RM.

13

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR
CEKLIST INISIASI MENYUSU DINI

Nama Ibu : …………………………………………………………………

Tanggal dan Jam Bayi lahir : …………………………………………………………………

Episiotomi : Penggunaan obat – obatan lain : ………………………………………….

Kontak kulit dengan kulit : Ya / Tidak

Waktu Mulai : …………………….. Waktu Mengakhiri : …………………………
Lama Kontak : …………………….. menit
Alasan mengakhiri kontak kulit ke kulit : …………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..

Saat bayi menyusu pertama kali pukul …………………………………………………………….

Tanggal dan jam menolong menyusui kedua : ……………………………………………………
Catatan :

Kontak kulit dengan kulit segera setelah lahir selama setidaknya 1 Jam ( IMD )
 Menurunkan angka mortalitas bayi
 Mempertahankan suhu bayi tetap hangat
 Menenangkan ibu dan bayi serta meregulasi pernafasan dan detak jantung bayi
 Kolonisasi bakteri “baik” dikulit dan usus bayi dengan bakteri badan ibu yang normal yang
menjaga bayi
 Mengurangi bayi menangis sehingga mengurani stress dan tenaga yang dipakai bayi
 Memungkinakan bayi menemukan sendiri payudara dan melekat sehingga lebih jarang
menemukan kesukaran menyusui
 Meningkatkan jalinan kasih sayang ibu, ayah dan bayinya

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

MELAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI

Nglegok, ………………………………

(………………………………)
Nama Terang