Anda di halaman 1dari 41

YAYASAN PANCA

SAKTI KEDURANG
§
PROPOSAL
FASILITASI KERJA SAMA ANTAR INSTANSI

ARFAN, S.Pd.
Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang Ilir
Kabupaten Bengkulu Selatan
HP +62 813-7355-2299

:Jenis Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi yang diusulkan :


KEBUDAYAAN

Yth. Direktur Jenderal Kebudayaan

u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan Kompleks


Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Gedung E
Lantai4, Jl. Jend. Sudirman, Senayan, Jakarta
10270
Telepon/Fax : 5731063, 5725035, 5725542
YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG

PROPOSAL FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI

1. Latar Belakang

Sejarah Singkat Suku Pasemah

Besemah suatu terminology lebih dikenal dekat


dengan satu bentuk kebudayaan dan suku yang
berada disekitar gunung Dempo dan pegunungan
Gumay. Wilayah ini dikenal dengan Rena Besemah.
Sedangkan untuk terminology politik dan
pemerintahan, dipergunakan nomenklatur Pasemah.
Pada masa kolonial oleh Inggris dan Belanda
menyebutnya Pasumah, bahkan sampai sekarang
Pemerintah Republik Indonesia masih menyebutnya
Pasemah.

Asal-usul penyebutan atau penamaan Besemah,


diyakini diambil dari nama ikan Semah. Tetapi akibat
salah pengejaan dan penulisannya dalam bahasa
asing, khususnya penjajah Kolonial Belanda, nama
suku ini cenderung disebut “Pasemah”.

Ikan Semah, nama ikan ini memang kurang familiar di


telinga kebanyakan masyarakat Sumatera Selatan.
Karena, jenis ikan mas ini hanya hidup di aliran air
jernih dan berbatu-batu, plus ditumbuhi lumut serta
diteduhi pepohonan.

Dari nama ikan Semah inilah diyakini nama etnis


Besemah muncul. Ditambah awalan “be” yang berarti
“ada”, menunjukkan kawasan Besemah yang banyak
ikan semahnya. Namun cerita asal-usul nama
Besemah ini juga masih terkait seputar legenda, alias
cerita rakyat (folklore, red) yang berkembang secara
turun-temurun.

Dari keterangan jurai-jurai tuwe (anak laki-laki


pertama pendiri dusun/desa atau suatu wilayah, red),
istilah Besemah ini muncul ketika nenek moyang
mereka melihat banyak ikan semah yang hidup di
aliran sungai serta danau.

Nenek moyang orang Besemah inipun identik dengan


pemimpin mereka Ratu Atung Bungsu. Konon, Ratu
Atun Bungsu merupakan bangsawan dari Majapahit.
Sebutan “Ratu” pada Atung Bungsu bukan berarti
perempuan. Ratu itu sebutan lain dari “Raja” istilah
saat ini.

Menurut penelusuran Ahmad Bastari Suan, wilayah


Besemah ini cukup luas. Penulis buku “Lampik Mpat
Mardike Duwe” diterbitkan Pemkot Pagaralam tahun
2008 lalu itu menguraikan, bahwa Kabupaten/Kota
seperti OKU, Lahat, Pagaralam, Empat Lawang,
Muara Enim hingga Bengkulu Selatan masuk wilayah
Besemah.

Wilayah tersebut banyak terdapat kesamaan. Dari


budaya hingga strata sosial. Seperti bahasa misalnya,
kebanyakan kata-kata berakhiran “e” (pepet, red).
Juga dialek atau logat yang serupa. Memang ada
beberapa pengucapan yang berbeda, tetapi tak terlalu
jauh.

Menariknya lagi, wilayah Besemah ini diyakini para


jurai tuwe merupakan suatu kerajaan yang muncul
setelah berakhirnya kejayaan Majapahit sekitar abad
ke-6 Masehi. Kerajaannya bernama Jagat Besemah.
Puncak kekuasaannya pada sekitar abad 15 hingga
17, berpusat di lereng Gunung Dempo.

Akhir kerajaan ketika dipimpin Ratu kesepuluh. Singa


Bekurung mengutus para Depati untuk menghadap
Ratu Sinuhun istri Pangeran Sido Ing Kenayan, Raja
Palembang, untuk bergabung dibawah kerajaan
Palembang. Artinya, Besemah bukan ditundukkan
oleh kekuatan militer kerajaan Palembang, tetapi
bergabung atas kehendak sendiri. Hingga pemimpin
ke-12, di Besemah masih menggunakan gelar “Ratu”,
meskipun saat itu telah berada dibawah kekuasaan
Palembang.

Tentang asal-usul suku Besemah, versi lain


menceritakan bahwa ada seorang “Wali Tua” dari
salahsatu anggota keluarga Kerajaan Majapahit
berangkat ke Palembang, kemudian kawin dengan
Putri (anak) Raja Iskandar yang menjadi Raja
Palembang. Salahsatu keturunan inilah yang
bernama Atung Bungsu yang pada suatu ketika
berperahu menyelusuri sungai Lematang dan
akhirnya sampai di sungai yang belum diketahui
namanya.

Tempatnya menetap dinamakan Benuakeling . Di


sungai itu, Atung Bungsu melihat banyak ikan semah
yang mengerumuni bekas-bekas makanan yang
dibuang ke sungai. Atung Bungsu menceritakan
kepada istrinya bahwa di sungai banyak ikan semah-
nya.

Konon katanya, nama ikan inilah yang menjadi cikal-


bakal asal-usul nama “Besemah” yang artinya “sungai
yang ada ikan semah-nya”. Sungai itulah yang
sampai sekarang dikenal dengan nama Ayik
Besemah, terletak di antara dusun Karanganyar
dengan dusun Tebat Gunung Baru sekarang. Jadi,
ada beberapa versi cerita mengenai ikan semah
sebagai asal nama Besemah, diantaranya versi Atung
Bungsu dan versi Senantan Buih.

Di kawasan Besemah ini pula, peninggalan-


peninggalan megalith banyak ditemukan. Ini
menunjukkan bahwasanya masyarakat Besemah
sejak lama telah memiliki peradaban tinggi.

Suku Pasemah di Provinsi Bengkulu


Keberadaan suku pasemah di Provinsi Bengkulu secara
historis tidak terlepas dari alur kebudayaan suku pasemah
yang ada di sebelah timur Provinsi Bengkulu terutama suku
pasemah yang mendiami lereng Gunung Dempo atau
sekarang secara administrasi berada di Kota Pagar Alam
Provinsi Sumatera Selatan.

Secara umum keberadaan suku pasemah di Provinsi


Bengkulu tersebar di beberapa kecamatan di dalam
wilayah Kabupaten Bengkulu Selatan dan Kabupaten
Kaur Provinsi Bengkulu, masyarakat pasemah di
provinsi Bengkulu secara koloni mendiami beberapa
wilayah diantaranya adalah :

a. Kecamatan Kedurang Kabupaten Bengkulu Selatan


b. Kecamatan Kedurang Ilir Kabupaten Bengkulu Selatan
c. Kecamatan Padang Guci Kabupaten Kaur
d. Kecamatan Kinal Kabupaten Kaur
e. Kecamatan Muara Sahung Kabupaten Kaur.
Masyarakat Kedurang

Kedurang adalah sebuah kecamatan di Kabupaten


Bengkulu Selatan. Kecamatan kedurang terdiri dari 26
desa. Kondisi alamnya bertebing-tebing yang di aliri
sungai berair jernih dan berbatu. Jika dilihat dari atas
awan, Kedurang di tampak hijau dengan bukit barisan
di tepinya. Karena dekat dengan pegunungan, tanah
di daerah ini berbatu. Dalam hal pertanian tidak asing
jika di sawah-sawah penduduk banyak terdapat batu.

Masyarakat Kedurang tergolong suku pasemah.


Bersama suku lainnya yang ada di dalam wilyah
Kabupaten Bengkulu Selatan yaitu suku serawai.
Kedurang dan Padang Guci di Kabupaten Kaur
adalah termasuk ke suku pasemah.

2. Tujuan

Mempertahankan eksistensi suku pasemah yang ada di


Provinsi Bengkulu dengan jalan menginventarisir seluruh
aspek kebudayaan yang dimiliki suku pasmah

Dalam rangka ikut serta mendekatkan generasi muda agar


turut serta memelihara dan menjaga eksistensi adat istiadat
suku pasemah di Provinsi Bengkulu sebagai nilai luhur
bangsa yang menjadi penciri dan penguat budaya bangsa.

3. Bentuk Bantuan
a. Biaya Seminar Daerah
b. Biaya Lokakarya Kebudayaan.
c. Biaya Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat Adat
d. Biaya Rencana tindak lanjut

4. Kemanfaatan
a. Menjadikan Masyarakat Adat Pasemah di Provinsi
Bengkulu sebagai bagian dari referensi budaya bagi
masyarakat luas.
b. Memberdayakan masyarakat adat pasemah lewat studi
literasi yang terintegrasi dengan aspek ekonomi.

5. Tahapan Kegiatan
Tahap I : Seminar dan lokakarya budaya
Tahap II : Inventarisasi adat istiadat
Tahap III : Penyusunan referensi
Tahap IV : Bedah Buku

6. Pemantauan,Evaluasi dan Pelaporan


a. Pemantauan :
b. Evaluasi :
c. Pelaporan :

7. JadwalKegiatan
Seminar dan loka karya budaya : 10 novmber 2017
Inventarisasi adat istiadat : 11 Nov – 13 Nov 2017
Penyusunan referensi : 14 Nov – 16 2017
Bedah Buku : 18 Nov 2017

8. Personalia
Pembina : ARFAN, S.Pd.
Ketua Tim : YUSLIADI Y, S.P
Ketua Bidang Seminar : ZAIDUN
Ketua Tim Inventarisir Aset Budaya : RINDI
Ketua Tim Penyusun Referensi : ARSYAD, S.Pd, M.Pd
Ketua Tim Bedah Buku : Dedi HP, S.Sos
9. Rencana Biaya

Seminar dan Lokakarya


Alokasi biaya untuk seminar dan lokakarya.
Estimasi peserta seminar sebanyak 100 orang yang terdiri dari :
Pelajar SMU : 25 Orang
Mahasiswa : 25 Orang
Camat : 5 Orang
Tokoh adat pasemah : 45 Orang
TOTAL : 100 Orang

Estimasi Kepanitiaan 25 Orang

Sarana dan Prasarana Seminar


Sewa Gedung dan Kebersihan 1 hari : Rp 2.000.000,-
Snack Pagi Rp 5.000 @ 130 Orang : Rp 650.000,-
Makan Siang Rp 15.000 @ 130 Orang : Rp 1.950.000,-
Sertifikat Peserta Rp 2.000 @ 100 Orang : Rp
200.000,-
Ongkos Peserta Rp 100.000 @ 100 Orang : Rp 10.000.000,-
Sertifikat Panitia Rp 2.000 @ 25 Orang : Rp 50.000,-
Ongkos Panitia Rp 150.000,- @ 25 Orang : Rp 3.750.000,-
Sertifikat Pembicara Rp 2.000 @ 4 Orang : Rp 8.000,-
Honor Pembicara Rp 1.000.000,- @ 4 Orang : Rp 4.000.000,-
Sertifikat Moderator Rp 2.000 @ 1 Orang : Rp
2.000,-
Honor Moderator Rp 1000.000 @ 1 Orang : Rp 1.000.000,-
+
TOTAL BIAYA SEMINAR : Rp 23.610.000,-

Inventarisir Adat Istiadat Pasemah Di Provinsi Bengkulu


Estimasi tim kerja Rp 1.500.000,- @ 10 Orang
selama 1 bulan : Rp 15.000.000,-

Akomodasi lapangan tim kerja Rp 500.000,-


@ 10 Orang selama 1 bulan : Rp 5.000.000,-
+
TOTAL BIAYA INVENTARISIR : Rp 20.000.000,-

Penyusunan Referensi
Estimasi tim sebanyak 5 Orang @ 1.500.000,- : Rp 7.500.000,-
Akomodasi kantor 5 Orang @ 500.000,- : Rp 2.500.000,-
+
TOTAL BIAYA PENYUSUNAN REFERENSI : Rp 10.000.000,-
BEDAH BUKU
Alokasi biaya untuk bedah buku.
Estimasi peserta bedah buku sebanyak 100 orang yang terdiri dari :
Pelajar SMU : 25 Orang
Mahasiswa : 25 Orang
Camat : 5 Orang
Tokoh adat pasemah : 45 Orang
TOTAL : 100 Orang

Estimasi Kepanitiaan Budah Nuklu 25 Orang


Sarana dan Prasarana bedah buku
Sewa Gedung dan Kebersihan 1 hari : Rp 2.000.000,-
Snack Pagi Rp 5.000 @ 130 Orang : Rp 650.000,-
Makan Siang Rp 15.000 @ 130 Orang : Rp 1.950.000,-
Sertifikat Peserta Rp 2.000 @ 100 Orang : Rp
200.000,-
Ongkos Peserta Rp 100.000 @ 100 Orang : Rp 10.000.000,-
Sertifikat Panitia Rp 2.000 @ 25 Orang : Rp 50.000,-
Ongkos Panitia Rp 150.000,- @ 25 Orang : Rp 3.750.000,-
Sertifikat Pembicara Rp 2.000 @ 4 Orang : Rp 8.000,-
Honor Pembicara Rp 1.000.000,- @ 4 Orang : Rp 4.000.000,-
Sertifikat Moderator Rp 2.000 @ 1 Orang : Rp
2.000,-
Honor Moderator Rp 1000.000 @ 1 Orang : Rp 1.000.000,-
+
TOTAL BIAYA BEDAH BUKU : Rp 23.610.000,-

PEMBERDAYAAN EKONOMI MASYARAKAT ADAT PASEMAH


PROVINSI BENGKULU
Biaya suvervisi untuk pendampingan : Rp 2.780.000,-
Masyarakat Kedurang : Rp 5.000.000,-
Masyarakat Padang Guci : Rp 5.000.000,-
Masyarakat Muara Saung : Rp 5.000.000,-
Masyarakat Kinal : Rp 5.000.000,-+
TOTAL BIAYA PEMBERDAYAAN : Rp 22.780.000,-

REKAPITULASI BIAYA :

1. BIAYA SEMINAR : Rp 23.610.000,-


2. TOTAL BIAYA INVENTARISIR : Rp 20.000.000,-
3. BIAYA PENYUSUNAN REFERENSI : Rp 10.000.000,-
4. BIAYA BEDAH BUKU : Rp 23.610.000,-
5. BIAYA PEMBERDAYAAN : Rp 22.780.000,-
TOTAL BIAYA : Rp 100.000.000,-

TOTAL BIAYA TERBILANG :


Seratus Juta Rupiah
10. Anali Resiko

Dalam pelaksanaan program ini beberapa resiko telah kami

perhitungan diantara resiko tersebut diantaranya :

A. Resiko Internal

Resiko ini lebih di dasarkan kepada kesiapan sumberdaya


manusia yang akan mengelola program ini agar berjalan secara
optimal, maka langkah yang akan kami lakukan adalah kami
berusaha untuk menempatkan orang-orang yang tepat dalam
melaksanakan program ini.

B. Resiko Eksternal
Resiko ini lebih di dasarkan kepada gangguan yang dating dari
luar baik berupa ganguan social dan ganguan alam, maka untuk
mengantisipasi hal tersebut kami akan selalu mencatat setiap
tahapan yang dilalui dan mencatat setiap gangugan yang
mengganggu dari factor eksternal tersebut untuk selanjutnya
dilaporkan kedalam laporan pertanggung jawaban.

COPY AKTA NOTARIS


COPY AKTA NOTARIS
Daftar jawaban pertanyaan
1. Sejarah berdirinya yayasan ini
Yayasan Panca Sakti Kedurang secara badan hukum di pada tanggal 03
Mei 2013 di Desa Nanjungan Kecamatan Kedurang Ilir, Kabupaten
Bengkulu Selatan. Yayasan ini didirikan dalam rangka, ikut serta dalam
upaya pencerdasan kedidupan bangsa yang juga bertujuan untuk
menanamkan akhlak dan budi pekerti mulia bagi anak bangsa agar,
mereka lebih siap menghadapi setiap perubahan zaman yang cenderung
mangancam keperibadian dan akhlak. Bapak Arfan adalah purna sarjana
penggrak pembangunan pedesaan (SP3), sebagai seorang mantan
penggerak sosial Beliau selaku penggagas berdirinya yayasan ini bertekad
bulat untuk mengabdikan diri sepenuhnya pada pendidikan anak dengan
pendidikan ahklak sebagai motor utamanya, sehingga pondok pesanten
menjadi pilihan utama unit social yang dikelola yayasan. Dalam kiprahnya
dengan usia yang relative muda, pondok pesantren sabilil Rasyad begitu
kami menamakan pesantren kami ini, telah banyak menorehkan prestasi
akademik dan prestasi social di lingkungan masyarakat se Kecamatan
Kedurang.

2. Kegiatan yayasan selama satu tahun terakhir ini


Yayasan mengembangkan unit usaha dan unit sosial diantara lain :
a. Pondok Pesantren
b. Sekolah Non Reguler (Paket A, B dan C)
c. Koperasi
d. Seni dan budaya

3. Kegiatan yang dilakukan dalam rangka pengembangan kebudayaan


a. Mengidupkan sanggar tari kebudayaan adat Kedurang
b. Menghidupkan seni Penenunan
c. Menghidupkan seni Islam

4. Hambatan yang dihadapi dalam pengembangan kebudayaan


a. Hambatan internal (terus melakukan peningkatan kapasitas sumber
daya manusia).
b. Hambatan Eksternal (Lingkungan sekitar bukan lingkungan
pendidikan)

5. Dengan adanya fasilitas ini, yayasan kami dapat mengoptimalkan upaya


pelestarian budaya.
6. Kegiatan yang kami usulkan dalam rangka pengembangan kebudyaan
adalah menginventarisir aset kebudayaan suku pasmah dalam bentuk
seminar dan lokakarya.

7. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada bulan november 2017 bertepatan


dengan hari ulanng tahun provinsi bengkulu 18 novemer 2017

8. Yang akan kami capai dari kegiatan yang kami usulkan ini diantaranya :
yayasan kami memiliki kemampuan untuk mengumpulkan referensi
sejarah dari kebudayaan pasmah, agar dapat dapat dipelajari oleh
generasi selanjutnya.

9. Manfaat yang akan di peroleh dari kegiatan ini : memancing simpati


masyarakat dalam memelihara adat istiadat sebagai nilai lurur bangsa
yang menjadi penciri dan penguat buada bangsa.

10. Mereka yang akan terlibat di dalam pelaksanaan kegiatan ini : pemerintah,
perangkat adat, dan masyarakat adat.

11. Hal yang dapat menghambat dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah :
upaya untuk mengkonsolidasikan maksud dari kegiatan ini kepada tokoh
adat dan masyarakat adat agar mereka faham mengepa kegiatan ini
dilaksanakan, solusinya adalah pemberdayaan ekonomi melalui promosi
wisata adat.
A. IDENTITAS PEMOHON LAYANAN FASILITASI KERJASAMA
ANTAR INSTANSI

NO. ASPEK DESKRIPSI


1. Nama ARFAN
2. Pimpinan Yayasan PANCA SAKTI KEDURANG
3. Alamat Lengkap DESA SUKARAJA
4. Kabupaten BENGKULU SELATAN
5. Provinsi BENGKULU
6. KodePos ...............................
7. No.Telepon danHP +62 813-7355-2299
8. Email pancasakti.kedurang@gmail.com

B. INSTRUMEN ISIAN UNTUK PEMOHON LAYANAN FASILITASI


KERJASAMA ANTAR INSTANSI

NO. ASPEK DESKRIPSI


1. Nomor Pokok Wajib NPWP 15.692.892.1-311.000
Pajak (NPWP) atas NAMA DI
nama pemohon NPWP ARFAN

ALAMAT Desa Nanjungan No 74 Y RT1 RW


NPWP 1 Bengkulu Selatan

2. Penerima Fasilitasi Apakah per- □Ya,Tahun...........


Kerja Sama Antar nah √ Tidak
Instansi mendapatkan
Fasilitasi Ker-
ja Sama Antar
Instansi?
C. USULAN LAYANAN FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI

NO. ASPEK DESKRIPSI


1. Jenis Fasilitasi Kerja Sama Antar
Instansi yang diajukan
KEBUDAYAAN

2. Jelaskan alasan mengapa jenis


Fasilitasi Kerja Sama Antar Tergerusnya budaya
Instansi tersebut diajukan bangsa oleh modernisasi,
membuat eksistensi
budaya sebagai jadi diri
bangsa terancam
3. Jelaskanalasanmengapa Anda Selama hampir 5 tahun
Layak menerima Fasilitasi Kerja Ini kami telah
Sama Antar Instansi menunjukkan keseriusan
kami dalam membina dan
turut memelihara
kebudayaan lingkungan

D. LAMPIRAN DOKUMEN

NOMOR DESKRIPSI KETERANGAN

URUT
1. Foto kopi kartu NPWP Pemohon

2. Foto kopi Akta Pendirian atau


Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga Pemohon apabila
merupakan Instansi, atau Komunitas
pengelola kebudayaan
3. Surat Pernyataan pada tahun
anggaran berjalan tidak sedang atau
akan menerima fasilitasi sejenis (asli
dan bermaterai 6.000)

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi30 30


YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang ilir,
Kabupaten Bengkulu Selatan, Provinsi Bengkulu

SURAT
PERNYATAANKESANGGUPANMELAKSANAKANPEKERJAAN

Yangbertandatangandibawahini,saya

Nama : ARFAN, S.Pd.


Tempat dan tanggallahir : BIMA, 18 SEPTEMBER 1974
Pekerjaan : PENDIDIK
Jabatan : PEMBINA YAYASAN
Alamat Rumah : DESA SUKARAJA
AlamatKantor : DESA SUKARAJA
NomorTelepon& HP : +62 813-7355-2299
Email : pancasakti.kedurang@gmail.com

Sesuaidenganproposalyangdiajukan,sayabersediauntukmenjadicalonpe
nerimaFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi.

ApabilakamimendapatkanFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi,sayamenyat
akan:
1. sanggupmemanfaatkanFasilitasiKerjaSamaAntarInstansisesuaide
nganketentuandi petunjukteknis;

2. sangguptidakmemindahtangankanlayananFasilitasiKerjaSamaAnt
arInstansike pihaklain;dan

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi31 31


3. sanggupmenyusundanmenyampaikanlaporankepadaDirekturJend
eral Kebudayaansesuaipetunjukteknisdan tepatwaktu.

Pernyataaninidibuatdengansadar,tanpapaksaandaripihaklaindanpenuh
rasatanggungjawab.

KEDURANG, 5 OKTOBER 2017


Yang menyatakan

Tanda tangan
Materai 6.000,-dan
Stempel instansi

ARFAN, S.Pd.

*) Surat Pernyataan Kesanggupan disampaikan jika telah lolos seleksi dan ditetapkan dalam SKPPK
Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan sebagai penerima bantuan Fasilitasi Kerja Sama Antar
Instansi.

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi32 32


PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN FASILITASI KERJASAMA
DI BIDANG KEBUDAYAAN

Dalam rangka penyelenggaraan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi,


yang bertanda tangan di bawah ini,menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme


(KKN);

2. sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang


apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam penyelenggaraan
program ini;
3. melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan
akuntabel dengan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program ; dan

4. apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta


Integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan /
atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

KEDURANG, 5 OKTOBER 2017


Pejabat PembuatKomitmen(PPK) Yang menyatakan
Sekretariat Direktorat Pimpinan/Penanggung
Jenderal Kebudayaan, Jawab

Tanda tangan
Materai 6.000,-dan
Stempel instansi

................................ ARFAN, S.Pd.

NIP.
*) Pakta Integritas disampaikan jika telah lolos seleksi dan ditetapkan dalam SKPPK Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan sebagai penerima bantuan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi.

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi34 34


YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang ilir,
Kabupaten Bengkulu Selatan, Provinsi Bengkulu

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT DENGAN


PARTAI POLITIK

Kamiyangbertandatangandibawahini, saya:
Nama : ARFAN, S.Pd.
Tempatdantanggallahir : Bima, 18 september 1974
Jabatan : PEMBINA YAYASAN
Nama organisasi : YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : DESA SUKARAJA, KEC KEDURANG
NomorTelepon&HP : +62 813-7355-2299
Email : pancasakti.kedurang@gmail.com

Menyatakan bahwa saya / instansi YAYASAN PANCA SAKTI


KEDURANG tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik, dan
apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya,maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarn-


ya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi
calon penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Kerjasama Antar
Instansi, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan.

KEDURANG, 5 OKTOBER 2017


Hormat Kami, Yang menyatakan
Tanda tangan
Materai 6.000,-dan
Stempel instansi

ARFAN, S.Pd.

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi35 35


YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang ilir,
Kabupaten Bengkulu Selatan, Provinsi Bengkulu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENYELENGGARAAN


FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI

Yangbertandatangandibawahini,saya:

Nama : ARFAN, S.Pd.


Tempatdantanggallahir : Bima, 18 september 1974
Jabatan : PEMBINA YAYASAN
Nama organisasi : YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : DESA SUKARAJA, KEC KEDURANG
NomorTelepon&HP : +62 813-7355-2299
Email : pancasakti.kedurang@gmail.com

menyatakandengansesungguhnyabahwa:

1. FasilitasiKerjaSamaAntarInstansiyangditerimadariSekretariatDirekt
oratJenderalKebudayaan,DirektoratJenderalKebudayaan,menjadit
anggungjawabsayasepenuhnyasebagaipihakpenerimaFasilitasiKer
jaSamaAntarInstansi;
2. apabilaterjadipenyelewengandalampenyelenggaraanFasilitasiKerja
Sama AntarInstansimenjaditanggungjawabsayasebagaipenerima
FasilitasiKerja SamaAntar Instansi;
3. sayasebagaipimpinan/
penanggungjawabpenerimaFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi,berta
nggungjawabuntukmelaksanakan/
menyelesaikanprogrambantuansesuaipetunjukteknis;

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi36 36


4. apabilaterbuktimenyalahgunakanFasilitasiKerjaSamaAntarInstansii
ni,sayabersediadikenakansanksihukum,moral,dan/
atausanksiadministrasisesuaidenganketentuanperaturanperundan
g-undanganyangberlaku.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya.

KEDURANG, 5 SEPTEMER 2017

Yangmenyatakan

Tanda tangan
Materai 6.000,-dan
Stempel instansi

ARFAN, S.Pd.
*) SPTJM disampaikan jikatelah lolos seleksi dan ditetapkan dalam SKPPK Sekretariat Direktorat
Jenderal Kebudayaan sebagai penerima bantuan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi.

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi37 37


BERITA ACARA
PENILAIAN LAYANAN FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI
DIBIDANG KEBUDAYAAN

Padahari ini Jum’at tanggal 05 bulan September tahun 2017, Tim


Verifikasi Layanan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi telah melakukan
penilaian layanan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi terhadap
YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG, dengan berpedoman pada
Surat Keputusan Direktur Jenderal Kebudayaan Nomor:...............
tentang Petunjuk Teknis Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi, Tim Penilai
Layanan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi memutuskan
menolak/menerima YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG sebagai
penerima Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi tahun 2017 dan
memberikan Fasilitasi Kerja Sama Antar Instansi dengan rincian sebagai
berikut.

NO. JENIS LAYANAN FASILITASI JUMLAH


BIDANG KEBUDAYAAN ANGGARAN

1. .................................. Rp 100.000.000,-

DemikianBeritaAcaraPenilaianLayananFasilitasiKerjaSamaAntarInstansi
ini dibuat.
KetuaTimPenilai

FasilitasiKerjasamaAntarIn
stansi

..........................................
NIP....................................

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi38 38


KEPUTUSAN KETUA TIM PENILAI
LAYANAN FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI
NOMOR: ...................................

TENTANG PENETAPAN CALON PENERIMA FASILITASI KERJASAMA


ANTAR INSTANSI

KETUA TIM PENILAI FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI,

Menimbang:
MEMUTUSKAN:
Mengingat :

Menetapkan:
KEPUTUSAN TIM PENILAI LAYANAN FASILITASI KERJASAMA ANTAR
INSTANSI TENTANG CALON PENERIMA FASILITASI KERJASAMA ANTAR
INSTANSI

KESATU :

KEDUA :

KETIGA dst :

Di tetapkan di Jakarta Pada tanggal


Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran /
Pengguna Barang

..........................................
NIP....................................

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5131 5131


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN
Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV, Jl. Jend. Sudirman,
Senayan, Jakarta 10270
Telepon 5731063, 5725035, 5725542 Fax 5731063, 5725578, 5725542

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN FASILITASI (SP2F)


FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI

Nomor:……………………………………….
Padahariini tanggal bulan
tahun2017,

Yangbertandatangandibawahini :

1. Nama :

:NIP :

Jabatan :

Alamat : Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Direktorat


Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Komplek KEMENDIKBUD Gedung E Lantai
4, Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekretaris Direktorat
Jenderal Kebudayaan, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan selanjutnya disebut PIHAKPERTAMA.

Petunjuk TeknisFasilitasiKerjasamaantarInstansi5133 5133


2. Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama instansi/komunitas


pengelola kebudayaan YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Pemberian Fasilitasi Kerjasama Antar
Instansi Tahun 2017,dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal1
Dasar Pelaksanaan Pemberian Fasilitasi

1) Permohonan fasilitasi (proposal) yang diajukan oleh instansi /


komunitas pengelola kebudayaan di terima oleh Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan;

2) Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) atas usulan Tim


Verifikasi dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Nomor :
tanggal ___ tentang Penetapan Penerimaan Fasilitasi Kerjasama
Antar Instansi tahun 2017.

Petunjuk TeknisFasilitasiKerjasamaantarInstansi5134 5134


3) Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor : SPDIPA-
023.15.1.189643/2017 tanggal 7 Desember 2016, Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan, Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Pasal 2
Jenis Pekerjaan

PIHAK KEDUA bersedia untuk menerima dan melaksanakan


pekerjaan bantuan berupa Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi.

Pasal 3
Nilai Bantuan

Bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK


KEDUA sebesar Rp. 100.000.000,- atau terbilang Seratus Juta
Rupiah.

Petunjuk TeknisFasilitasiKerjasamaantarInstansi5135 5135


Pasal 4
Penyaluran Dana

Penyaluran dana fasilitasi ini dilakukan sekaligus ke Rekening Bank


atas nama intansi / ketua instansi ARFAN nomor: 5689-01-017172-
53-8 Bank BRI Cabang BENGKULU

Pasal 5
Pelaksanaan Pekerjaan

1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan sesuai dengan


Petunjuk Teknis Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi tahun 2017

2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap


pengelolaan keuangan, administrasi, teknis dan tindak lanjut dari
bantuan tersebut.

3) PIHAK KEDUA dalam penggunaan dana bantuan harus


memperhatikan kewajaran harga untuk mendapatkan Fasilitasi
Kerjasama Antar Instansi dengan kualitas yang baik.

Pasal 6
Biaya Pajak dan Lain-lain

1) PIHAK KEDUA bersedia membayar pajak sesuai dengan aturan


yang berlaku.

2) PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya materai


senilai Rp.6.000,-(enam ribu rupiah) sesuai dengan keperluan.

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5136 5136


Pasal 7
Pemeriksaan dan Pengawasan

1).PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat melakukan monitoring


dan evaluasi baik langsungdan atau tidak langsung atas
penggunaan dana Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi Tahun
2017

2). Pemeriksaan dan pengawasan pekerjaan Fasilitasi Kerjasama


Antar Instansi Tahun 2017 dilakukan oleh PIHAK PERTAMA atau
instansi yang terkait.
Pasal 8
Pelaporan
PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan kepada
PIHAK PERTAMA mengenai pelaksanaan pekerjaan secara
keseluruhan sesuai dengan perjanjian ini paling lambat14 (empat
belas) hari kalender setelah seluruh kegiatan dilaksanakan (100%)

Pasal 9
Sanksi
1) PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi dikarenakan tidak
melaksanakan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam Petunjuk
Teknis Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi Tahun 2017
berdasarkan hasil Evaluasi / pengawasan yang dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA dan atau instansi terkait.

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5137 5137


2) PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana bantuan sebesar
dana yang diterima setelah surat perintah pengembalian dana
bantuan dari PIHAK PERTAMA diterima.

Pasal10
Lain-lain
1) Semua dokumen yang melampiri Surat Perjanjian Pemberian
Keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
bersifat mengikat bagi kedua belah pihak.

2) Surat Perjanjian Pemberian Fasilitasi (SP2F) ini dibuat rangkap3


(tiga), rangkap pertama, dan kedua masing-masing dibubuhi
materai Rp.6.000,-(enam ribu rupiah),lembar lainnya tanpa
materai memiliki kekuatan hukum yang sama.

3) Surat Perjanjian Pemberian Fasilitasi (SP2F) Kerjasama Antar


Instansi

Film di Satuan Pendidikan tahun 2017 ini ditanda tangani kedua


belah pihak padahari dan tanggal tersebut diatas untuk
pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAKPERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Kepala Instansi pemohon


Fasilitasi Kerjasama
Antar Instanssi,

Materai
Rp.6.000,-

............................. ARFAN, S.Pd


NIP.

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5138 5138


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN
Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV, Jl. Jend. Sudirman,
Senayan, Jakarta 10270
Telepon 5731063, 5725035, 5725542 Fax 5731063, 5725578, 5725542

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN FASILITASI (SP2F)


BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor :……………………………

Tanggal : ……….…………………..2017

Pada hari ini……………… tanggal……… bulan………. Tahun dua ribu


enam belas yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :

NIP :

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Fasilitasi


Kerjasama Antar Instasi Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Alamat : Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Komplek


Kemdikbud Gedung E Lantai 4 Jl. Jenderal Sudirman,
Senayan, Jakarta.
Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama Sekretaris Direktorat
Jenderal Kebudayaan, Direktorat Jenderal Kebudayaan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, yang selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

51 PetunjukTeknisFasilitasiKerjasamaAntarInstansi2017

39
2. Nama : ARFAN, S.Pd.

Jabatan : Pembina Yayasan

Instansi : Yayasan Panca Sakti Kedurang

Alamat : Desa Sukaraja Kecamatan Kedurang Ilir,

Kabupaten Bengkulu Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Instansi YAYASAN
PANCA SAKTI KEDURANG diatas, selanjutnya dalam perjanjian ini di
sebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja sama tersebut, maka PIHAK


KEDUA berhak menerima Dana Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi
tahun 2017 dari PIHAK PERTAMA sebesarRp 100.000.000,- (terbilang :
Seratus Juta Rupiah) sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian
Fasilitasi (SP2F) Kerja sama Antar Instansi Tahun 2017 Nomor……….
……..tanggal………………….2017 yang bersumber pada DIPA APBN
Tahun 2017 Nomor : SPDIPA-023.15.1.189643/2017 tanggal 7
Desember.

PIHAK PERTAMA setuju atas jumlah dana tersebut diatas, dan yang
akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank BRI Cabang
Bengkulu Nomor Rekening 5689-01-017172-53-8 dan NPWP
15.692.892.1-311.000

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditanda tangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut
diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

51 PetunjukTeknisFasilitasiKerjasamaAntarInstansi2017

40
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Instansi Pemohon Pejabat Pembuat Komitmen

(materai Rp.6000;-)

(ARFAN, S.Pd.) (...............................)

PetunjukTeknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5141 5141


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN
Beban MAK :.................................
Bukti Kas No :.............................
Tahun Anggaran :.........................

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Setditjen Kebudayaan
Banyaknya Uang : Rp 100.000.000,-
Terbilang : Seratus Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi tahun 2017
Sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Fasilitasi
Kerjasama Antar Instansi tahun 2017
Nomor:.............................Tanggal,....................
.......................2017

Mengetahui / menyetujui Lunas di bayar Yang menerima


Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
(Materai,Rp.6000,)

................................. ........................ .............................


NIP.NIP. NIP.

50 PetunjukTeknisFasilitasiKerjasamaAntarInstansi2017
YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang ilir,
Kabupaten Bengkulu Selatan, Provinsi Bengkulu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENYELENGGARAAN


KepadaYth.
Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan

u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Fasilitasi


Kerjasama Antar Instansi

Direktorat Jenderal Kebudayaan


Kementerian Pendidikandan Kebudayaan

Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai 4, Jl. Jenderal Sudirman,


Senayan Jakarta 10270 –Tlp/Fax (021) 5725542
Denganini kamiberitahukanbahwa:
Nama Instansi :YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat :DESA SUKARAJA, KEC KEDURANG
Nomor Rekening : 5689-01-017172-53-8

Nomor NPWP : 15.692.892.1-311.000

Telah menerima dana Bantuan Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi


sejumlah Rp 100.000.000,-atau terbilang Seratus Juta Rupiah pada
tanggal ......................,foto kopi rekening saldo terlampir.

Demikianlah laporan ini, atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

Ketua atau Kepala Instansi Pemohon

Capttd

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5143 5143


(ARFAN, S.Pd.)

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5144 5144


YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG
Alamat : Desa Sukaraja, Kecamatan Kedurang ilir,
Kabupaten Bengkulu Selatan, Provinsi Bengkulu

KOP SURAT PEMOHON


LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
FASILITASI KERJASAMA ANTAR INSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Instansi : YAYASAN PANCA SAKTI


KEDURANG

2. NamaPimpinanInstansi : ARFAN, S.Pd.

3. Alamat Instansi : DESA SUKARAJA

4. NamaBantuan : Bantuan Pemerintah Fasilitasi


Kerjasama Antar Instansi

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor:.......... dan Surat Perjanjian


Pemberian Fasilitasi Nomor........ Telah menerima bantuan operasional
Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi............ dengan nilainominal sebesar
Rp............

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan


laporan pertanggung jawaban bantaun sebagaiberikut:

1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana

a. Jumlah total dana diterima :Rp..................(............)


b. Jumlah total dana dipergunakan :Rp..................(............)
c. Jumlah total sisa dana :Rp..................(............)

Petunjuk Teknis FasilitasiKerjasamaantarInstansi5145 5145


2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi........... berdasarkan
perjanjian kerjasama diatas.

Berdasarkan hal tersebut diatas,saya dengan ini menyatakan dengan


sebenar-benarnya bahwa:

1. Bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah fasilitasi


Kerjasama Antar Instansi......... sebesar Rp.......(.......) telah kami
simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

2. Telah menyetorkan sisa dana kekas negara sebesar Rp.......(.........)


sebagaimana buktipenerimaan Negara (BPN) terlampir. (apabila
ada pengembalian kekas negara).

3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan


Pemerintah Fasilitasi Kerjasama Antar Instansi................
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggung jawaban Bantuan Pemerintah ini kami


buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

KEDURANG, 30 NOVEMBER 2017

YAYASAN PANCA SAKTI KEDURANG

(MateraiRp.6000)

(ARFAN, S.Pd.)

54 Petu TeknisFas iKerjasamantarInstan 017


54 Petu TeknisFas iKerjasamantarInstan 017

Anda mungkin juga menyukai