.Ockelford2
1Departemen Hematologi, Rumah Sakit Palmerston North, Palmerston North,2Medlab Diagnostik, Auckland dan3Departemen Kedokteran, Rumah Sakit
Kota Auckland, Auckland, Selandia Baru

Kata-kata kunci Abstrak

D-dimer, trombosis vena, emboli paru,
lanjut usia.
Korespondensi
PL Harper, Departemen Hematologi, Rumah
Sakit Palmerston North, Jalan Heretaunga,
Palmerston North, Selandia Baru.
Email: paul.harper@midcentral.co.nz
Diterima 18 Agustus 2006; diterima 17
November 2006.
doi:10.1111/j.1445-5994.2007.01388.x
Latar belakang:Uji D-dimer digunakan sebagai uji eksklusi dalam penilaian
dugaan penyakit tromboemboli vena; pasien dengan hasil negatif memiliki
kemungkinan trombosis yang rendah. Kami meninjau hasil D-dimer dari
laboratorium rumah sakit dan komunitas menggunakan tes D-dimer vidas untuk
menilai pengaruh usia pada uji D-dimer.
Metode:Hasil D-dimer dari 6631 pasien yang tidak dipilih berusia lebih dari 16 tahun
dianalisis dalam empat kelompok umur dan menunjukkan bahwa median konsentrasi
Ddimer meningkat seiring bertambahnya usia (16–40 tahun, 294 ng/mL; 40–60 tahun,
387 ng/ mL; 60–80 tahun; 854 ng/mL; >80 tahun, 1397 ng/mL). Untuk menguji pengaruh
usia terhadap spesifisitas pemeriksaan, kohort yang terdiri dari 1.897 pasien yang
diduga menderita penyakit tromboemboli vena dianalisis secara terpisah. Pasien
dengan Ddimer negatif dipulangkan tanpa penyelidikan lebih lanjut. Pasien dengan hasil
positif dan dugaan klinis trombosis menjalani penyelidikan lebih lanjut. Seratus enam
puluh lima kasus trombosis vena dalam atau emboli paru telah diidentifikasi.

Hasil:Spesifisitas pengujian menurun seiring bertambahnya usia dari 70% pada pasien kurang
dari 40 tahun menjadi di bawah 5% pada pasien lebih dari 80 tahun. Kurva operator penerima
disiapkan untuk setiap kelompok umur dan pengaruh perubahan nilai ambang batas
dianalisis. Pada pasien berusia 60-80 tahun, nilai ambang batas 1000 ng/mL meningkatkan
spesifisitas pengujian hingga 55% tanpa kehilangan sensitivitas pengujian. Kesimpulan:Uji
vidas D-dimer dengan nilai ambang batas 500 ng/mL memiliki nilai klinis yang kecil sebagai uji
eksklusi pada pasien berusia lebih dari 80 tahun. Spesifisitas pengujiannya buruk (26%) pada
pasien berusia 60-80 tahun tetapi dapat ditingkatkan dengan meningkatkan nilai ambang
batas menjadi 1000 ng/mL. Kami percaya bahwa hal ini harus diuji dalam uji coba prospektif.

pemeriksaan radiologi lebih lanjut pada pasien diperlukan untuk

Perkenalan
Diagnosis penyakit tromboemboli vena masih menjadi
tantangan dalam praktik klinis. Pasien dengan pulmonary
embolus (PE) jarang datang dengan trias klasik nyeri dada
pleuritik, sesak napas dan hemoptisis, namun seringkali
memiliki gejala yang kurang spesifik. Ketidakpastian diagnostik
ini berarti bahwa PE dipertimbangkan dalam diagnosis banding
di banyak pasien rawat inap akut. Dalam hal ini
Pendanaan: Tidak ada
Potensi konflik kepentingan: Tidak ada
menyingkirkan adanya trombosis meskipun kecurigaan klinisnya
rendah. Ada masalah serupa dengan diagnosis trombosis vena
dalam (DVT). Sekali lagi, gambaran klinis seringkali tidak spesifik,
sehingga menyulitkan dokter yang merawat untuk
menyingkirkan trombosis berdasarkan pemeriksaan fisik saja.
Akibatnya, banyak pasien dengan gejala minimal menjalani USG
kompresi untuk menyingkirkan DVT dan hanya sebagian kecil
yang dipastikan mengalami trombosis. Hal ini mendorong
pencarian strategi diagnostik alternatif yang dapat mengurangi
kebutuhan pemeriksaan radiologi pada pasien dengan
kemungkinan rendah terkena penyakit tromboemboli vena.

ª2007 Para Penulis

Kompilasi jurnalªSekolah Tinggi Dokter Kerajaan Australasia 2007 607
Pemain harpadkk.
Beberapa parameter telah dievaluasi untuk membantu
diagnosis trombosis vena, tetapi dua parameter sekarang
diterima sebagai parameter yang paling berguna dalam praktik
klinis. Ini adalah skor probabilitas pretest1dan konsentrasi D-
dimer.2–4Beberapa algoritma diagnostik telah dievaluasi, yang
menggabungkan pengukuran ini, memungkinkan pasien untuk
dikelompokkan ke dalam berbagai kategori risiko; pasien
dengan kemungkinan trombosis tinggi akan menjalani
pemeriksaan pencitraan lebih lanjut, sedangkan pasien dengan
kemungkinan trombosis rendah dapat dipulangkan tanpa
pemeriksaan lebih lanjut.5–11Keamanan pendekatan diagnostik
ini bergantung pada sensitivitas uji D-dimer. Pemeriksaan
tersebut harus memiliki sensitivitas yang tinggi untuk
meminimalkan risiko memberikan hasil negatif pada pasien
dengan trombosis vena. Uji kuantitatif otomatis memiliki
sensitivitas yang dilaporkan sebesar 95–100% dan uji lateks
semikuantitatif serta aglutinasi darah lengkap memiliki
sensitivitas 80–90%.2,3,12–15Ketika tes ini digabungkan dengan
skor probabilitas pretest, nilai prediktif negatif berada di urutan
98%, yang berarti bahwa trombosis dapat disingkirkan dengan
aman dalam kasus dengan probabilitas rendah ini.7,16Namun,
kegunaan klinis uji D-dimer sangat dipengaruhi oleh spesifisitas
uji tersebut. Jika spesifisitasnya rendah, sebagian besar pasien
tanpa trombosis vena akan mendapatkan hasil positif palsu.
Pasien-pasien ini perlu menjalani pemeriksaan lebih lanjut untuk
menyingkirkan DVT atau PE. Uji aglutinasi darah lengkap
mempunyai spesifisitas tertinggi sekitar 70% sedangkan
spesifisitas uji kuantitatif yang dilaporkan adalah sekitar 40%.
Kami telah menggunakan uji Vidas D-dimer (Biomerieux,
Rhone, Perancis) dalam penelitian ini karena sensitivitas uji yang
tinggi, yang dilaporkan lebih dari 95%. Uji ini mengidentifikasi
sebagian besar kasus trombosis vena dengan tingkat negatif
palsu yang rendah. Meskipun spesifisitasnya hanya 39%,
penggunaan pemeriksaan ini dapat mengurangi kebutuhan
pemeriksaan lebih lanjut pada sekitar sepertiga pasien yang
diduga mengalami tromboemboli vena (VTE).12Namun, tinjauan
terhadap hasil D-dimer kami dari populasi pasien yang tidak
dipilih menunjukkan bahwa konsentrasi Ddimer meningkat
seiring bertambahnya usia. Temuan ini secara signifikan dapat
mengubah spesifisitas pemeriksaan pada orang lanjut usia.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan tinjauan
retrospektif terhadap pasien yang diduga menderita penyakit
tromboemboli untuk melihat apakah spesifisitas pemeriksaan
menurun seiring bertambahnya usia dan untuk melihat apakah
nilai batas alternatif untuk pemeriksaan D-dimer akan lebih
tepat. pasien yang lebih tua.
pasien dan metode
Penelitian ini dilakukan dalam dua bagian. Yang pertama adalah
tinjauan retrospektif terhadap semua hasil D-dimer yang dilakukan
608
di rumah sakit dan laboratorium komunitas selama kurang lebih
12 bulan. Ini dirancang untuk menguji pengaruh usia terhadap
konsentrasi D-dimer. Bagian kedua adalah tinjauan retrospektif
terhadap kohort pasien yang diduga menderita penyakit
tromboemboli vena untuk menilai dampak usia terhadap
spesifisitas pemeriksaan.
Studi kohort yang tidak dipilih
Hasil uji D-dimer dikumpulkan dari dua laboratorium di
Auckland. Kedua laboratorium melakukan uji
imunosorbentasi terkait-rapidenzim kuantitatif Vidas. Nilai
kurang dari 500 ng/mL dianggap sebagai hasil negatif. Hal
ini didasarkan pada rekomendasi pabrikan dan dievaluasi
dalam kohort yang terdiri dari 50 pasien rawat inap akut
dengan dugaan trombosis vena. Hasil seluruh pengujian
Vidas D-dimer yang dilakukan antara 12 Mei 2003 dan 17
September 2004 di laboratorium komunitas dan antara 21
Oktober 2003 dan 31 Oktober 2004 di laboratorium rumah
sakit pendidikan dikumpulkan. Usia dan jenis kelamin setiap
pasien dicatat, namun indikasi tes tidak dicatat.
Meskipun ini adalah kelompok pasien yang tidak dipilih,
kemungkinan besar sebagian besar tes D-dimer dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit tromboemboli vena. Hasil dari
laboratorium komunitas semuanya berasal dari layanan
kesehatan primer. Dokter umum telah diberitahu bahwa satu-
satunya indikasi pemeriksaan Vidas D-dimer adalah untuk
menyingkirkan penyakit tromboemboli vena. Di rumah sakit, uji
Vidas D-dimer digunakan untuk menilai VTE dan dugaan
koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Untuk menghilangkan
pengaruh kasus yang diduga DIC, beberapa hasil tes dari
masing-masing pasien dihilangkan dan hanya hasil tes pertama
untuk setiap kasus yang dimasukkan dalam analisis. Tes Vidas D-
dimer tidak digunakan dalam praktik obstetri pada saat audit ini
dilakukan.
Analisis statistik
Hasilnya dianalisis dalam empat kelompok umur (16–40
tahun, 40–60 tahun, 60–80 tahun, dan >80 tahun). Nilai rata-
rata dan median untuk setiap kelompok umur dihitung.
Perbandingan rata-rata nilai D-dimer pada berbagai
kelompok umur dianalisis menggunakan uji Student dua sisi
tidak berpasangan.T-tes. AP-nilai <0,05 dianggap signifikan.
Kelompok terpilih dengan dugaan VTE
Semua pasien yang datang secara akut ke Rumah Sakit Auckland
dengan dugaan VTE antara tanggal 21 Oktober 2003 dan 31
Oktober 2004 dilibatkan dalam penilaian ini. Data dikumpulkan
secara retrospektif dari semua pasien yang
ª2007 Para Penulis
Kompilasi jurnalªSekolah Tinggi Dokter Kerajaan Australasia 2007
 Usia dan uji D-dimer

menjalani pengukuran D-dimer sebagai bagian dari penilaian
awal mereka.
Prosedur diagnostik
Di Rumah Sakit Auckland semua pasien dinilai oleh perawat
pada triase. Jika PE atau DVT dipertimbangkan dalam diagnosis
banding pada saat presentasi, sampel darah dikirim untuk
pengukuran D-dimer sebelum dinilai oleh dokter. Semua pasien
kemudian diperiksa oleh staf medis. Pasien dengan gejala, tanda
klinis, atau pemeriksaan penunjang awal yang mendukung
diagnosis alternatif tidak melanjutkan pemeriksaan lebih lanjut
untuk menyingkirkan kemungkinan DVT atau PE. Pasien dengan
dugaan VTE dikategorikan ke dalam probabilitas tinggi atau
rendah untuk penyakit tromboemboli berdasarkan penilaian
klinis dan pengukuran D-dimer. Sistem penilaian klinis yang
tervalidasi direkomendasikan untuk menilai dugaan PE (skor
berasal dari laboratorium komunitas. Distribusi hasil ditunjukkan
pada Gambar 1. Rerata dan median konsentrasi D-dimer
meningkat seiring bertambahnya usia. Nilai rata-rata
konsentrasi D-dimer pada setiap kelompok umur secara
signifikan lebih tinggi dibandingkan nilai rata-rata pada
kelompok umur yang berdekatan (P <0,001 dalam semua kasus).
Jika uji D-dimer digunakan sebagai uji eksklusi, nilai <500 ng/mL
dianggap sebagai hasil negatif. Pada kelompok kami yang tidak
dipilih, kurang dari 5% pasien yang berusia lebih dari 80 tahun
memiliki D-dimer di bawah 500 ng/mL (Tabel 1), menunjukkan
bahwa D-dimer memiliki daya pembeda yang kecil pada
kelompok usia ini.
(A)
500
N=1722
400

Nomor (N)
Wells PE) dan DVT (skor Wells DVT), namun hal ini tidak dicatat 300
pada semua kasus. Pasien dikategorikan probabilitas rendah jika 200
skor probabilitas klinisnya rendah (<2 untuk DVT dan <4 untuk 100
PE) dengan hasil D-dimer negatif. Dalam praktiknya, skor klinis 0
jarang dicatat pada pasien dengan hasil D-dimer negatif. Pasien

00

00

00

00

00
0

00
10

30

50

70

90
11

13

15

25

35

40
yang berkategori probabilitas rendah tidak menjalani

>
pemeriksaan lebih lanjut.
(B)
Pasien dengan D-dimer positif dan kecurigaan klinis 500
DVT atau PE menjalani prosedur diagnostik radiologi N=2233
400
Nomor (N)

lebih lanjut; USG kompresi untuk dugaan DVT dan 300

angiografi paru tomografi komputer (CTPA) untuk 200
dugaan PE. 100
0
00

00

00

00

00
0

Analisis statistik

00
10

30

50

70

90
11

13

15

25

35

40
>
Spesifisitas pengujian dihitung untuk setiap kelompok umur
(16–40 tahun, 40–60 tahun, 60–80 tahun, dan >80 tahun).
(C)
200
Kurva operator penerima dihasilkan untuk pasien dalam 150
N=1943
Nomor (N)

empat kelompok umur. Kurva operator penerima digambar 100

menggunakan paket perangkat lunak AnalyseIT (Analyse-IT
50
Software, UK). Titik potong D-dimer tertinggi dengan
0
sensitivitas minimal 95% diidentifikasi pada setiap kurva dan
00

00

00

00
0

00

spesifisitas terkait pada setiap kelompok umur ditentukan.

0
10

30

50

70

90
11

13

15

25

35

40
>

(D)
120
100 N=733
Nomor (N)

80
Hasil 60
40
20
Distribusi usia dalam kelompok yang tidak dipilih
0

Sebanyak 6631 (4247 wanita) hasil D-dimer dari pasien di

00

00

00

00
0

00
0
10

30

50

70

90
11

13

15

25

35

40

atas usia 16 tahun dimasukkan dalam analisis setelah

>

mengecualikan duplikat. Sebagian besar adalah pasien
rawat jalan atau pasien rawat inap akut; 2361 dikumpulkan
dari laboratorium rumah sakit, 1901 di antaranya berasal
dari unit gawat darurat atau unit penilaian akut; 4270
Konsentrasi D-dimer
Gambar 1Distribusi hasil D-dimer untuk kelompok umur (a) <40 tahun, (b) 40–60
tahun, (c) 60–80 tahun, dan (d) >80 tahun. Hasil D-dimer dilaporkan negatif jika di
bawah 500 ng/mL, ditunjukkan dengan garis vertikal tebal.

ª2007 Para Penulis

Kompilasi jurnalªSekolah Tinggi Dokter Kerajaan Australasia 2007 609
Pemain harpadkk.

Tabel 1Median hasil D-dimer berkaitan dengan usia dan persentase individu trombosis yang hilang secara spontan (USG ulang pada
dengan hasil D-dimer negatif pada masing-masingnya hari ke 5 menunjukkan resolusi trombus).
Usia (tahun)

<40 40–60 60–80 > 80 Sensitivitas dan spesifisitas

Tidak. sampel 1722 2233
Median D-dimer (ng/mL) 294 387
% Negatif (<500 ng/mL) 71 64
Kelompok terpilih dengan dugaan VTE
Selama masa penelitian, 1897 pasien datang ke Rumah Sakit
Auckland secara akut dengan kemungkinan diagnosis DVT
atau PE sebagaimana dinilai oleh perawat triase. Semua
pasien menjalani uji D-dimer. Dalam kelompok ini, 1083
mempunyai hasil D-dimer positif. Setelah penilaian klinis,
586 (54%) melanjutkan ke pemeriksaan lebih lanjut (CTPA
228, USG kompresi 325, CTPA dan USG 25, pemindaian
ventilasi perfusi 8). Sebanyak 165 pasien terkonfirmasi DVT
atau PE (PE 68 pasien, DVT di atas lutut 53 pasien, DVT di
bawah lutut 27 pasien, PE dan DVT 10 pasien, dan trombosis
ekstremitas atas 7 pasien). Pada 497 kasus dengan hasil D-
dimer positif, diagnosis alternatif dianggap lebih mungkin
dilakukan dibandingkan trombosis setelah penilaian klinis
awal dan pemeriksaan radiologi lebih lanjut dianggap tidak
diperlukan. Delapan ratus empat belas pasien memiliki hasil
tes D-dimer negatif. Pasien-pasien ini menjalani penilaian
klinis dan jika kemungkinan klinis terjadinya trombosis vena
rendah, mereka tidak menjalani pemeriksaan lebih lanjut
untuk DVT atau PE. Hanya satu pasien dengan D-dimer <500
ng/mL (380 ng/mL) yang dipastikan mengalami trombosis.
Ini adalah vena peroneal kecil
1943 734 Penilaian sensitivitas pengujian yang sebenarnya tidak mungkin
854 1397
dilakukan karena hanya sedikit pasien dengan hasil D-dimer
26 5
negatif yang menjalani tes definitif lebih lanjut. Oleh karena itu
sensitivitasnya tampak terlalu tinggi pada 100%. Namun,
penilaian spesifisitas pemeriksaan ini dapat dilakukan karena
dihitung dari pasien tanpa DVT. Secara teori, sejumlah kecil
pasien dengan hasil D-dimer negatif mungkin memiliki DVT atau
PE yang tidak terdiagnosis, sehingga hal ini dapat menyebabkan
perkiraan spesifisitas yang terlalu berlebihan, namun hal ini
tidak akan berdampak signifikan pada interpretasi hasil.
Spesifisitasnya dihitung untuk empat kelompok umur (<40
tahun, 40–60 tahun, 60–80 tahun dan
> 80 tahun). Spesifisitas pengujian adalah 70% pada pasien <40
tahun, namun turun menjadi 25% pada pasien di atas 60 tahun dan
kurang dari 5% pada pasien di atas 80 tahun.
Spesifisitas yang rendah pada kelompok usia yang lebih tua
menimbulkan pertanyaan bahwa ambang batas yang lebih tinggi
dapat meningkatkan kegunaan tes pada pasien yang lebih tua. Oleh
karena itu, spesifisitas pengujian dihitung untuk nilai ambang batas
D-dimer yang berbeda (Tabel 2) dan kurva operator penerima
dianalisis untuk menilai pengaruh perubahan ambang batas
pengujian terhadap spesifisitas (Gbr. 2). Hasilnya menunjukkan
bahwa semua pasien dengan DVT yang dikonfirmasi pada kelompok
usia >80 tahun memiliki konsentrasi D-dimer lebih besar dari 1000
ng/mL dan hanya satu pasien pada kelompok usia 60-80 tahun yang
mengalami DVT dengan D-dimer. antara 500 dan 1000 ng/mL; pasien
ini (usia 72 tahun) memiliki DVT kecil di bawah lutut dengan hasil D-
dimer 663 ng/mL.

Meja 2Spesifisitas uji D-dimer untuk setiap kelompok umur pada nilai batas 500, 750 dan 1000 ng/mL

Usia Negatif <500 ng/mL Negatif <750 ng/mL Negatif <1000 ng/mL

<40 tahun + ya 2ve + ya 2ve + ya 2ve

DVT/PE 34 0 32 2 30 4
Tidak ada DVT/PE 143 342 97 388 69 416
Kekhususan 70.5 80 85.7
40–60 tahun
DVT/PE 46 1 42 5 39 8
Tidak ada DVT/PE 226 341 158 409 112 455
Kekhususan 60.1 72.1 80.2
60–80 tahun
DVT/PE 58 0 57 1 57 1
Tidak ada DVT/PE 360 122 273 209 217 265
Kekhususan 25.3 43.4 55
> 80 tahun
DVT/PE 26 0 26 0 26 0
Tidak ada DVT/PE 189 9 172 26 144 54
Kekhususan 4.5 13.1 27.3

DVT/PE, trombosis vena dalam atau emboli paru.

ª2007 Para Penulis

610 Kompilasi jurnalªSekolah Tinggi Dokter Kerajaan Australasia 2007
 Usia dan uji D-dimer

Gambar 2Kurva operator penerima hasil D-

(A) 1
(B)
dimer untuk kelompok umur (a) <40 tahun,
0,9
(b) 40–60 tahun, (c) 60–80 tahun, dan (d) 1
>80 tahun. Titik dimana nilai batas sama 0,8 500
0,9 716

Sensitivitas (positif sebenarnya)

dengan 500 ng/mL dan 1000 ng/mL
0,8
500 0,7
ditandai. Nilai batas di mana sensitivitas 701 1000
0,7 0,6
pengujian adalah 95% juga ditandai untuk
1000
setiap kelompok umur. 0,6 0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1 0,1

0 0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

1 (C) 1
(D)
0,9 0,9
500 1000 500
Sensitivitas (positif sebenarnya)

0,8 1024 0,8 1205

0,7 1000 0,7

0,6 0,6

0,5 0,5

0,4 0,4

0,3 0,3

0,2 0,2

0,1 0,1

0 0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-Spesifikasi (positif palsu) 1-Spesifikasi (positif palsu)

Diskusi Untuk menilai manfaat tes D-dimer pada lansia, kami

meninjau subset data dari 1897 pasien yang datang ke
Hasil yang disajikan adalah audit retrospektif terhadap lebih dari
Rumah Sakit Auckland dengan dugaan trombosis vena atau
6000 tes D-dimer yang dikumpulkan selama kurang lebih 12
PE. Di rumah sakit kami, semua pasien yang datang dengan
bulan di dua laboratorium di Auckland. Indikasi klinis untuk
gejala akut diperiksa oleh perawat triase dan menjalani tes
pengujian D-dimer tidak dicatat; oleh karena itu, sulit untuk
D-dimer jika penyakit tromboemboli vena dicurigai sebagai
melakukan penilaian terhadap signifikansi klinis dari hasil positif
diagnosis banding. Pendekatan ini digunakan untuk alasan
karena ada banyak penyebab peningkatan konsentrasi D-dimer.
praktis dan memastikan bahwa hasil D-dimer tersedia pada
Namun, hasil kami jelas menunjukkan bahwa pada sejumlah
saat pasien diperiksa oleh dokter. Keuntungannya adalah
besar pasien yang tidak dipilih, konsentrasi D-dimer meningkat
pasien dapat dinilai dengan cepat dan dipulangkan jika D-
seiring bertambahnya usia (Gambar 1). Penjelasan mengenai hal
ini belum diketahui secara pasti, namun bisa jadi karena adanya
dimernya negatif dan kecurigaan klinis terhadap VTE
penyakit penyerta pada lansia. Hasil ini menarik karena rendah, namun memiliki kelemahan yaitu terdapat tingkat
menunjukkan bahwa uji D-dimer tidak banyak digunakan positif palsu yang tinggi terhadap D-dimer pada banyak
sebagai uji eksklusi dalam diagnosis penyakit tromboemboli pasien yang memerlukan penilaian klinis. mendukung
vena pada pasien lanjut usia karena hanya sebagian kecil yang diagnosis alternatif. Dalam audit retrospektif kami, 1.083
memberikan hasil negatif. Insiden trombosis vena meningkat pasien mendapat hasil Ddimer positif saat presentasi. Lima
seiring bertambahnya usia dan mencapai 3,5 per 1000 pada puluh empat persen menjalani pemeriksaan lebih lanjut
pasien berusia antara 60 dan 74 tahun.17dan dua kali lebih tinggi untuk dugaan VTE dan 165 pasien dipastikan menderita
pada pasien berusia lebih dari 75 tahun.18Oleh karena itu, uji trombosis. Data ini mempunyai keterbatasan karena tidak
eksklusi yang tepat pada kelompok usia ini akan secara dikumpulkan berdasarkan algoritma diagnostik yang ketat,
signifikan mengurangi kebutuhan pemeriksaan radiologi namun mencerminkan penatalaksanaan umum di rumah
diagnostik. sakit akut. Dalam laporan ini hanya sebagian kecil

ª2007 Para Penulis

Kompilasi jurnalªSekolah Tinggi Dokter Kerajaan Australasia 2007 611
Pemain harpadkk.
Proporsi pasien dengan D-dimer positif telah mengkonfirmasi VTE (15%),
sehingga menghasilkan tingkat positif palsu yang tinggi dan akibatnya
spesifisitas pemeriksaan menjadi rendah. Terlepas dari keterbatasan ini,
dua pengamatan dapat dilakukan dari hasil ini. Yang pertama adalah
bahwa spesifisitas pemeriksaan menurun dengan cepat seiring
bertambahnya usia dan yang kedua adalah bahwa nilai batas alternatif
harus dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua.
Spesifisitas pengujian mempunyai pengaruh yang besar
terhadap kegunaan klinis dari uji D-dimer. Spesifisitasnya sekitar
70% pada pasien berusia di bawah 40 tahun, sehingga
menegaskan nilai uji D-dimer sebagai uji eksklusi yang berguna
pada kelompok usia ini. Namun, pada kelompok usia yang lebih
tua, spesifisitas pemeriksaan turun secara signifikan menjadi
26% pada pasien berusia antara 60 dan 80 tahun dan menjadi di
bawah 5% pada pasien berusia lebih dari 80 tahun (Tabel 2).
Terbatasnya nilai tes ini pada lansia ditekankan ketika angka
absolutnya ditinjau. Pada hasil yang tidak dipilih terdapat 733
pengukuran pada pasien berusia lebih dari 80 tahun, namun
hanya 35 (4,8%) yang memiliki nilai D-dimer kurang dari 500 ng/
mL. Demikian pula pada pasien yang diduga menderita penyakit
tromboemboli, 224 pasien berusia lebih dari 80 tahun dan hanya
9 (4%) yang memiliki hasil D-dimer negatif.
Sebelumnya telah dilaporkan bahwa konsentrasi D-dimer plasma
meningkat seiring bertambahnya usia.19–21Namun, pengaruh hal ini
terhadap pengujian probabilitas pretest pada dugaan penyakit
tromboemboli vena belum sepenuhnya dipahami. Dua laporan kecil
pada pasien terpilih dengan dugaan PE menunjukkan bahwa
pengujian D-dimer pada orang lanjut usia tidak banyak gunanya.
Dalam satu rangkaian dari 96 pasien di atas usia 70 tahun, hanya 10
yang memiliki D-dimer di bawah 500 ng/mL22dan pada rangkaian 27
pasien lainnya yang berusia lebih dari 80 tahun, tidak ada yang
mendapatkan hasil negatif.23Sebanyak 1.029 pasien dengan dugaan
PE menunjukkan pengaruh usia terhadap spesifisitas D-dimer,
dengan hasil serupa dengan hasil penelitian kami, dengan
spesifisitas pemeriksaan kurang dari 10% pada pasien berusia lebih
dari 80 tahun.19dan penelitian terbaru terhadap 812 pasien
melaporkan spesifisitas 17,4% pada pasien berusia lebih dari 73,4
tahun.21
Spesifisitas dan potensi nilai klinis uji Ddimer dapat
ditingkatkan pada lansia dengan meningkatkan nilai ambang
batas antara hasil positif dan negatif selama peningkatan
spesifisitas tidak sebanding dengan hilangnya sensitivitas.
Penelitian sebelumnya berdasarkan analisis retrospektif pasien
dengan PE meneliti efek peningkatan ambang batas menjadi
600 atau 700 ng/mL.24Para penulis melaporkan bahwa
peningkatan hingga 600 ng/mL menyebabkan penurunan
sensitivitas sebesar 3% dengan hanya sedikit peningkatan dalam
spesifisitas (18,5-23,2%) dan menyimpulkan bahwa peningkatan
ambang batas tampaknya tidak aman karena nilai prediksi
negatif yang terkait sangat rendah. . Temuan kami tidak
menunjukkan efek yang sama dari perubahan nilai ambang
batas. Kurva karakteristik operator penerima yang dibuat dari
hasil kami menunjukkan hal itu
612
nilai batas 500 ng/mL sesuai untuk pasien berusia kurang dari
40 tahun dengan spesifisitas hampir 70% dan hampir sama
baiknya pada kelompok usia 40 hingga 60 tahun dengan
spesifisitas 60,1%. Namun, pada pasien berusia lebih dari 60
tahun, nilai batas yang lebih tinggi mungkin lebih tepat. Kami
melihat efek peningkatan ambang batas menjadi 750 dan 1000
ng/mL (Tabel 2). Dalam penelitian kami, 84 pasien berusia lebih
dari 60 tahun memiliki konfirmasi DVT dan hanya satu yang
memiliki hasil D-dimer <1000 ng/mL. Ini adalah pasien (72 tahun)
dengan DVT kecil di bawah lutut dengan nilai D-dimer 663 ng/
mL. Hasil kami menunjukkan bahwa nilai ambang batas 1000
ng/mL masih akan memberikan sensitivitas pengujian sebesar
> 98% pada pasien berusia lebih dari 60 tahun dengan
spesifisitas 55% pada kelompok usia 60 hingga –80 tahun dan
27% pada pasien berusia lebih dari 80 tahun.
Sebagai kesimpulan, kami setuju dengan laporan sebelumnya yang
menunjukkan bahwa tes D-dimer memiliki nilai klinis yang kecil sebagai
tes eksklusi untuk VTE ketika digunakan pada pasien berusia lebih dari 80
tahun. Temuan kami mengkonfirmasi bahwa kurang dari 5% pasien dalam
kelompok usia ini memiliki hasil D-dimer negatif. Meskipun pemeriksaan
ini ditingkatkan dengan meningkatkan nilai ambang batas menjadi 1000
ng/mL, spesifisitasnya masih di bawah 30%, sehingga menimbulkan
keraguan mengenai kegunaan diagnostik dari pemeriksaan ini. Kami
percaya bahwa uji D-dimer tidak membantu dalam diagnosis VTE pada
kelompok usia ini dan prosedur diagnostik alternatif harus digunakan.
Pada pasien berusia antara 60 dan 80 tahun pemeriksaan D-dimer
memang mempunyai peran dalam membantu diagnosis VTE, namun nilai
ambang batas alternatif harus dipertimbangkan. Dengan ambang batas
500 ng/mL, spesifisitas pengujian pada kelompok ini hanya 26% dan oleh
karena itu merupakan nilai marginal. Meningkatkan ambang batas hingga
1000 ng/mL menggandakan spesifisitas tanpa kehilangan sensitivitas.
Karena pengamatan ini didasarkan pada audit retrospektif, maka terlalu
dini untuk memperkenalkan nilai ambang batas yang berbeda ke dalam
praktik klinis tanpa penilaian lebih lanjut. Oleh karena itu kami
mengusulkan bahwa ambang batas diferensial berdasarkan usia yang
digunakan bersama dengan skor probabilitas pretest harus diuji dalam uji
klinis prospektif dengan nilai batas 500 ng/mL untuk pasien berusia di
bawah 60 tahun dan 1000 ng/mL untuk pasien berusia di bawah 60 tahun
dan 1000 ng/mL untuk pasien berusia di bawah 60 tahun. berusia di atas
60 tahun.
Referensi
1 Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M,
abu-abu ldkk.Nilai penilaian probabilitas pretest trombosis
vena dalam dalam manajemen klinis.Lanset1997; 350:1795–
8.
2 van der Graaf F, van den Borne H, van der Kolk M, de Wild
PJ, Janssen GW, van Uum SH. Pengecualian trombosis vena dalam
dengan pengujian D-dimer: perbandingan 13 metode D-dimer pada
99 pasien rawat jalan yang diduga menderita trombosis vena dalam
menggunakan venografi sebagai standar acuan.Trombus Paling
Haemost2000;83:191–8.
ª2007 Para Penulis
Kompilasi jurnalªSekolah Tinggi Dokter Kerajaan Australasia 2007

3 Schutgens RE, Haas FJ, Gerritsen WB, van der Horst F,
Nieuwenhuis HK, Biesma DH. Kegunaan lima tes D-dimer
dalam menyingkirkan trombosis vena dalam. J Tromb
Haemost2003;1:976–81.
4 Cini M, Legnani C, Cavallaroni K, Bettini F, Palareti G.A
uji samping tempat tidur cepat baru untuk pengukuran D-dimer
(Sederhanakan D-dimer) dalam pemeriksaan diagnostik untuk
trombosis vena dalam.J Tromb Haemost2003;1:2681–3. 5 Lennox AF,
Delis KT, Serunkuma S, Zarka ZA,
Daskalopoulou SE, Nicolaides AN. Kombinasi skor penilaian
risiko klinis dan tes D-dimer darah lengkap yang cepat dalam
diagnosis trombosis vena dalam pada pasien yang bergejala.
J Vasc Bedah1999;30:794–803.
6 Anderson DR, Wells PS, Stiell I, MacLeod B, Simms M, Gray
Ldkk.G. Penatalaksanaan pasien dengan dugaan trombosis vena
dalam di unit gawat darurat: menggabungkan penggunaan
model diagnosis klinis dengan pengujian D-dimer.J Muncul Med
2000;19:225–30.
7 Wells PS, AndersonDR, RodgerM, Stiell I, Dreyer JF, Barnes
Ddkk.Tidak termasuk emboli paru di samping tempat tidur tanpa
pencitraan diagnostik: penatalaksanaan pasien dengan dugaan
emboli paru yang datang ke unit gawat darurat dengan
menggunakan model klinis sederhana dan
D-dimer.Ann Magang Med2001;135:98–107.
8 Hirsh J, Lee AY. Bagaimana kami mendiagnosis dan mengobati vena dalam
trombosis.Darah2002;99:3102–10.
9 Frost SD, Brotman DJ, Michota FA. Penggunaan D-dimer secara rasional
pengukuran untuk menyingkirkan penyakit tromboemboli
vena akut.Proc Mayo Clin2003;78:1385–91.
10 Kelly J, Berburu BJ. Penilaian probabilitas klinis dan
Pengukuran D-dimer harus menjadi langkah awal dalam
penyelidikan dugaan tromboemboli vena. Dada2003;124:
1116–19.
11 Fancher TL, RH Putih, Kravitz RL. Gabungan penggunaan cepat
Pengujian D-dimer dan estimasi probabilitas klinis dalam
diagnosis trombosis vena dalam: tinjauan sistematis. BMJ
2004;329:821–9.
12 de Moerloose P, Bounameaux H, Perrier A, Reber G.
Pertunjukan uji baru VIDAS D-dimer untuk mengecualikan
tromboemboli vena.Trombus Paling Haemost 2001;85:
185–6.
13 Bozic M, Stegnar M. Validasi otomatis
uji imunoturbidimetri untuk pengukuran D-dimer plasma.
Klinik Kimia Lab Med2003;41:958–62.
ª2007 Para Penulis
Kompilasi jurnalªSekolah Tinggi Dokter Kerajaan Australasia 2007
Usia dan uji D-dimer
14 Mauron T, Baumgartner I, Z'Brun A, Demarmels Biasiutti F,
Ulangi M, Lakukan DDdkk.Uji D-dimer Sederhana: perbandingan
darah lengkap vena kapiler dan sitrat, variabilitas antar
pengujian, dan kinerja tes untuk mengecualikan trombosis vena
dalam pada pasien rawat jalan yang bergejala.Trombus Paling
Haemost1998;79:1217–19.
15 Harper P, Marson C, Grimmer A, Monahan K, Humm G,
Baker B. Uji D-dimer aglutinasi darah utuh yang cepat
memiliki sensitivitas yang buruk untuk digunakan sebagai uji
eksklusi pada dugaan trombosis vena dalam.NZ Med J2001;
114: 61–4.
16 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C,
Dreyer J.Sejarah pertemuanDreyer Jdkk.Evaluasi D-dimer dalam
diagnosis dugaan trombosis vena dalam.N Engl J Med2003;349:
122735.
17 Busby W, Bayer A, Pathy J. Emboli paru di
tua.Usia Penuaan1988;17:205–9.
18 Oger E. Insiden tromboemboli vena:
sebuah studi berbasis komunitas di Perancis Barat. Kelompok Studi
EPI-GETBP. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale.
Trombus Paling Haemost2000;83:657–60.
19 Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Pengaruh
usia pada kinerja tes diagnostik umum untuk emboli
paru.Apakah J Med2000;109:357–61. 20 Righini M, Le Gal
G, Perrier A, Bounameaux H. The
tantangan mendiagnosis emboli paru pada pasien lanjut usia:
pengaruh usia pada tes dan strategi diagnostik yang umum
digunakan.J Am Geriatr Soc2005;53:1039–1045. 21 Schutgens RE,
Haas FJ, Biesma DH. Mengurangi kemanjuran
skor probabilitas klinis dan uji d-dimer pada subjek lanjut
usia yang diduga menderita trombosis vena dalam.Br J
Hematol2005;129:653–7.
22 Tardy B, Tardy-Poncet B, Viallon A, Lafond P, Halaman Y, Venet
Cdkk.Evaluasi tes ELISA D-dimer pada pasien lanjut usia
dengan dugaan emboli paru.Trombus Paling Haemost1998;
79:38–41.
23 Barro C, Bosson JL, Pernod G, Carpentier PH, Polack B.
Pengujian D-dimer plasma meningkatkan pengelolaan penyakit
tromboemboli pada pasien rawat inap.Res Trombus 1999;95:
263–9.
24 RighiniM, deMoerloose P, Reber G, PerrierA, Bounameaux
H. Haruskah nilai batas D-dimer ditingkatkan pada pasien lanjut
usia yang diduga menderita emboli paru?TrombHaemost 2001;
85:744.
613