FORM : CAM-1

FORMULIR PENYELIDIKAN KLB CAMPAK

KAB/KOTA : Batu
PUSKESMAS : BUMIAJI

A. IDENTITAS KASUS
Nama Kasus : Parsiti
No. EPID : 13.38.001.21.003
Tanggal lahir / umur : 7 Juli 1970
Nama Orang tua : Sutomo
Alamat lengkap : Gondang RT 5 RW 3 Desa Tulungrejo
Kelurahan /desa : Desa Tulungrejo
Kecamatan : Bumiaji

B. GEJALA/TANDA
v Panas (> 38oC) Tanggal mulai panas : 16/10/2021
v Bercak kemerahan (rash) Tanggal mulai timbul rash : 19/10/2021
Batuk v Pilek
Mata merah / conjungtivitis Telinga, keluar nanah
Sesak nafas (ada tarikan kedalam otot perut, antar iga

C. RIWAYAT KONTAK (Kegiatan kasus/minggu sebelum sakit)

- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian : a) Ya b)Tidak
Bila ya, kemana
- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah
teman/saudara yang sakit campak : a) Ya b) Tidak
Bila ya, kemana…………………
- Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak:
a) Ya b) Tidak

D. STATUS IMUNISASI
Imunisasi Rutin
- Campak v 1 kali Belum pernah Tidak tahu
- Sumber informasi v KMS Catatan Jurim Ingatan ortu/resp.

Imunisasi Tambahan
BIAS Campak : ……… / …… Bulan / tahun
PIN Campak : ……… / …… Bulan / tahun
- Sumber Informasi : KMS Catatan Jurim Ingatan

E. PENGAMBILAN SPESIMEN
Darah/Serologis : Ya / Tidak Tanggal diambil : 22/10/2021
Kultur Urine : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …

Nama petugas pelacak : Laorencia Tanda tangan : …………

 FORM : CAM-1

FORMULIR PENYELIDIKAN KLB CAMPAK

KAB/KOTA : Batu
PUSKESMAS : BUMIAJI

A. IDENTITAS KASUS
Nama Kasus : Devyana Indriaswari
No. EPID : 13.38.001.21.001
Tanggal lahir / umur : 9 Oktober 1990
Nama Orang tua :
Alamat lengkap : Perum Wastu Asri RT 005 RW 008
Kelurahan /desa : Desa Junrejo
Kecamatan : Junrejo

B. GEJALA/TANDA
v Panas (> 38oC) Tanggal mulai panas : 22/6/2021
v Bercak kemerahan (rash) Tanggal mulai timbul rash : 27/6/2021
Batuk v Pilek
Mata merah / conjungtivitis Telinga, keluar nanah
Sesak nafas (ada tarikan kedalam otot perut, antar iga

C. RIWAYAT KONTAK (Kegiatan kasus/minggu sebelum sakit)

- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian : a) Ya b)Tidak
Bila ya, kemana
- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah
teman/saudara yang sakit campak : a) Ya b) Tidak
Bila ya, kemana…………………
- Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak:
a) Ya b) Tidak

D. STATUS IMUNISASI
Imunisasi Rutin
- Campak v 1 kali Belum pernah Tidak tahu
- Sumber informasi v KMS Catatan Jurim Ingatan ortu/resp.

Imunisasi Tambahan
BIAS Campak : ……… / …… Bulan / tahun
PIN Campak : ……… / …… Bulan / tahun
- Sumber : KMS Catatan Jurim Ingatan
Informasi

E. PENGAMBILAN SPESIMEN
Darah/Serologis : Ya / Tidak Tanggal diambil : 30/6/2021
Kultur Urine : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …

Nama petugas pelacak : Laorencia Tanda tangan : …………