FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : TEKNISI PERPAJAKAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 097/PADMOD/DIR/X/2023
Tujuan Asesmen : √ Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 M.692000.010.01 Menentukan Dasar Pengenaan Pajak SKKNI
2 M.692000.011.01 Menghitung Pajak Terutang SKKNI
M.692000.022.01 Menyiapkan dan Mengisi Surat SKKNI
3
Pemberitahuan(SPT)
M.692000.015.01 Menyiapkan dan Mengisi Surat Setoran SKKNI
4
Pajak(SSP)
M.692000.020.01 Melakukan Pembayaran Atau Penyetoran SKKNI
5
Pajak
6 M.692000.026.01 Menyampaikan Surat Pemberitahuan (SPT) SKKNI
M.692000.031.01 Menyiapkan Dokumen Pada Saat SKKNI
7
Pemeriksaan Pajak
8 M.692000.056.01 Mengajukan Permohonan Angsuran Pajak SKKNI
M.692000.057.01 Mengajukan Permohonan Penundaan SKKNI
9
Pembayaran Pajak
M.692000.059.01 Mengajukan Pembetulan Surat SKKNI
10
Pemberitahuan (SPT)/ SPTPD
11 M.692000.061.01 Mengajukan Kompensasi SKKNI
M.692000.071.01 Mengajukan Permohonan Pengurangan, SKKNI
12 Keringanan, Pembatalan, Penghapusan
Sanksi Administrasi
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotokopi surat keterangan pengalaman bekerja
minimal 1 tahun di bidang Pajak Penghasilan Pasal 21;
atau
2. Fotokopi sertifikat pelatihan berbasis kompetensi
Penghitungan Pajak Penghasilan Pasal 21.
3. Fotokopi KTP

4. Daftar riwayat hidup

5. Pasfoto berwarna 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal