Rekam Medik BARU PKM

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Alamat : Jl. Lintas Komering Desa Pengarayan Kec Tanjung Lubuk Kab OKI ( 30671 )
Email : pkmpengarayan123@gmail.com
NOMOR :
REKAM MEDIS
NamaPasien : .............................................................. (Lk/Pr) TglLahir : ............
NamaKepalaKeluarg : Agama : ............
a : .............................................................. Pendidikan : ............
Pekerjaan : .............................................................. Gol. Darah : ............
Alamat : .............................................................. Hp : ............
JenisPasien : Umum / Jamsoskes / BPJS /................. Pasien : Baru/Lama
NomorJaminan : ..............................................................
RiwayatAlergiObat :
RiwayatPenyakitKeluarga :
RiwayatPenyakitTerdahulu :
RiwayatPenyakitSekarang :
TANGGAL: UNIT : GIGI IDENTIFIKASI PASIEN ULANG : YA / TIDAK

ASSESSMENT
SUBYEKTIF OBYEKTIF
(DIAGNOSIS PELAKSANA
(ANAMNESIS) (PEMERIKSAAN FISIK)
KERJA/DIPERENSIAL)
KODE ICD X
KUNJUNGAN
BARU
LAMA
ODONTOGRAM Gigi tetap Gigi Perawatan
sulung
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 0=sehat A 0=ok ada
1=karies email B 1=sealant/ART
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 2= kariesdeatin C 2=ART amalgam
3= kariespulpa D 3=exododontik/cabut
4=sekuderkaries E 4=tumpatan
5=tumpatanbaik F 5=takada
6=hilangkarenakaries G 6=perawatan lain
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 7=hilangbukankarenakaries H 7=jelaskan….
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 8=gigibelumtumbuh I
9=diluar 1-8 J
A
PLAN
ASUHAN
TERAPI RUJUKAN PELAKSANA
KEPERAWATAN/KEBIDANAN
HASILPEMERIKSAAN
PENUNJANG/LAB
PERLU INFOMED CONSENT YA TIDAK

TINAKAN MEDIS
OBAT/ANASTESI/INJKSI/BEDA Cara Pemberian
KONSULTASI LAIN
TANGGAL: UNIT : GIGIIDENTIFIKASI PASIEN ULANG : YA / TIDAK
ASSESSMENT
SUBYEKTIF OBYEKTIF
KERJA/DIPERENSIAL)
KODE ICD X
KUNJUNGAN
BARU
LAMA
ODONTOGRAM
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Gigi tetap Gigi Perawatan
sulung
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 0=sehat A 0=ok ada
2= kariesdeatin C 2=ART amalgam
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 3= kariespulpa D 3=exododontik/cabut
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 4=sekuderkaries E 4=tumpatan
6=hilangkarenakaries G 6=perawatan lain
7=hilangbukankarenakarie H 7=jelaskan….
A s I
8=gigibelumtumbuh J
9=diluar 1-8
PLAN
TERAPI RUJUKAN ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN PELAKSANA
HASILPEMERIKSAAN
PENUNJANG/LAB
TINAKAN MEDIS PERLU INFOMED CONSENT YA TIDAK

KONSULTASI LAIN
TANGGAL: UNIT : UMUM/KIA/GIGI/UGD IDENTIFIKASI PASIEN ULANG : YA / TIDAK

ASSESSMENT
SUBYEKTIF OBYEKTIF
KERJA/DIPERENSIAL)
KODE ICD X
KUNJUNGAN
BARU
LAMA
ODONTOGRAM Gigi tetap Gigi Perawatan
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 sulung
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 0=sehat A 0=ok ada
2= kariesdeatin C 2=ART amalgam
3= kariespulpa D 3=exododontik/cabut
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 4=sekuderkaries E 4=tumpatan
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 6=hilangkarenakaries G 6=perawatan lain
7=hilangbukankarenakarie H 7=jelaskan….
s I
8=gigibelumtumbuh J
A 9=diluar 1-8
PLAN
ASUHAN
HASILPEMERIKSAAN
PENUNJANG/LAB
TINAKAN MEDIS
KONSULTASI LAIN
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Alamat : Jl. Lintas Komering Desa Pengarayan Kec Tanjung Lubuk Kab OKI ( 30671 )
Email : pkmpengarayan123@gmail.com
NOMOR :
REKAM MEDIS
NamaPasien : ………………………………….(Lk/Pr) TglLahir : ...........
NamaKepalaKeluarga Agama : ...........
Pekerjaan : ......................................................... Pendidikan : ...........
Alamat : ......................................................... Gol. Darah : ...........
JenisPasien : ......................................................... Hp : ...........
NomorJaminan : Umum / Jamsoskes / BPJS /............ Pasien :
: ......................................................... Baru/Lama
ujlRiwayatAlergiObat :
RiwayatPenyakitKeluarga :
RiwayatPenyakitTerdahulu :
RiwayatPenyakitSekarang :

ASSESSMENT
SUBYEKTIF OBYEKTIF
KERJA/DIPERENSIAL)
BB:
TD: KODE ICD X
RR:
N:
KUNJUNGAN
T:
BARU
LAMA
PLAN
ASUHAN
HASILPEMERIKSAAN
PENUNJANG/LAB

TINAKAN MEDIS OBAT/ANASTESI/INJKSI/BEDA Cara Pemberian
KONSULTASI LAIN
ASSESSMENT
SUBYEKTIF OBYEKTIF
KERJA/DIPERENSIAL)
BB:
TD: KODE ICD X
RR:
N:
KUNJUNGAN
T:
BARU
LAMA
PLAN
ASUHAN
HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG/LAB

TINAKAN MEDIS
KONSULTASI LAIN

ASSESSMENT
SUBYEKTIF OBYEKTIF
KERJA/DIPERENSIAL)
BB:
TD: KODE ICD X
RR:
N:
KUNJUNGAN
T:
BARU
LAMA
PLAN
ASUHAN
HASILPEMERIKSAAN
PENUNJANG/LAB

TINAKAN MEDIS
KONSULTASI LAIN
Kelompok/Tim Kerja SIK-SCHS PoposalDokumen 03 Versi A di gunakanuntukSatuIndividu di CatatanKesehatan / Kartu Status
Untukdigunakan di Puskesmas/Pustu/Polindes
KARTU STATUS PASIEN

NomorInduk : JenisKelamin :
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl. Lahir (Umur) :
Alamat :
TanggalKunjungan
KeluhanPasien/Anamnesa PemeriksaanFisikdanPenunjang Kasus B/L ParafPetugas
Antropometri TB BB
Status Gizi
S TD
Tanda Vital R
N DDR
PemeriksaanFisik
Hb
Laboratorium
Pemeriksaan Lain-lain
Konseling&Penyuluhan
Diagnosa TERAPI
No NamaObat Jumlah Dosis ParafPetugas
1
2
KODE ICD 3
4
5
TanggalKunjungan
Antropometri TB BB
Status Gizi
S TD
Tanda Vital R
N DDR
PemeriksaanFisik
Hb
Laboratorium
Diagnosa TERAPI
1
2
KODE ICD 3
4
5
TanggalKunjungan
Antropometri TB BB
Status Gizi
S TD
Tanda Vital R
N DDR
PemeriksaanFisik
Hb
Laboratorium
Diagnosa TERAPI
1
2
KODE ICD 3
4
5
DidanaiolehKomisiUniErpabekerjasamadenganDepartemenKesehatanRepublik Indonesia
Project No. IDN/AIDCO/2002/0409
Kontak Person A.M. MelialaTelp. 0818737939 Versi 1 – Revisi No. 2 – Jakarta, 24.05.2006
Kelompok/Tim Kerja SIK-SCHS PoposalDokumen 03 Versi A di gunakanuntukSatuIndividu di CatatanKesehatan / Kartu Status
Untukdigunakan di Puskesmas/Pustu/Polindes
KARTU STATUS PASIEN

NomorInduk : JenisKelamin :
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl. Lahir (Umur) :
Alamat :
TanggalKunjungan
Antropometri TB BB
Status Gizi
S TD
Tanda Vital R
N DDR
PemeriksaanFisik
Hb
Laboratorium
Diagnosa TERAPI
1
2
KODE ICD 3
4
5
TanggalKunjungan
Antropometri TB BB
Status Gizi
S TD
Tanda Vital R
N DDR
PemeriksaanFisik
Hb
Laboratorium
Diagnosa TERAPI
1
2
KODE ICD 3
4
5
TanggalKunjungan
Antropometri TB BB
Status Gizi
S TD
Tanda Vital R
N DDR
PemeriksaanFisik
Hb
Laboratorium
Diagnosa TERAPI
1
2
KODE ICD 3
4
5
DidanaiolehKomisiUniErpabekerjasamadenganDepartemenKesehatanRepublik Indonesia
Project No. IDN/AIDCO/2002/0409
Kontak Person A.M. MelialaTelp. 0818737939 Versi 1 – Revisi No. 2 – Jakarta, 24.05.2006
TANJUNG BARU TANJUNG MERINDU

ULAK KAPAL TANJUNG HARAPAN
PENGARAYAN SUKARAMI
PULAU GEMANTUNG TANJUNG LUBUK
PULAU GEMANTUNG ULU BUMI AGUNG
PULAU GEMANTUNG DARAT KOTA BUMI
PULAU GEMANTUNG ILIR TANJUNG BERINGIN
TANJUNG LAGA TANJUNG LAUT
ULAK BALAM ATAR BALAM
JUKDADAK SUKAMULYA
JAMBU ILIR SERI TANJUNG
A–B A–B A–B A–B A–B
C–D C–D C–D C–D

C–D
E–F
G–H
I–J
K–L
M–N
O–P
Q–R
S–T
U–V
W–X
Y–Z

Rekam Medik BARU PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medik BARU PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

TANGGAL: UNIT : GIGI IDENTIFIKASI PASIEN ULANG : YA / TIDAK

PERLU INFOMED CONSENT YA TIDAK

TINAKAN MEDIS PERLU INFOMED CONSENT YA TIDAK

TANGGAL: UNIT : UMUM/KIA/GIGI/UGD IDENTIFIKASI PASIEN ULANG : YA / TIDAK

TANGGAL: UNIT : UMUM/KIA/GIGI/UGD IDENTIFIKASI PASIEN ULANG : YA / TIDAK

PERLU INFOMED CONSENT YA TIDAK

PERLU INFOMED CONSENT YA TIDAK

TANGGAL: UNIT : UMUM/KIA/GIGI/UGD IDENTIFIKASI PASIEN ULANG : YA / TIDAK

PERLU INFOMED CONSENT YA TIDAK

KARTU STATUS PASIEN

KARTU STATUS PASIEN

TANJUNG BARU TANJUNG MERINDU

PULAU GEMANTUNG TANJUNG LUBUK

PULAU GEMANTUNG ULU BUMI AGUNG

PULAU GEMANTUNG DARAT KOTA BUMI

PULAU GEMANTUNG ILIR TANJUNG BERINGIN

TANJUNG LAGA TANJUNG LAUT

ULAK BALAM ATAR BALAM

JAMBU ILIR SERI TANJUNG

A–B A–B A–B A–B A–B

C–D C–D C–D C–D

Anda mungkin juga menyukai