SAKTI KEDURANG
§
PROPOSAL
FASILITASI KERJA SAMA ANTAR INSTANSI
ARFAN, S.Pd.
Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang Ilir
Kabupaten Bengkulu Selatan
HP +62 813-7355-2299
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Bentuk Bantuan
a. Biaya Seminar Daerah
b. Biaya Lokakarya Kebudayaan.
c. Biaya Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat Adat
d. Biaya Rencana tindak lanjut
4. Kemanfaatan
a. Menjadikan Masyarakat Adat Pasemah di Provinsi
Bengkulu sebagai bagian dari referensi budaya bagi
masyarakat luas.
b. Memberdayakan masyarakat adat pasemah lewat studi
literasi yang terintegrasi dengan aspek ekonomi.
5. Tahapan Kegiatan
Tahap I : Seminar dan lokakarya budaya
Tahap II : Inventarisasi adat istiadat
Tahap III : Penyusunan referensi
Tahap IV : Bedah Buku
7. JadwalKegiatan
Seminar dan loka karya budaya : 10 novmber 2017
Inventarisasi adat istiadat : 11 Nov – 13 Nov 2017
Penyusunan referensi : 14 Nov – 16 2017
Bedah Buku : 18 Nov 2017
8. Personalia
Pembina : ARFAN, S.Pd.
Ketua Tim : YUSLIADI Y, S.P
Ketua Bidang Seminar : ZAIDUN
Ketua Tim Inventarisir Aset Budaya : RINDI
Ketua Tim Penyusun Referensi : ARSYAD, S.Pd, M.Pd
Ketua Tim Bedah Buku : Dedi HP, S.Sos
9. Rencana Biaya
Penyusunan Referensi
Estimasi tim sebanyak 5 Orang @ 1.500.000,- : Rp 7.500.000,-
Akomodasi kantor 5 Orang @ 500.000,- : Rp 2.500.000,-
+
TOTAL BIAYA PENYUSUNAN REFERENSI : Rp 10.000.000,-
BEDAH BUKU
Alokasi biaya untuk bedah buku.
Estimasi peserta bedah buku sebanyak 100 orang yang terdiri dari :
Pelajar SMU : 25 Orang
Mahasiswa : 25 Orang
Camat : 5 Orang
Tokoh adat pasemah : 45 Orang
TOTAL : 100 Orang
REKAPITULASI BIAYA :
A. Resiko Internal
B. Resiko Eksternal
Resiko ini lebih di dasarkan kepada gangguan yang dating dari
luar baik berupa ganguan social dan ganguan alam, maka untuk
mengantisipasi hal tersebut kami akan selalu mencatat setiap
tahapan yang dilalui dan mencatat setiap gangugan yang
mengganggu dari factor eksternal tersebut untuk selanjutnya
dilaporkan kedalam laporan pertanggung jawaban.
8. Yang akan kami capai dari kegiatan yang kami usulkan ini diantaranya :
yayasan kami memiliki kemampuan untuk mengumpulkan referensi
sejarah dari kebudayaan pasmah, agar dapat dapat dipelajari oleh
generasi selanjutnya.
10. Mereka yang akan terlibat di dalam pelaksanaan kegiatan ini : pemerintah,
perangkat adat, dan masyarakat adat.
11. Hal yang dapat menghambat dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah :
upaya untuk mengkonsolidasikan maksud dari kegiatan ini kepada tokoh
adat dan masyarakat adat agar mereka faham mengepa kegiatan ini
dilaksanakan, solusinya adalah pemberdayaan ekonomi melalui promosi
wisata adat.
A. IDENTITAS PEMOHON LAYANAN FASILITASI KERJASAMA
ANTAR INSTANSI
D. LAMPIRAN DOKUMEN
URUT
1. Foto kopi kartu NPWP Pemohon
SURAT
PERNYATAANKESANGGUPANMELAKSANAKANPEKERJAAN
Yangbertandatangandibawahini,saya
Sesuaidenganproposalyangdiajukan,sayabersediauntukmenjadicalonpe
nerimaFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi.
ApabilakamimendapatkanFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi,sayamenyat
akan:
1. sanggupmemanfaatkanFasilitasiKerjaSamaAntarInstansisesuaide
nganketentuandi petunjukteknis;
2. sangguptidakmemindahtangankanlayananFasilitasiKerjaSamaAnt
arInstansike pihaklain;dan
Pernyataaninidibuatdengansadar,tanpapaksaandaripihaklaindanpenuh
rasatanggungjawab.
Tanda tangan
Materai 6.000,-dan
Stempel instansi
ARFAN, S.Pd.
*) Surat Pernyataan Kesanggupan disampaikan jika telah lolos seleksi dan ditetapkan dalam SKPPK
Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan sebagai penerima bantuan Fasilitasi Kerja Sama Antar
Instansi.
Tanda tangan
Materai 6.000,-dan
Stempel instansi
NIP.
*) Pakta Integritas disampaikan jika telah lolos seleksi dan ditetapkan dalam SKPPK Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan sebagai penerima bantuan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi.
Kamiyangbertandatangandibawahini, saya:
Nama : ARFAN, S.Pd.
Tempatdantanggallahir : Bima, 18 september 1974
Jabatan : PEMBINA YAYASAN
Nama organisasi : YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : DESA SUKARAJA, KEC KEDURANG
NomorTelepon&HP : +62 813-7355-2299
Email : pancasakti.kedurang@gmail.com
ARFAN, S.Pd.
Yangbertandatangandibawahini,saya:
menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1. FasilitasiKerjaSamaAntarInstansiyangditerimadariSekretariatDirekt
oratJenderalKebudayaan,DirektoratJenderalKebudayaan,menjadit
anggungjawabsayasepenuhnyasebagaipihakpenerimaFasilitasiKer
jaSamaAntarInstansi;
2. apabilaterjadipenyelewengandalampenyelenggaraanFasilitasiKerja
Sama AntarInstansimenjaditanggungjawabsayasebagaipenerima
FasilitasiKerja SamaAntar Instansi;
3. sayasebagaipimpinan/
penanggungjawabpenerimaFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi,berta
nggungjawabuntukmelaksanakan/
menyelesaikanprogrambantuansesuaipetunjukteknis;
Yangmenyatakan
Tanda tangan
Materai 6.000,-dan
Stempel instansi
ARFAN, S.Pd.
*) SPTJM disampaikan jikatelah lolos seleksi dan ditetapkan dalam SKPPK Sekretariat Direktorat
Jenderal Kebudayaan sebagai penerima bantuan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi.
1. .................................. Rp 100.000.000,-
DemikianBeritaAcaraPenilaianLayananFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi
ini dibuat.
KetuaTimPenilai
FasilitasiKerjasamaAntarIn
stansi
..........................................
NIP....................................
Menimbang:
MEMUTUSKAN:
Mengingat :
Menetapkan:
KEPUTUSAN TIM PENILAI LAYANAN FASILITASI KERJASAMA ANTAR
INSTANSI TENTANG CALON PENERIMA FASILITASI KERJASAMA ANTAR
INSTANSI
KESATU :
KEDUA :
KETIGA dst :
..........................................
NIP....................................
Nomor:……………………………………….
Padahariini tanggal bulan
tahun2017,
Yangbertandatangandibawahini :
1. Nama :
:NIP :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekretaris Direktorat
Jenderal Kebudayaan, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan selanjutnya disebut PIHAKPERTAMA.
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Pemberian Fasilitasi Kerjasama Antar
Instansi Tahun 2017,dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal1
Dasar Pelaksanaan Pemberian Fasilitasi
Pasal 2
Jenis Pekerjaan
Pasal 3
Nilai Bantuan
Pasal 5
Pelaksanaan Pekerjaan
Pasal 6
Biaya Pajak dan Lain-lain
Pasal 9
Sanksi
1) PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi dikarenakan tidak
melaksanakan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam Petunjuk
Teknis Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi Tahun 2017
berdasarkan hasil Evaluasi / pengawasan yang dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA dan atau instansi terkait.
Pasal10
Lain-lain
1) Semua dokumen yang melampiri Surat Perjanjian Pemberian
Keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
bersifat mengikat bagi kedua belah pihak.
Materai
Rp.6.000,-
Tanggal : ……….…………………..2017
1. Nama :
NIP :
51 PetunjukTeknisFasilitasiKerjasamaAntarInstansi2017
39
2. Nama : ARFAN, S.Pd.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Instansi YAYASAN
PANCA SAKTI KEDURANG diatas, selanjutnya dalam perjanjian ini di
sebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA setuju atas jumlah dana tersebut diatas, dan yang
akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank BRI Cabang
Bengkulu Nomor Rekening 5689-01-017172-53-8 dan NPWP
15.692.892.1-311.000
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditanda tangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut
diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
51 PetunjukTeknisFasilitasiKerjasamaAntarInstansi2017
40
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(materai Rp.6000;-)
KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Setditjen Kebudayaan
Banyaknya Uang : Rp 100.000.000,-
Terbilang : Seratus Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi tahun 2017
Sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Fasilitasi
Kerjasama Antar Instansi tahun 2017
Nomor:.............................Tanggal,....................
.......................2017
50 PetunjukTeknisFasilitasiKerjasamaAntarInstansi2017
YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang ilir,
Kabupaten Bengkulu Selatan, Provinsi Bengkulu
Capttd
(MateraiRp.6000)
(ARFAN, S.Pd.)