BEDAH 1 5 april

Usia
Non/sus/cov
Nama an. t 6th; no rm 00242959

Keluhan S/ mual, muntahsejak kemarin 2x/ hari, nafsu makan menurun ,

demam (-), nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari , Riw. post
trauma perut 1 minggu yang lalu, BAB terakhir tadi pagi.

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
mmHg, RR: 24 x/m, N: 140 x/m, T: 36,8‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : sianosis (-) Leher :
JVP tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (+),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ susp. apendicities
Diagnosis K35 - Acute appendicitis

Terapi cek lab IVFD RL inj. ranitidin 1 ampl inj. ondansentron 4 mg

observasi
BEDAH 2 19 mar hecting

Usia
Non/sus/cov
Nama an. v 3th ; no rm 00242019

Keluhan S/ anak datang di antar oleh keluarga karena kepala terbentur

pinggiran kasur, kepala luka panjang 6 cm, lebar 0,5 cm.

O/ Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:

120/80 mmHg, RR: 20 x/m, N: 80 x/m, T: 36,5‘c, Kepala :
terdapat luka di dahi , pinggir tidak rata Mata : CA -/-, SI
-/-,tidak cekung Mulut : sianosis (-), tidak basah Leher : JVP
(N), mukosa basah Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+)N, Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-,
CRT<2”, Kulit dan kelamin : Turgor Kulit kembali segera ,

A/ Vulnus laceratum a/r Dahi kiri

Diagnosis Crushing injury of head

Terapi cuci luka jahit luka kecil inj. lidocain ganti perban observasi
BLPL kontrol poli
BEDAH 2 19 mar hecting

Usia
Non/sus/cov
Nama an. s 12th; no rm 00242014

Keluhan S/ pasien datang dengan diantar polisi post dibacok sejak 4hari
yang lalu, dikatakan dibacok dengan celurit, pasien sudah
dijahit di RS Sari Asih cipondoh sejak saat kejadian, luka
tertutup jahitan 6-7cm

O/ Ku; Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
117/96 mmHg, RR: 20 x/m, N: 900 x/m, T: 36,1‘c, Kepala :
Normocephal,terdapat luka terhecting dikepala kurang lebih 6
jahitan Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP tidak
meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, Jantung :
S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-), BU(+),
Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”, Kulit
dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ vulnus laceratum regio capitis

Diagnosis Crushing injury of head

Terapi cuci luka jahit luka kecil inj. lidocain ganti perban observasi
BLPL kontrol poli
BEDAH 2 17 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. Z 3th; no rm 00203780

Keluhan S/ sakit perut 3 hari yll,mual(-),

muntah(-),bapil(-)demam(-),BAB cair 2x riw. operasi atresia
bilier usia 1 thn

O/ Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD: -/-
mmHg, RR: 24 x/m, N: 98 x/m, T: 36‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (+),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N

A/ Abdomenal pain ec dyspepsia

Diagnosis R10 - Abdominal and pelvic pain

Terapi pasang vemplon inj omz 1/2 amp inj ketorolac 1/2 amp pct syr
2 cth
BEDAH 2 11 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. K 2 th ; 15kg; no rm 00241526

Keluhan S/ pasien datang dengan keluhan bibir atas dan bawah robek
setelah terbentur, dari sepatu plastik tidak ada perdarahan yang
masih berlangsung

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
-/- mmHg, RR: 20 x/m, N: 102 x/m, T: 36,9'c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ VL
Diagnosis S07 - Crushing injury of head

Terapi - hecting
- paracetamol
- amoksisilin
BEDAH 2 10 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. P 9th; 24kg; 125cm; no rm 00241506

Keluhan s/ kaki kanan terkena pecahan piring di rumah 30 menit ,

terdapat luka sobek , nyeri (+), perdarahan aktif .

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
mmHg, RR: 22 x/m, N: 102 x/m, T: 36,5‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : sianosis (-). Leher :
JVP tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-,
CRT<2”,VL a/r platar pedis dextra Kulit dan kelamin : Turgor
Kulit N,

A/ VL a/r plantar pedis dextra

Diagnosis S96 - Injury of muscle and tendon at ankle and foot level

Terapi hecting
ketorolac ink
BEDAH 2 5 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. Y 9th; 25kg; 98cm; no rm 00241233

Keluhan S/ anak datang dengan keluhan tangan luka setelah terjepit oleh
kaki meja sejak 4 jam yang lalu

o/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
120/80 mmHg, RR: 20 x/m, N: 80 x/m, T: 36,5‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N

A/ fingertip injury digiti IV manus dextra

Diagnosis Crushing injury of wrist and hand

Terapi - operasi cito

- ivfd rl
- ceftriaxone inj
BEDAH 11 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. M 5th; 14kg; no rm 00056428

Keluhan S/ pasien datang dengan keluhan jatuh tergeletak dirumah,

setelah jatuh pusing (+), sempat tidur lalu muntah (+)

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
-/- mmHg, RR: 20 x/m, N: 118 x/m, T: 36,2‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ Hematome ec post jatuh

Diagnosis Crushing injury of head -

Terapi - ivfd Rl 15tpm

- injek ondanseteon 1,5mg
- paracetamol 200mg
Gadar anak1 23 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. Q 11th; 26kg; no rm 00234155

Keluhan S S/ lemas badan sejak bangun tidur hari ini, kedua kaki lemas
sulit untuk di gerakan, muntah (+)1x, Bab cair(-), BAK t.a.k,
riw: Hipokalemia sejak bln des 2020

O/ Sedang, Kesadaran: CM,

GCS: 15,
TD: 109/71 mmHg,
RR: 20 x/m,
N: 114x/m, T: 36‘c,
Kepala : Normocephal,
Mata : CA -/-, SI -/-,
Mulut : DBN,
Leher : JVP tidak meningkat,
Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-),
Perut : NTE (+), BU(+), Supel, Timpani,
Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,motorik 4/4 2/2
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,
Diagnosis Malaise and fatigue

Terapi pasang infus RL 16 tpm cek lab inj ranitidine 35mg

Gadar anak2 18 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. R 3 th; no rm 00241961

Keluhan S/ pasien datang dengan keluhan demam turub jika minum

obat, mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri tenggorokan
(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan

O/ Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD: -/-
mmHg, RR: 24 x/m, N: 102 x/m, T: 36,8‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ obs febris hari ke 7

Diagnosis Dengue fever

Terapi - IVFD RL 300 cc per jam dalam 4 jam

- paracetamol 1/2 cth
Gadar anak3 17 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. N 1 th; no rm 00206139

Keluhan S/ Pasien sesaksejak 3 hari SMRS, batuk (+),demam(-), BAB

dan BAK dbn,riwayat tersedak(-),riwayat sesak nafas
sebelumnya (+),muntah(+),kemarin, Riwayat asma di Orangtua
(+), ,Riwayat Imunisasi lengkap(+)

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD: -
mmHg, RR: 26 x/m, N: 140 x/m, T: 36,6‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ Bronkilitis
Diagnosis asma

Terapi Cek Lab : DR,GDS Vemplon O2 NK 3 Lpm Nebulizer anak

Gadar anak4 11 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. m 4th; no rm 00120250

Keluhan S/ pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS,
frekuensi lebih dari 10x/hari, mual (+), muntah (+) 3x/hari,
demam (+) sejak 5 hari, batuk (-), riw kontak pasien covid 19
disangkal

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
-/- mmHg, RR: 24 x/m, N: 140 x/m, T: 37,5‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ Diare akut dehidrasi ringan sedang

Diagnosis gea
Terapi - IVFD RL 3cc/kg/bb
- injek ranitidin 15mg iv
- injek ondansetron 20mg iv
- zinc 1x10mg
Gadar anak5 11 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. M 5th; 14kg; no rm 00056428

Keluhan S/ pasien datang dengan keluhan jatuh tergeletak dirumah,

setelah jatuh pusing (+), sempat tidur lalu muntah (+)

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
-/- mmHg, RR: 20 x/m, N: 118 x/m, T: 36,2‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ Hematome ec post jatuh

Diagnosis Crushing injury of head

Terapi - ivfd Rl 15tpm

- injek ondanseteon 1,5mg
- paracetamol 200mg
Gadar anak6 7 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. K; no rm 00187750

Keluhan S/ Datang dengan keluhan disengat tawon 30 mnt smrs,

dikepala, nyeri (+)
O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD: /
mmHg, RR: x/m, N: x/m, T: , ‘c, Kepala : Normocephal,
Edema lokal a/r frontalis, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN,
Leher : JVP tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-,
Wh -/-, Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut :
NTE (-), BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-,
CRT<2”, Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,
A/ Insect Bites
Diagnosis dermatitis

Terapi RL 25 Tpm, PCT 150 mg

Gadar anak7 6 mar

Usia
Non/sus/cov
Nama an. S 15th; 45kg; 159cm; no rm 00241296

Keluhan S/ Pasien sesak (+) batuk berdahak sejak kemarin , demam (-),
Berat badan menurun, riwayat batuk darah (+) 2 bulan yang
lalu, Mual (+0,muntah (-), BAB dan BAk t.a.k, Riwayat DM
(-),TB 9-), ,Riwayat TB (+) ayan meninggal karena TB ,
Kontak dengan pasien Covid 19 disangkal, TCM hasil(-)
tanggal 06-03-2021 di PKM Tanah Tinngi

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
116/78 mmHg, RR: 28 x/m, N: 155 x/m, T: 36,7‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N,

A/ Dyspnoe ec Susp TB paru + Desaturasi

Diagnosis Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically

Terapi Vemplon Injeksi: Omeperazole 40 mg

Gadar anak8 23 feb

Usia
Non/sus/cov
Nama an. A 18th; 50kg; 130cm; no rm 00240611

Keluhan S/ Sesak sejak seharian, riw KLL (-), trauma (-), TB (-), batuk
lama (-), BB menurun (-), keringat malam (-), pasien rujuk
lepas RS insan permata dengan tensio pneumonia thorax

O/ KU: Sedang, Kesadaran: CM, GCS: 15, E:4, M:6, V:5, TD:
130/89 mmHg, RR: 30 x/m, N: 131 x/m, T: 36,6‘c, Kepala :
Normocephal, Mata : CA -/-, SI -/-, Mulut : DBN, Leher : JVP
tidak meningkat, Paru : SN vesikuler +/menurun, Rh -/-, Wh -/-,
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-), Perut : NTE (-),
BU(+), Supel, Timpani, Ext: Akral hangat, oedem -/-, CRT<2”,
Kulit dan kelamin : Turgor Kulit N

A/ Tensiol Hidropneumoniathorax
Diagnosis Pneumothorax -

Terapi NRM 8 Lpm,

-ganti nk 5-6 lpm,
-Injk. Ranitidin 1 amp,
-Injk. ketorolak 1 amp,
-chest tube
-Cek lab DR GDS UR CR Elektrolit Rapid tes
Gadar anak9 13 feb

Usia
Non/sus/cov
Nama An. M; 12 th; no rm 00037580; 30 kg; 125cm

Keluhan S/ anak diantar oleh orang tuanya karna sesak nafas, batuk (+)
sejak 1 minggu yang lalu, terdapat Riwayat sind. Nefrotik tapi
sudah 2 th tidak control ke dokter dan tidak minum obat. Kaki
dan tangan anak bengkak
O/ Kes : CM, Ku: Sedang, GCS 15, TD : 140/90, RR: 26x, Hr:
130x, T : 36,5c
Kepala : normocephal
Mata : CA -/- SI -/-
Leher: tidak ada peningkatan JVP
Thorax: Paru : ves -/+, rh -/-, wh -/-, pekak dibagian paru
kanan setinggi iga 3
Jtg : S1-2 Reguler, murmur -, gallop –
Abdomen : NT -, BU + Normal
Ext : oedem +/+ (kaki dan tangan)
A/ Efusi pleura + Syndrome nefrotik
Diagnosis ephrotic syndrome -
J90 - Pleural effusion, not elsewhere classified -

Terapi o2 1 lpm
- inj furosemid 1/2 amp
- captopril 6,25mg